Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

Критерии оценки состояния пострадавшего

Для установления степени тяжести нарушения здоровья пострадавшего (лёгкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая) необходимо оценивать:

– состояние сознания (ясное, оглушение, отсутствие сознания)

– положение (активное, вынужденное, пассивное)

– состояние кожи и видимых слизистых (гиперемия, бледность, гипергидроз, цианоз)

– дыхание (шумное, периодическое, поверхностное, бради – или тахипноэ)

– пульс (ритм, наполненность, частота и др.)

– уровень артериального давления

– температура тела

– состояние одежды (следы рвотных масс, крови, мочи, кала и др.)

– запах, исходящий от пострадавшего (алкоголь, ацетон и др.)

– размер и форму зрачков, их равномерность, реакцию на свет

– реакцию пострадавшего на перемену положения тела, боль

– мышечный тонус

– наличие патологических рефлексов.

ОБМОРОК (syncope)

– это патологическое состояние («мнимая смерть»), характеризующееся кратковременным отсутствием сознания, падением А/Д, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и др.Единой общепринятой классификации обмороков нет.

Этиопатогенез

– Гипоксический – обусловлен недостатком кислорода во внешней среде (высотная болезнь)

– Рефлекторный (неврогенный) – связан с врожденными или приобретенными особенностями ЦНС

– Цереброваскулярный – возникает при спазме сосудов головного мозга вследствие:

– негативных эмоций, запахов конфликтных ситуаций, интенсивной умственной работы (психогенный) и пр.

– раздражения рецепторной зоны в области каротидного синуса (синокаротидный)

– раздражения блуждающего нерва (вазовагальный), например, при натуживании во время дефекации, кашле и пр.

– воздействия на вестибулярный аппарат (вестибулопатия)

IV. Нарушение кровотока в церебральных сосудах проявляется:

– при вертебробазилярной недостаточности, резкое запрокидывание головы (синдром Сикстинской мадонны), нарушение кровотока в позвоночной артерии, при интенсивной физической работе поднятыми вверх руками и пр.

– при нарушении деятельности сердца (кардиогенный) обусловлен «синдромом малого выброса» (аритмический), синдром Мораганьи-Адамса-Стокса

– при резком изменении положения тела (ортостатический), при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии с напряжением мышц, например, по стойке «смирно»

– прием лекарственных средств (гипотензивные, диуретики), часто сочетается с удлинением интервала QT на ЭКГ

V. Нарушение метаболизма мозговой ткани развивается вследствие:

– гипогликемии (гипогликемический)

– снижение адаптации (при неблагоприятных факторах внешней среды, интоксикаций, хронического переутомления, недосыпания, при обильном приеме пищи после голодания, постпрандиальный) и пр.

Клиника

Условно выделяют три основных стадии.

Стадия предвестников (продолжительность от нескольких секунд до 1 мин) Проявляется: вегетативно-сосудистыми расстройствами, ощущением дискомфорта (тошнота), «уплывания» почвы из-под ног, звоном в ушах, нарушением равновесия, побледнением кожных покровов и видимых слизистых; слабым, малым пульсом, изменением ритма и глубины дыхания, гипотензией, снижением мышечного тонуса, изменением мимики (взгляд теряет выражение), гипергидрозом.

Стадия отсутствия сознания (при лёгких формах продолжается несколько секунд, а при тяжёлых формах – несколько минут). Пострадавший внезапно падает, лежит неподвижно, в словесный контакт не вступает, дыхание поверхностное, замедленное, пульс редкий слабого наполнения и напряжения (на периферических сосудах может не пальпироваться), сердечные тоны приглушены, А/Д менее 95/55 мм рт. ст., зрачки расширены, реакция на свет замедленная, рефлекс с роговицы отсутствует. Могут наблюдаться эпизоды непроизвольных движений, напоминающие судороги.

Стадия восстановления сознания – продолжительность несколько секунд. Сознание включается сразу, ретроградная амнезия не характерна.

Диагностика

См. кома

Лечение

Осуществляеся в зависимости от предполагаемого механизма. Необходимо провести следующие обязательные мероприятия (доврачебная помощь):

– устранить воздействие повреждающего фактора

– уложить пострадавшего горизонтально на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами (положение Тренделенбурга) или «сидя с низко опущенной между коленями головой»

– осуществить ингаляции нашатырного спирта

– обеспечить приток свежего воздуха

– произвести рефлекторное воздействие: холодной водой обрызгать лицо и грудь, можно энергично растереть виски, ноги и руки; сильно потереть ладонями уши или сильно сдавить пальцами рук несколько раз мочки ушей

– воздействовать на точки реанимации (носогубная т.р. – находится на середине расстояния между верхней губой и основанием носа по срединной линии тела, т.р. основания ногтевого ложа мизинца точно по центру ногтевого валика); можно провести массаж затылочных бугров (расположены на 4—5 см от первого шейного позвонка), похлопать по щекам

– внутримышечно кордиамин 2 мл или кофеин 20%-1-2 мл

– внутривенно гидрокортизон 250 мг или норадреналин 0.2% – 1 мл