Стресс и процесс кислотообразования

Вместе с тем, по ряду причин внедрение этого метода в практику задерживалось, на что еще в 1956 году указывал Роуэлстед. Главные из этих причин – это отсутствие соответствующих зондов, электродов и аппаратов для регистрации внутрижелудочного рН.

На постсоветском пространстве первая попытка определения внутрижелудочного рН была сделана Е.Ю.Линар. О результатах этой попытки было сообщено на научном совещании по проблемам физиологии и патологии пищеварения в 1957 г. В г.Тарту.

рН-метрия желудка.

Ранняя и объективная диагностика заболеваний, в том числе функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, – актуальный и важный этап развития современной гастроэнтерологии. Одним из наиболее широко используемых критериев, и не только в гастроэнтерологии, является показатель кислотообразующей функции желудка. Для определения этого самым точным методом оказалась рН-метрия, которая с каждым годом все больше применяется в учреждениях практического здравоохранения.

рН-метрия желудка – определение концентрации свободных водородных ионов у самой стенки желудка – один из методов функционального исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Такие методы, как известно, не преследуют цель нозологической диагностики, например язвы, полипоза и т.д. и не конкурируют с точными рентгенологическими и эндоскопическими методами.

Результаты рН-метрии желудка в настоящее время изменили представление о кислотно-образующей функции этого органа практически при всех наиболее распространенных заболеваниях органов системы пищеварения и нередко позволяют предположить ту или иную нозологическую форму, однако, это не является задачей метода. Кислотообразующая функция желудка у разных больных, страдающих одним и тем же заболеванием, может значительно отличаться. рН-метрия желудка отражает эту функцию в период исследования и часто дает ценные сведения, объясняющие патогенез и клинические симптомы, а также определяющие патогенетическую терапию.

Использование зонда с двумя рН-датчиками является наиболее полноценным методом исследования кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка.

Показания и противопоказания к рН-метрии желудка

Показания к рН-метрии желудка

Исследование кислотообразования (в том числе рН-метрия желудка) имеет цель изучить уровень, характер и функциональные возможности желез по выделению соляной кислоты. В первую очередь преследуется цель определения нормального кислотообразования. Во-вторых, рН-метрия кислотообразующей и нейтрализующей зон, как наиболее точный метод исследования кислотообразования желудка показана тем пациентам, в патогенезе или лечении заболевания которых состояние кислотообразующей функции желудка имеет существенное значение. Речь идет о заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, злокачественные новообразования, пострезекционные синдромы и др.), печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, а также о других заболеваниях, если имеются подозрения, что их развитие или клиническая симптоматика зависит от нарушений кислотообразования желудка.

Особенно ценные данные можно получить для диагностики подавленного кислотообразования и анацидности желудка. Изучение кислотообразующей функции желудка является основным методом дифференциации ахилии желудка. Это исследование имеет важное значение также для диагностики нарушений кислотообразования при предраковых состояниях (полипозных аденомах, атрофическом гастрите, особенно у лиц молодого возраста) и функциональной диспепсии.

Противопоказания к рН-метрии желудка

Абсолютных противопоказаний к рН-метрии желудка нет.

Относительными противопоказаниями к проведению зондирования этого органа являются: резкая слабость больного, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, значительно повышенное артериальное давление, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, аневризма дуги и грудного отдела аорты, пороки сердца в стадии декомпенсации, тяжелый системный атеросклероз, почечно-печеночная недостаточность, диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулы пищевода, недавнее пищеводное или желудочное кровотечение, острые заболевания желудочно-кишечного тракта, а также заболевания носоглотки с затруднением глотания.

Возможность проведения рН-метрического исследования значительно расширяются, если использовать специальные зонды малого диаметра – рН-микрозонды. Такие исследования пациентами переносятся гораздо легче. В то же время, так как рН-микрозонды обычно вводятся через нос, противопоказаниями к их использованию следует считать заболевания носа (воспалительные процессы, полипы и др.).

рН-метрия желудка и методы отсасывания и титрования желудочного содержимого.

В течение многих лет в клинике пользовались и еще пользуются методами отсасывания и титрования желудочного сока, причем эти методы многократно модифицировались. Всесторонней критике подвергались одномоментное зондирование по Боасу-Эвальду. Было показано, что фракционное зондирование тонким зондом отражает изменения кислотности желудочного содержимого во времени и дает показатели кислотности выше, чем одномоментное зондирование. Но и фракционное зондирование не отражает действительного состояния кислотообразующей функции желудка пациента.

Недостатки пробных стимуляторов побудили исследователей искать методы получения чистого желудочного сока. Были разработаны методы механической стимуляции желудка, внутривенного введения 33% раствора этилового спирта, 10% раствора натрия хлорида, 5% раствора аскорбиновой кислоты, а также применения парентеральных стимуляторов кислотообразующих желез.

Основным методом оценки кислотности отсасываемого желудочного сока является его титрование. В клинической практике широко используется способ титрования с 0,1н раствором NaOH в присутствии двух индикаторов: диметиламидоазобензола и фенолфталеина. В настоящее время выявлены многие недостатки вышеотмеченных методов.

Основными недостатками метода отсасывания и титрования желудочного содержимого являются:

1. исследование общей смеси секрета кислотообразующих и нейтрализующих желез желудка;

2. возможность определения количества свободной соляной кислоты лишь в образцах желудочного содержимого с рН 2,5 и меньше;

3. изменение содержания количества соляной кислоты в процессе аспирации сока, его охлаждения, хранения и т.д.;

4. неточность метода титрования;

5. отсутствие возможности при титровании с помощью индикаторов определения количества соляной кислоты в случаях примеси к желудочному секрету желчи или крови;

6. неточность результатов, возникшая вследствие приготовления и хранения реактивов, изменений индикатора в зависимости от температуры;

7. получение неправильной информации о кислотообразовании желудка, когда кратковременные и небольшие изменения внутрижелудочной среды не улавливаются.

Исследование внутрижелудочного рН лишено неточностей, свойственных анализу отсасываемого желудочного сока. Определение внутрижелудочного рН может быть осуществлено как зондовым, так и радиотелеметрическим способом.

рН-метрия желудка с помощью зонда имеет следующие преимущества:

1. получение информации о внутрижелудочной среде непосредственно в течение исследования, что позволяет индивидуализировать исследование – выбрать стимулятор или блокатор кислотообразующих желез в зависимости от внутрижелудочной среды пациента;

2. возможность изучения кислотообразующей функции желудка в значительно более широком диапазоне по сравнению с методами отсасывания и титрования желудочного сока;

3. независимость результатов от количества содержимого желудка;

4. рН-метрия дает сведения о внутрижелудочной среде как при наличии необходимого для титрования желудочного сока, так и при ускоренной эвакуации его из желудка, когда отсасывание сока представляет трудности;

5. независимость результатов от наличия примесей (желчь, кровь) в желудочном содержимом;

6. быстрота измерений.

Таким образом, представляется следующий путь совершенствования методов исследования кислотообразующей функции желудка: одномоментное зондирование по Боасу-Эвальду, фракционное отсасывание и титрование желудочного сока, способы получения чистого желудочного сока, титрование желудочного сока с феноловым красным или под контролем рН-метра и, наконец, определение внутрижелудочного рН радиотелеметрическим и зондовым методами.

Все эти способы сейчас применяются в клинике, но отсасывание и титрование желудочного сока (одномоментное и разные модификации фракционного зондирования) постепенно заменяются рН-метрией желудка.

рН-метрия желудка все больше употребляется в разных областях медицины: во время оперативных вмешательств [Агейчев В.А. и соавт., 1979; Ульп С.Ю., 1979; Маломан Е.Н., Орган А.Н., 1987], при эндоскопических исследованиях [Медведев В.Е. и соавт., 1983; Балалыкин А.С. и соавт., 1984; Guerre J. et al., 1981]. Для изучения кислотообразования и секреции желудка предложен ряд специфических и комбинированных методов, например, комплексная рН-эзофагогастродуоденография при передвижении рН-зонда [Серебрина Л.А., Мавродий В.М., 1978], математическая обработка рН-грамм [Циммерман Я.С., Вербицкий Ф.Г., 1981], многозональная реоплетизмография желудка [Яковлев Г.М., Удальцов Б.Б., 1983]. Однако основным методом качественного анализа желудочного кислотообразования при повседневных клинических использованиях остается внутрижелудочная рН-метрия.

Однако необходимо отметить, что определение рН лишь одного отдела желудка не обеспечивает полноценного исследования кислотообразования этого органа. Необходимо определение рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка.

Установленные факты о наличии в желудке зон образования и нейтрализации соляной кислоты до последнего времени полностью игнорировались клиницистами. Во многих клиниках и в настоящее время для анализа забирается желудочный сок из антрального отдела, представляющий собой общую смесь кислого и щелочного секрета, в котором часть соляной кислоты необратимо нейтрализована. В целях обеспечения полноценного исследования все современные рН-зонды имеют как минимум два рН-электрода – для исследования внутрижелудочной среды как в зоне кислотообразующих, так и нейтрализующих желез.

Ph-метр (ацидогастрометр) и рН зонды

В настоящее время используются два основных принципа определения рН верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

– непрерывная регистрация рН с применением рН зонда (микрозонда) с двумя и более оливами и регистрирующей аппаратуры (ацидогастрометр, ацидомеханограф, гастрополиграф, ацидополиграф); каждый из датчиков рН присоединен к отдельному усилителю самописцу, непрерывно регистрирующему все изменения рН.

– поочередное подключение рН датчиков зондов всех исследуемых пациентов к одному усилителю (рН-метру).

Второй способ был предложен Е.Ю.Линаром для массового обследования больных. Для исследования применяются рН зонды с двумя оливами и значения рН считываются со шкалы рН-метра.

Ацидогастрометр «АГМ-10-01» (рН-метр) (рис. …..).

Эти аппараты созданы для одновременного исследования 5-10 пациентов. Во время работы имеющийся в таком приборе единственный усилитель поочередно переключают от одного пациента к другому и по показаниям шкалы определяют у каждого из них рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка. Как и в аппаратуре для непрерывной регистрации рН, шкала гальванометра проградуирована в единицах рН при температуре 37

С. Это значит, что при другой температуре жидкости показания рН не будут соответствовать цифрам на шкале.

Перед каждым исследованием необходимо проверить установку «0» гальванометра, при необходимости откорректировать положение стрелки потенциометром (после прогрева прибора) и проверить исправность рН-метра. Полученные результаты записывают на специальном бланке исследования. Для наглядности динамику изменения рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка изображают также графически.