Вирусные болезни человека

3) менингоэнцефалитическую;

4) менингоэнцефалополиомиелитическую (полиомиелитическую);

5) полирадикулоневритическую.

При 2 – 4-м вариантах болезни могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.

Самые легкие варианты болезни – лихорадочная и менингеальная формы – встречаются в основном при западных вариантах клещевого энцефалита, паралитические преобладают при восточном варианте болезни.

По тяжести течения заболевание подразделяют на легкую (выздоровление в течение 3 – 5 нед.), среднетяжелую (выздоровление в течение 1

– 2 мес.) и тяжелую (затяжное и неполное выздоровление, стойкие резидуальные явления) формы. Возможно молниеносное течение, заканчивающееся летально в первые сутки заболевания, еще до развития характерной клинической картины. Иногда заболевание приобретает хроническое и рецидивирующее течение.

Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией, приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотензией. На ЭКГ выявляются нарушения проводимости, признаки дистрофии миокарда. В тяжелых случаях возможно развитие миокардиодистрофии, приводящей к острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Дыхание у больного учащено, на фоне нарушения кровообращения возможно развитие пневмонии, утяжеляющей состояние больного.

Язык у больного обложен, часто бывают вздутие живота и задержка стула. В остром периоде имеются изменения периферической крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза до (10…20) ?10

/л и увеличения СОЭ.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита встречается примерно у

/

больных и протекает благоприятно, без видимых поражений нервной системы. Начало обычно без продромального периода, температура тела быстро достигает 38…39 °C. Лихорадка держится от нескольких часов до нескольких суток. Иногда могут наблюдаться явления менингизма, в СМЖ изменения отсутствуют.

Менингеальная форма также протекает доброкачественно с развитием общетоксического синдрома и признаков серозного менингита. Клинически она мало отличается от лихорадочной формы, но при ней значительнее признаки общей интоксикации, выражен менингеальный синдром, СМЖ прозрачная, иногда слегка опалесцирующая, повышено ее давление, выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100…600) ?10

/л, в первые дни болезни за счет нейтрофилов, которые часто полностью исчезают к концу 1-й недели болезни. Содержание белка – чаще в пределах нормы или не превышает 1 – 2 г/л. Изменения в СМЖ длятся от 2 – 3 нед. до нескольких месяцев и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой.

У некоторых больных могут наблюдаться преходящие энцефалитические симптомы.

Исход всегда благоприятный.

Менингоэнцефалитическая форма болезни встречается в 15 % случаев (на Дальнем Востоке – до 40 %), характеризуется более тяжелым течением. Больной нередко возбужден, бредит, не ориентируется в месте и во времени. Возможны эпилептические припадки. Поражение носит диффузный или очаговый характер. При диффузном менингоэнцефалите на первый план выступают общемозговые нарушения: расстройство сознания, эпилептические припадки. Выявляются также рассеянные очаговые поражения головного мозга в виде псевдобульбарных расстройств, нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, тремор рук, угнетение глубоких рефлексов, снижение мышечного тонуса. В случае благоприятного исхода сознание проясняется через 1

/

– 2 нед.

При очаговом менингоэнцефалите клиническую картину определяет зона поражения вещества головного мозга. В случае поражения белого вещества одного из полушарий головного мозга развиваются спастические парезы правых или левых конечностей и парезы лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. При локализации процесса в левом полушарии возникает также расстройство речи. Если же поражается белое вещество в стволовом отделе мозга, то развивается так называемый альтернирующий синдром – парез черепных нервов на стороне очага воспаления и парез конечностей на противоположной стороне тела. Среди черепных нервов поражаются III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI и XII пары. Для клещевого энцефалита особенно характерно вовлечение в патологический процесс ядер IX, X, XII пар черепных нервов, что приводит к парезу мягкого нёба, гнусавости, смазанности речи, афонии, нарушению глотания, повышению саливации с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардии, диспноэ.

У больных может развиться кожевниковская эпилепсия, возможны приступы джексоновской эпилепсии.

После стихания острых явлений двигательные нарушения восстанавливаются в течение 2 – 3 мес.

Менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая) форма наблюдается примерно у

/

больных. Для нее характерны общетоксический и менингеальный синдромы, очаговый или диффузный энцефалит, на фоне которых появляются вялые парезы мышц шеи, туловища, конечностей, симметрично поражающие мускулатуру шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, иногда межреберную мускулатуру и диафрагму. Возможно развитие чисто полиомиелитического варианта, при котором развиваются вялые парезы шейно-плечевой или шейно-грудной локализации. Весьма характерен для таких больных симптом «свисающей на грудь головы» (голова не удерживается в вертикальном положении, пассивно свисает), описанный А. Г. Пановым. Полиомиелитические проявления могут сочетаться с пирамидными, в этих случаях появляются вялые парезы рук и спастические – ног.

Двигательные нарушения у больных нарастают в течение 7 – 12 дней, к концу 2 – 3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.

Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита встречается сравнительно редко (2 – 4 % случаев). У больных наряду с общетоксическими и менингеальными симптомами появляются признаки поражения корешков и периферических нервов, что проявляется парестезией в виде «ползания мурашек», покалывания в коже различных участков, боли по ходу нервных стволов; отмечаются положительные симптомы «натяжения» (симптомы Ласега и Вассермана), расстройства чувствительности в дистальных сегментах конечностей по полиневральному типу (по типу «перчаток» и «носков»). Вялые параличи обычно начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Процесс может начинаться с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы.

Прогредиентная форма. На территории СНГ прогредиентные формы клещевого энцефалита возникают в различных природных очагах с частотой от 1 до 8 %. В этих случаях вирус клещевого энцефалита сохраняется в ЦНС в активной форме, инфекционный процесс не завершается, он переходит в фазу хронической (прогредиентной) инфекции, которая может протекать в латентной форме и проявляться через несколько месяцев и лет под действием провоцирующих факторов. Этому способствуют физические и психические травмы, курортное и физиотерапевтическое лечение, аборт и др. Ранним признаком болезни является головная боль, нарастающая по интенсивности по мере прогрессирования болезни. Длительность прогредиентного течения составляет от 1 года до 20 лет и более. В 17 % случаев прогредиентные формы заканчиваются летальным исходом в сроки от 9 до 20 лет (Уманский К. Г., 1977).

Вариантом прогредиентного течения клещевого энцефалита является кожевниковская эпилепсия, которую в 1895 г., т. е. за 40 лет до первых работ по клещевому энцефалиту, описал русский ученый и клиницист А. Я. Кожевников (1836 – 1902), внесший весомый вклад в учение о боковом амиотрофическом склерозе.

М. П. Чумакову и соавт. (1944) принадлежит приоритет идеи возможности длительной персистенции вируса клещевого энцефалита в ЦНС у больных с синдромом кожевниковской эпилепсии. Позднее в экспериментах на лабораторных животных были подтверждены данные о длительной персистенции вируса клещевого энцефалита в тканях ЦНС теплокровных животных. Специфичность характерных патоморфологических поражений ткани головного мозга была подтверждена методом флюоресцирующих антител и выделением вируса из очагов поражения [Фролова Т. В. [и др.], 1987]. В. М. Жданов (1975) полагал, что бессимптомная персистенция вируса, при которой не происходит вирусологически доказанной репродукции возбудителя, может быть связана или с интеграцией вирусной РНК с геномом клетки, или с существованием вируса в дефектной форме.

Б. А. Ерман и соавт. (1996) выявили, что в лимфоцитах, инфицированных вирусом клещевого энцефалита, наблюдаются деструктивные изменения, не связанные с репродукцией вируса, а исходящие от инфицированных ретикулярных и макрофагальных клеток.

Исследованиями А. В. Дубова и соавт. (1965 – 1980) была выявлена неоднородность популяции циркулирующих в природных очагах вирусов клещевого энцефалита. Изоляты в природных очагах обладали различной нейротропной, висцеротропной, антигенной и иммуногенной активностью. В природных условиях в связи с меняющимися компонентами биологической среды происходит отбор субпопуляций вируса, адаптированных к различным тканевым структурам многочисленных прокормителей – иксодовых клещей. Поэтому формируются популяции вирусов с различными генетическими свойствами. Так, из природного очага выделен штамм «Исетск-26 СобФЭК50», который утратил висцеротропную и антигенную активность. При дальнейшей селекции штамма «Исетск-26 СобФЭК50» получен вариант вируса «Исетск-26 СобФЭК71», который снизил логарифм иммуногенной активности до 1,3, а в сыворотках крови иммунизированных животных антиген-агглютинирующие антитела к вирусу клещевого энцефалита не определялись.

Выделенный в природных очагах высоковирулентный штамм «Абсеттаров» вируса клещевого энцефалита обладает высокой нейротропной и висцеротропной активностью. У естественно ослабленного штамма «Еланцев» (клон 15 – 20/3) вируса клещевого энцефалита в зависимости от методов селекции и адаптации к различным тканям организма выделены популяции, обладающие различными биологическими свойствами.

Е. К. Пресман и соавт. (1997) установили, что вирулентные и персистирующие штаммы вирусов клещевого энцефалита обладают различной антигенной структурой. Так, используя электрофорез и детекцию выделенных антигенов в реакции ИФА с помощью моноклональных антител, авторы установили, что персистирующие вирусы имеют широкий спектр вариабельности молекулярной массы структурных и неструктурных вирусных белков.

В природном очаге клещевого энцефалита выделен персистирующий штамм (штамм «Заусаев») вируса с измененной антигенной структурой. Молекулярная масса гликопротеида Е этого вируса приближается к молекулярной массе прионов, а прионы, как известно, способны к копированию белковой конформации. Таким образом, можно полагать, что на формирование прогредиентных форм клещевого энцефалита влияют несколько факторов и прежде всего:

– особенности репродукции вируса;

– формирование дефектных вирусных частиц;

– интеграция генома вируса с геномом клетки (при наличии в клетке ОТ) с последующей репродукцией вирусного белка;

– матричные процессы в клетке по копированию конформации вирусного белка;

– снижение висцеротропной и иммуногенной активности вирусов.

Для прогредиентной формы клещевого энцефалита характерно поражение астроцитарной глии. Происходит спонгиозная дегенерация, глиосклероз. Клиническая картина характеризуется постепенным (прогредиентным) нарастанием симптомов, что в конце концов приводит к смерти. Эта форма развивается после перенесенного острого клещевого энцефалита или при инфицировании малыми дозами в эндемических очагах. Активация вируса происходит под влиянием иммунодепрессантов.

Кожевниковская эпилепсия проявляется постоянными моноклональными гиперкинезами, захватывающими преимущественно мышцы лица, шеи, плечевого пояса. При эмоциональном напряжении возможно приступообразное усиление и генерализация миоклональных судорог или переход их в большой тонико-клонический приступ (Бадалян Л. О., 1975).

В последние годы расширяются представления как об этиологии, так и о клинической картине кожевниковской эпилепсии. Так, J. Bancaud и соавт. (1992) выделяют два типа синдрома Кожевникова.

Тип I – собственно кожевниковская эпилепсия. Как правило, удается установить этиологию, дебютирует заболевание чаще в возрасте около 20 лет. В клинической картине отсутствуют выраженные очаговые неврологические симптомы и нарушения интеллекта, отсутствуют также очаговые атрофические изменения при нейрорадиологическом исследовании. Характеризуется заболевание стабильным течением.

Тип II – энцефалит Расмуссена, проявляющийся выраженными неврологическими симптомами, очаговой атрофией коры головного мозга. Характеризуется прогрессирующим течением. Хронический прогрессирующий очаговый энцефалит, или энцефалит Расмуссена, представляет собой хроническое заболевание головного мозга, вероятно вирусной этиологии, проявляющееся парциальными моторными миоклоническими приступами в сочетании с гемипарезом. Заболевание впервые было описано T. Rasmussen и J. Obszewski в 1958 г., но лишь в последние годы выделено как самостоятельный синдром. T. Rasmussen и F. Andermann (1991) установили, что этот тип энцефалита в 86 % случаев дебютирует в возрасте до 10 лет, в 70 % случаев начинается с парциальных моторных приступов судорог. У каждого пятого больного заболевание начинается с эпилептического статуса (Bancaud J. [еt al.], 1992).

Диагностика энцефалита Расмуссена на начальном этапе довольно сложна. Такие характерные для него симптомы, как гемипарез, миоклонические подергивания, присоединяются лишь спустя 1

/

– 2