Анатомические поезда

Рис. 4.1. Поверхностная Фронтальная Линия

Постуральная функция

Основная постуральная функция ПФЛ заключается в том, чтобы уравновешивать Поверхностную Заднюю Линию (ПЗЛ). Она поддерживает сверху те части скелета, которые располагаются спереди от линии центра тяжести, а именно: лобковую кость, грудную клетку и лицо. Также миофасция ПФЛ обеспечивает постуральное выпрямление колена. Кроме того, мышцы ПФЛ защищают внутренние органы брюшной полости и мягкие чувствительные участки, расположенные на передней поверхности тела человека (рис. 4.3).

ПФЛ начинается с тыльной стороны пальцев стоп. Согласно принципу действия фасции, который гласит, что «все связано со всем», технически ПФЛ соединяется с ПЗЛ через надкостницу вокруг кончиков фаланг пальцев стопы, но эта связь не оказывает никакого специфического влияния на тело. С функциональной точки зрения, эти две линии Анатомических поездов противостоят друг другу: ПЗЛ отвечает за сгибание пальцев ног, а ПФЛ – за их разгибание, и аналогичным образом происходит во всем остальном теле. Рассматривая функцию этих мышц в поддержании осанки, можно сказать, что тыльные сгибатели удерживают комплекс большеберцовой и малоберцовой костей от слишком большого движения назад в подошвенное сгибание, а подошвенные сгибатели предотвращают их чрезмерный наклон вперед в тыльное сгибание.

Постуральный баланс в сагиттальной плоскости (передне-задний баланс) в основном поддерживается за счет взаимодействия между этими Линиями (рис. 4.4). Однако, чтобы данное уравнение было полным (и более сложным), в него следует включить Глубинную Фронтальную Линию, ту ее часть, которая проходит в области туловища и шеи (см. рис. 3.36 и Гл. 9).

Если рассматривать эти линии как части фасциальных пластов, а не как мышечные цепи, то в большинстве случаев ПФЛ имеет тенденцию смещаться каудально вниз, а ПЗЛ в ответ на это смещается вверх (рис. 4.5).

Двигательная функция

Общая двигательная функция ПФЛ заключается в сгибании туловища и тазобедренных суставов, разгибании коленей и тыльном сгибании стопы (рис. 4.6) или в контроле движений, обратных этим движениям. На уровне шеи ПФЛ выполняет сложный набор движений, о котором мы поговорим ниже. Из-за необходимости создавать резкое и мощное сгибание в различных суставах мышцы ПФЛ содержат большое количество быстро сокращающихся мышечных волокон. Взаимодействие между ПЗЛ, ориентированной на выносливость, и мгновенно реагирующей ПФЛ можно наблюдать в необходимости растяжения первой Линии и быстрого сокращения второй (рис. 4.7).

 Общие рекомендации по мануальной терапии

На самом деле, как и в случае с ПЗЛ, существует две ПФЛ: одна справа и одна слева от средней линии. Осмотр клиента спереди поможет оценить разницу между правой и левой сторонами этой Линии. Однако на начальном этапе лечения в большинстве случаев хорошо будет поработать над устранением любого общего укорочения ПФЛ. Осмотр клиента сбоку показывает, насколько сбалансированы ПФЛ и ПЗЛ, и дает хорошее представление о том, где необходимо раскрыть и удлинить Линию в целом (см. рис. 1.2).

ПФЛ вместе с ПЗЛ обеспечивают движение в сагиттальной плоскости. Когда в работе ПФЛ возникают «сбои», она создает движение вперед (сгибание) или ограничивает движение назад (разгибание). Проблемы возникают, когда миофасция ПФЛ начинает тянуть скелет вниз к нижней стабильной «станции» вместо того, чтобы тянуть вверх к верхней стабильной «станции». Например, когда мышцы живота начинают подтягивать ребра вниз к лобковой кости, вместо того чтобы тянуть лобковую кость вверх к ребрам.

Типичные паттерны постуральных компенсаций, связанные с ПФЛ: ограничение подошвенного сгибания голеностопного сустава, переразгибание коленей, передний наклон таза, смещение таза вперед, ограничение дыхания в передние ребра и смещение головы вперед.

ТАБЛИЦА 4.1.

Рис. 4.1. Поверхностная Фронтальная Линия: миофасциальные «пути» и костные «станции» (рис. 4.2)

Рис. 4.2. «Пути» и «станции» Поверхностной Фронтальной Линии. Затемненные области показывают, на что распространяется ее влияние

Рис. 4.3. Положение стоя на двух ногах, присущее человеку, привело к тому, что все наиболее чувствительные и уязвимые части тела обращены к миру и расположены вдоль ПФЛ. Сравните положение тела человека с положением тела четвероногих, у которых все слабые места защищены (см. рис. 4.31)

Поверхностная Фронтальная Линия в деталях

Пять сухожилий, берущих начало на тыльной стороне пальцев стопы, образуют начало ПФЛ. Двигаясь вверх по стопе, ПФЛ захватывает два дополнительных сухожилия (рис. 4.8). С латеральной стороны это третья малоберцовая мышца (если она есть), исходящая от основания пятой плюсневой кости. С медиальной стороны это сухожилие передней большеберцовой мышцы, начинающееся от первой плюсневой кости на медиальной стороне стопы. ПФЛ включает как короткие мышцы-разгибатели на тыльной стороне стопы, так и длинные сухожилия голени.

Голень

Фасциальный пласт ПФЛ идет вверх к переднему отделу голени и проходит под удерживателем разгибателей пальцев стопы. Удерживатель, по сути, является уплотнением поверхностного фасциального пласта глубокой фасции голени, которая окружает голень. Это уплотнение необходимо для удержания сухожилий близко к кости (иначе ваша кожа между стопой и серединой голени будет выскакивать каждый раз при сокращении мышц – рис. 4.9). Сухожилия образуют угол (в данном случае это разрешено правилами, так как сохраняется фасциальная и механическая целостность структур). Они заключены в увлажненные ткани, которые облегчают их скольжение под «ремешком» удерживателя.

Рис. 4.4. Между ПЗЛ и ПФЛ происходит реципрокное взаимодействие, подобное такелажу парусной лодки. ПЗЛ предназначена для того, чтобы создавать натяжение по задней стороне тела вниз, а ПФЛ – чтобы создавать натяжение по передней стороне тела вверх (согласно Mollier

)

Однако это не просто «ремешок», а сложное сплетение фасции голени, сухожилий и слоев удерживателя. Эти ткани снабжены большим количеством проприоцептивных сенсоров. Поэтому работа с данной зоной будет эффективна для создания функциональных изменений посредством мануальной или двигательной терапии.

Выше удерживателя ПФЛ проходит по передней части голени вверх. С латеральной стороны в ПФЛ входят мышцы переднего отдела голени – передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы и большого пальца стопы. Они пролегают в ложбинке спереди от межкостной мембраны. Что касается медиальной стороны, мы обнаружили, что для наилучшего эффекта следует также включить в ПФЛ часть фасции голени, которая покрывает большеберцовую кость и ее надкостницу (сравните рис. 4.10 с рис. 2.1С).

 Передний отдел голени

Передняя большеберцовая мышца является самой сильной мышцей переднего отдела голени. Она отвечает за тыльное сгибание и контролирует подошвенное сгибание. Здесь мы встречаемся с двумя наиболее частыми проблемными паттернами, возникающими в этом отделе.

Несколько сухожилий, расположенных в этом отделе, проходят под придерживающим их «ремешком» удерживателя и могут «застревать» (их свободное движение может быть ограничено). Есть предположение, что смазывающие поверхности синовиальных влагалищ сухожилий склеиваются с глубокой фасцией голени выше и ниже слоев удерживателя. Чаще всего это происходит из-за того, что человек не использует весь доступный диапазон движения, в результате чего ткани находятся в постоянном натяжении. Вне зависимости от причины возникновения, решение этой проблемы довольно простое и понятное. А результат вызывает приятное удивление у клиента: уже после нескольких проходов появляется легкость в движении.

Попросите клиента лечь на спину так, чтобы пятки слегка свисали с края стола. Попросите его выполнить тыльное и подошвенное сгибание, а сами следите за тем, чтобы голеностопный сустав двигался ровно. Стопа двигается по направлению к колену, а не вверх и внутрь или вверх и наружу. Можно добиться большей дифференциации мышц, если попросить клиента одновременно с движением голеностопного сустава выполнять сгибание и разгибание пальцев стопы.

Рис. 4.5. Очень распространенный паттерн – ПФЛ стянута вниз по передней стороне тела, а ПЗЛ поднята вверх по задней стороне тела (обозначено вертикальными линиями). Это создает перекос между фасциальными пластами в передней и задней частях тела, который обозначен горизонтальными линиями. Работа с таким смещением фасциальных пластов является относительно новой концепцией в тренировках и в работе с телом, которая отличается от привычной концепции сильных и слабых мышц или идеи об укороченной и удлиненной миофасции. Все перечисленные проблемы также будут сопровождать данный паттерн, но если ничего не предпринять для выравнивания самого «игрового поля», то есть не работать со смещением пластов, мышечный дисбаланс будет возникать снова и снова

Рис. 4.6. Сокращаясь, ПФЛ разгибает пальцы стопы, создает тыльное сгибание голеностопного сустава, разгибает колени и сгибает тазобедренные суставы и туловище – то есть «складывает» тело в обычный наклон вперед. Исключением является разгибание верхнего отдела шеи, как это показано на данном рисунке

Рис. 4.7. В этих двух положениях тела можно наблюдать реципрокное взаимодействие между ПЗЛ и ПФЛ. На рисунке (А) ПЗЛ сокращена, а ПФЛ растянута; на рисунке (В) – наоборот

Рис. 4.8. Начальный «путь» ПФЛ состоит из семи сухожилий, проходящих под более поверхностно лежащими удерживателями. В переднем отделе голени все сухожилия соединяются

Одну руку расположите широкой поверхностью открытого мягкого кулака на тыльной стороне стопы клиента, дистальнее удерживателя, а другой рукой направляйте движение его стопы в тыльное и подошвенное сгибание. Пока клиент медленно выполняет эти движения, медленно перемещайтесь вверх по передней части стопы и голеностопа, осторожно раскрывая удерживатель. Продолжайте прорабатывать поверхностные ткани голени, лежащие выше удерживателя. Если удерживатели слишком зажаты или сухожилия «застряли», вы почувствуете «замедление» в продвижении вверх по передней части голени. Используя движение клиента, повторите проход (возможно, увеличив силу надавливания). Выполняйте манипуляции до тех пор, пока не пропадет чувство ограничения – как у вас под рукой, так и в ощущениях клиента при движении.

То, где именно над удерживателями вы остановитесь, будет зависеть от клиента. При работе с некоторыми из них ваше «скольжение» закончится чуть выше лодыжки; с другими будет ощущение, будто вы «катаетесь на коньках» по передней поверхности голени. Если это так, остановитесь на этом этапе. Некоторые клиенты чувствуют освобождение тканей вплоть до колена. Вы можете продвигаться вверх до тех пор, пока чувствуете, что это эффективно.

Прорабатывая ткани выше щиколотки, обратите внимание на то, какая сторона голени более зажата – медиальная или латеральная. Поскольку вы начали с сухожилий, логично продвигаться далее вверх к мышцам переднего отдела ноги, по латеральной стороне передней части голени. ПФЛ также включает в себя фасцию голени и поверхностные фасциальные слои, которые проходят над большеберцовой костью с медиальной стороны передней поверхности голени (см. рис. 2.1С, 4.10 и 4.11).

Рис. 4.9. Удерживатели – это уплотнения в глубокой фасции голени. Они удерживают сухожилия ПФЛ и направляют усилие, проходящее от мышц передней части голени к пальцам стопы. Эта область насыщена проприоцепторами

Мы подошли ко второму типичному проблемному паттерну в этой области. Давайте сначала опишем его, а затем перейдем к рассмотрению техники работы с ним. При любом наклоне ног вперед, когда колено расположено спереди от голеностопа, происходит напряжение мышц задней поверхности голени (эксцентрическая работа мышц и застрявшая в удлинении фасция). При этом мышцы передней части голени и связанные с ними фасции опускаются вниз (концентрическая работа мышц, фиксирует фасцию в укороченном состоянии). Одно из лучших средств для решения этой проблемы – работать над смещением тканей передней поверхности голени вверх (одновременно расслабляя соответствующие ткани ПЗЛ).

Итак, выше голеностопного сустава, над удерживателем, вы можете работать и с мышцами, и с поверхностью большеберцовой кости. Поскольку они расположены под углом друг к другу, проработать их можно последовательно или одновременно, используя сразу две руки. Техника с использованием двух рук заключается в следующем: разместите открытые кулаки обеих рук проксимальными фалангами на рабочей поверхности, при этом одна рука располагается на мягких тканях переднего отдела голени, а другая – чуть выше, на передней поверхности большеберцовой кости. В этом положении костяшки пальцев вашей правой и левой руки лежат рядом или напротив друг друга. Погрузитесь в ткань достаточно глубоко, чтобы обеспечить воздействие на нее, и двигайтесь параллельно кости, но не совершайте «копательные» движения, которые могут вызвать боль в надкостнице большеберцовой кости.

Скользите руками вверх по голени вместе с движением клиента. Делайте паузу, когда стопа клиента вытягивается в подошвенном сгибании, и сдвигайте ткани в направлении головы во время тыльного сгибания. Продолжайте выполнять технику до тех пор, пока она дает эффект или пока вы не дойдете до верхней части мышцы (в зависимости от того, какое из этих событий произойдет раньше).

Не забудьте попросить клиента выполнить тыльное и подошвенное сгибание после процедуры. Чаще всего вы будете вознаграждены возгласом радости по поводу большей свободы движения.

Рис. 4.10. ПФЛ включает в себя передний отдел голени, а также ткани передней части большеберцовой кости. На рисунке (В) мы видим, как мало тканей ноги остается, если удалить все структуры ПФЛ. Мы можем увидеть межкостную мембрану под тем местом, где был передний отдел голени; бедренная кость также будет почти полностью обнажена, если убрать четырехглавую мышцу бедра. На рис. 2.1С представлена диссекция обеих частей фасции голени – передний отдел и поверхностная фасция, покрывающая большеберцовую кость. Отверстия в фасции, вероятнее всего, образовались вследствие полученной человеком травмы голени (например, при игре в футбол или падении со ступенек), в результате чего фасция голени прилипла к пролегающей под ней надкостнице

Бедро

Несмотря на то что сами мышцы переднего отдела голени прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой костям и межкостной мембране, следующая «станция» ПФЛ – бугристость большеберцовой кости – находится на вершине как медиальной, так и латеральной стороны этого «пути» (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Часть переднего отдела голени ведет нас вверх мимо бугристости большеберцовой кости к сухожилию надколенника и далее к четырехглавой мышце бедра. Сухожилие надколенника сформировано из тканей удерживателя и похоже на «уздечку» вокруг колена

Продолжить движение вверх по прямой не составляет никакого труда: отсюда, с сухожилия надколенника, поднимается вверх четырехглавая мышца бедра. Частью ПФЛ является надколенник – большая сесамовидная кость, которая удерживает ткани ПФЛ на некотором расстоянии от точки опоры коленного сустава, чем увеличивает рычаг четырехглавой мышцы бедра для разгибания колена. Надколенник располагается в углублении бедренной кости, что позволяет четырехглавой мышце двигаться непосредственно перед шарниром коленного сустава, даже несмотря на то, что она создает натяжение в нескольких направлениях.

Три широкие мышцы в составе четырехглавой мышцы бедра прикрепляются к разным частям тела бедренной кости, а четвертая головка – прямая мышца бедра – уверенно продолжает свой «путь» вверх и приводит ПФЛ к тазу (рис. 4.12). Хотя прямая мышца бедра – самая поверхностная из мышц, расположенных на передней поверхности бедра, ее проксимальное прикрепление находится достаточно глубоко. Верхний конец этой мышцы ныряет под напрягатель широкой фасции бедра и под портняжную мышцу и прикрепляется к передней нижней подвздошной ости (ПНПО), немного ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Есть небольшая, но важная головка прямой мышцы бедра, которая огибает верхнюю часть тазобедренного сустава. Пальпация и опыт диссекции показывают, что у некоторых людей есть дополнительное фасциальное прикрепление этой мышцы к ПВПО.

Рис. 4.12. Можно сказать, что функционально ПФЛ включает в себя все головки четырехглавой мышцы бедра. Но при более строгом рассмотрении мы будем говорить лишь о части этой группы, прямой мышце бедра, проходящей вверх к передней нижней подвздошной ости

Четырехглавая мышца бедра

Строго говоря, ПФЛ включает в себя только прямую мышцу бедра, а не всю четырехглавую мышцу бедра. Для свободного функционирования этой Линии необходимо, чтобы прямая мышца бедра, являющаяся двусуставной мышцей, могла свободно выполнять свою работу как в области бедра, так и в области колена. Повторяющиеся движения, особенно при занятиях спортом, могут привести к склеиванию прямой мышцы бедра с нижележащими широкими мышцами. Это может ограничить скольжение прямой мышцы бедра относительно широких мышц и создать ограничения в области наднаколенниковой сумки.

Описываемая ниже техника требует тщательной организации движения клиента. Наша цель – чтобы клиент использовал движение голеностопного сустава для сгибания колена и бедра. Клиент лежит на спине так, чтобы пятки лежали на столе. Положите палец или руку на подошвенную часть пятки клиента, чтобы препятствовать ее движению вниз. Попросите клиента выполнить тыльное сгибание стопы; пятка будет надавливать на вашу руку, и бедренная кость клиента будет вдавливаться в тазобедренный сустав. В следующий раз клиент снова сгибает стопу на себя, добавляя минимальное поднятие/сгибание колена. На этот раз ваша рука действует, как якорь (вы можете сказать клиенту: «Представьте, что задняя часть пятки приклеена к столу»). При движении, голеностоп толкает колено вверх, и от этого колено и бедро клиента уходят вверх.