Механизм

Входит Наталья Ивановна Пчелинцева. Кивает Когану в знак приветствия, он ей тоже.

Пчелинцева. Иван Иванович, я слышала, Вы о той позорной листовке упомянули?

Макавеев. Верно, Наталья Ивановна.

Пчелинцева. Подайте, пожалуйста, материалы по этой ситуации.

Данилецкий подаёт ей бумаги. Пчелинцева рвёт их.

Немая сцена. У Когана глаза вот-вот полезут на лоб от удивления.

(Когану.) Не переживай, Сергей Юрьевич, всё в порядке теперь будет!

Коган (медленно). Спасибо, Наталья Ивановна…

Затемнение.

Явление XII

Коган, Макавеев, Данилецкий, Пчелинцева, Орлов, члены экзаменационной комиссии

Одна из аудиторий Академии. За одним большим столом находится экзаменационная комиссия, в их числе Пчелинцева, Орлов, Данилецкий, в центре восседает Макавеев. Коган располагается за отдельной партой, доготавливает билет. Внешне он абсолютно спокоен.

Коган (закончив готовить билет, комиссии). Я готов, господа.

Макавеев. Итак, тема Вашего билета?

Коган. Chirurgicam sepsis.[48 - Хирургический сепсис (лат.)]

Макавеев. Пожалуйста.

Коган. Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы, что приводит к генерализации инфекции. По характеру входных ворот хирургический сепсис можно классифицировать на раневой, ожоговый, ангиогенный, абдоминальный, перитонеальный, панкреатогенный, холангиогенный и интестиногенный. Традиционно клиническими проявлениями сепсиса считаются такие признаки, как: наличие первичного гнойного очага, наличие симптомов выраженной интоксикации, таких как тахикардия, гипотензия, нарушения общего состояния, признаки обезвоживания организма; положительные повторные посевы крови (не менее 3 раз); наличие так называемой септической лихорадки; появление вторичных инфекционных очагов, а также выраженные воспалительные изменения в гемограмме. Не столь частым симптомом сепсиса является формирование дыхательной недостаточности, токсического реактивного воспаления органов, периферических отеков. Нередко развивается миокардит. Часты нарушения в системе гемостаза, что проявляется тромбоцитопенией и повышенной кровоточивостью.

Для своевременной и правильной диагностики сепсиса необходимо иметь твердое представление о признаках так называемой септической раны. Для нее характерны: вялые бледные грануляции, которые кровоточат при прикосновении; наличие фибриновых пленок; скудное, серозно-геморрагическое или буро-коричневое с неприятным гнилостным запахом отделяемое из раны; прекращение динамики процесса (рана не эпителизирует, перестает очищаться). Для диагностики сепсиса посевы крови должны быть многократными, несмотря на отрицательные результаты, причем кровь необходимо брать в различное время суток. Для того чтобы поставить диагноз септикопиемии, необходимо обязательно установить факт наличия у больной бактериемии. Согласно современным рекомендациям обязательными диагностическими критериями являются: наличие очага инфекции; предшествующее хирургическое вмешательство; наличие не менее трех из четырех признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Макавеев. У Вас всё?

Коган. Так точно.

Макавеев. Сергей Юрьевич, расскажите нам пожалуйста о фазах течения раневого процесса.

Коган. Ну что же, извольте. Рана – механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. Течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы: фаза воспаления, фаза регенерации и фаза организации рубца и эпителизации. Фаза воспаления делится на два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны. В первой фазе раневого процесса наблюдаются изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией, миграция лейкоцитов и других клеточных элементов, набухание коллагена и синтез основного вещества, ацидоз за счет кислородного голодания. В первой фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей.  Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка. Фаза регенерации – это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами. Третья фаза – фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют: Первичное заживление ран (первичным натяжением) при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны – первичным натяжением. Вторичное заживление (вторичным натяжением) – при нагноении ран или большом диастазе краев раны.  При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель. Заживление раны под струпом.  так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Во время его ответа Макавеев морщится, как от зубной боли, дёргается и т.п.

Макавеев. Хорошо. Теперь потрудитесь решить следующие ситуационные задачи: Больной 30 лет поступил в приемный покой больницы с жалобами на сильные боли в правом предплечье. Из анамнеза: четыре дня назад на производстве он поранил правую кисть металлическим предметом. За помощью в лечебное учреждение не обращался. Через двое суток рука отекла, появились нарастающие боли в области правой кисти и предплечья, температура тела повысилась до 38°С. На третьи сутки отек и гиперемия распространились до локтевого сустава, движения правой рукой стали вызывать значительную болезненность, температура тела повысилась до 40°С, появились головные боли и сухость во рту. При объективном обследовании: кожные покровы несколько бледные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 39,5°С. Правое предплечье и кисть сильно отечны, наблюдается гиперемия кожи. При пальпации в средней трети предплечья определяется участок флюктуации. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ваша задача: поставить клинический диагноз и обосновать его, оценить тяжесть состояния пациента, определить к какой группе заболеваний относится, назвать основных возбудителей данного заболевания. Какие формы данного заболевания различают? Как данное заболевание делится по локализации, укажите специальные названия отдельных видов? Расскажите об основных принципах лечения и тактике ведения больных? Какие виды лечения применяют и в каких случаях? В каком конкретном лечении нуждается данный пациент? Какие осложнения данного заболевания возникают и осложнением каких заболеваний может быть данное состояние?

Коган (с ходу). У пациента флегмона кисти и предплечья правой руки, состояние средней тяжести. Гнойная хирургическая инфекция (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка). Различают серозные, гнойные, гнилостные, анаэробные виды. Делится на эпи-, субфасциальные, межмышечные, подслизистые, органные, межорганные, поддиафрагмальные, тазовые, забрюшинную. Отдельные виды – медиастинит, паранефрит. Антибиотикотерапия, как самостоятельный метод применяется в ранней стадии процесса, когда нет гнойно-резорбтивной лихорадки, нет ясности о распространении процесса. Основной метод – оперативный – вскрытие и дренирование флегмоны. Данный пациент нуждается во вскрытии раны дезинтоксикации, обезболивании и иммобилизации. Лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит, гнойный артрит, сепсис. Осложнением данного состояния могут быть карбункул, гнойный лимфаденит, булёзная рожа, гнойный артрит, тендовагинит, реже – гематогенные заносы инфекции.

Макавеев хочет задать очередной вопрос, но его останавливает Орлов.

Орлов. Я думаю, коллеги, всего вышесказанного Сергеем Юрьевичем достаточно. Все мы убедились в его отменных знаниях. (Когану.) Ступайте, Сергей Юрьевич, Вы заслужили свой диплом с отличием!

Коган (сдержанно). Благодарю Вас, господа коллеги. (выходит из аудитории).

***

Кабинет Романько. Стремительно входит Коган, показывает деду диплом с отличием.

Романько (взял диплом, просмотрел, обнимает внука). Поздравляю!

Стук в наружную дверь.

Коган. Ты кого-то ждёшь?

Романько. Нет. Открой, пожалуйста.

Коган уходит. Сначала вбегают Ардашев и Любимов, за ними возвращается Коган.

Ардашев, Любимов (хором). Здравствуйте, Матвей Иванович!

Романько. Здравствуйте, молодые люди.

Ардашев (Когану). Мы тебе на диплом нашли подарок!

Коган. Да? И какой же?

Любимов что-то говорит ему на ухо. На лице Когана смесь удивления с восторгом.

Быть не может! (деду). Мы обязательно отпразднуем диплом, но чуть позже, я скоро вернусь, хорошо?

Романько. Хорошо.

Молодёжь убегает.

Затемнение.

***

Улица. Стоит автомобиль, в нём восседает парень маргинальной внешности, другой стоит, облокотившись на капот и курит, Коган, Любимов и Ардашев смотрят на автомобиль. Коган в полном восторге.

Любимов (парню, сидящему в машине). Салагин, сколько просишь?

Салагин (не слишком трезвым голосом). Восемь тысяч!

С лица Когана уходит весь восторг.

Коган. Салагин, Тунеядцев, но… У меня нет таких денег.