Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание

Мотивационный этап в медико-психологической реабилитации наркозависимых включает в себя работу нескольких специалистов: врача (который участвует на подготовительном этапе к реабилитации), психолога, социального работника-консультанта (консультант по химической зависимости). Помимо специалистов на этом этапе к работе также подключаются волонтеры или стажеры и пациенты продвинутых этапов.

Первым начинает работу с наркозависимым врач.

Цель врача – заинтересовать пациента в прохождении медико-психологической реабилитации.

Так как пациент на данном этапе сильно зависит от своего физического и эмоционального состояния, врач описывает пациенту основные симптомы психической зависимости: беспричинные перепады настроения (без объективных внешних условий); нарушения сна; вспышки раздражения, агрессии; приступы одиночества, тоски, депрессии; постоянно возникающая тяга к наркотикам, которая не контролируется пациентом и сопровождается учащением дыхания, сердцебиением, другими вегетативными проявлениями, а также трудностями концентрации внимания на какой-либо деятельности.

Обращение врача к пациенту звучит примерно так: «Мы привели в порядок твой организм, но осталась психическая зависимость, которая проявляется в тяге к наркотикам. Она выражается в особых симптомах и не снимается медицинскими препаратами. Поэтому для продуктивного лечения зависимости тебе необходимо научиться эффективным способам управлениями своими эмоциями. Научишься управлять эмоциями – сможешь справиться с тягой. Научишься справляться с тягой, значит, сможешь контролировать свои действия. А тот, кто контролирует свои действия, контролирует свою жизнь!».

В процессе которой, врач разъясняет необходимость реабилитации, как обязательного этапа лечения зависимости от ПАВ, а также приглашает посетить групповые и индивидуальные занятия для созависимых.

В случае, если пациент и ее родственники дают свое согласие на продолжение работы с психологической зависимостью, то после ознакомления с правилами и режимом отделения, он переводится на отделение начального этапа реабилитации.

После мотивационной беседы врач направляет пациента к психологу. Психолог в первой беседе с пациентом, делает акцент на негативных последствиях употребления наркотиков: вред здоровью (сопутствующие заболевания, такие как ВИЧ, гепатиты), травмы; различные проблемы в отношениях: с родными, близкими, коллегами; материальные потери (деньги на наркотики, продажа и заклад ценных вещей).

Совместно с пациентом психолог анализирует все его предыдущие попытки бросить наркотики. Таким образом, специалист подводит пациента к выводу, что собственными усилиями справиться с зависимостью невозможно, поэтому для достижения успеха необходимо обращаться за помощью. Кстати, первый шаг «Анонимных наркоманов» тоже начинается с принятия собственного бессилия перед наркотиками. Это позволяет больному прекратить тщетные самостоятельные попытки «завязать» и обратиться к опыту других выздоравливающих.

Цели психолога на диагностико-мотивационном этапе:

клинико-психологическая диагностика пациента;
стимулирование пациента к обращению за помощью

В обязанности психолога входит проведение клинико-психологической диагностики, семейных консультаций, направленных на разрешение конфликтных ситуаций и подготовку родственников к принятию пациента после окончания курса лечения, групповых тренингов (развития коммуникативных навыков, повышения уверенности в себе, личностного роста), индивидуальной психокоррекции, направленной на разрешение внутри- и межличностных конфликтов.

Если пациента поставить перед выбором между мнением специалиста и выздоравливающего наркомана, то вероятность того, что он склонится в сторону последнего, достаточно высока, так как дистанция между ними гораздо меньше. Поэтому, для повышения эффективности работы необходимо привлекать к мотивационной работе реабилитантов (находящихся на продвинутых этапах реабилитации) и волонтеров (окончивших курс реабилитации, имеющих трезвость более полугода (ошибкой многих реабилитационных центров является назначение бывшего пациента волонтером недавно завершившим лечение в реабилитационном центре) и занимающихся «служением», помогая в деятельности основным специалистам программы – психологам и социальным работникам-консультантам). При этом реабилитанты и волонтеры повышают уверенность в себе, формируют лидерские качества, отрабатывают навыки ассертивности и начинают глубже понимать принципы реабилитации. Ведь когда «объясняешь другому – лучше понимаешь и сам»! Некоторые волонтеры в процессе своего «служения» определяются в выборе профессии и стремятся в дальнейшем получить профильное образование. В нашей команде несколько человек – это бывшие выпускники реабилитации.

Профессиональное психотерапевтическое сопровождение на этапе раннего постабстинентного периода

Отделение начального этапа реабилитации (Предреабилитация)

На отделения Начального этапа реабилитации (ПРБ) пациент поступает на 4—6 день пребывания в стационаре, и в дальнейшем он полностью изолирован от общения с пациентами острого наркологического отделения. На отделение ПРБ параллельно с продолжением курса дезинтоксикации пациент посещает групповые и индивидуальные занятия с психологом, выполняет задания в рамках программы Начального этапа реабилитации.

Цель отделения:

Формирование и укрепления внешней и внутренней мотивации на продолжение лечения и трезвость.

Отбор пациентов для перевода на отделение Основного этапа реабилитации.

Задачи отделения:

проведение групповой работы с пациентами в формате информационных лекций и тренингов.
психокоррекция, психодиагностика пациентов отделения
индивидуальная работа с родственниками пациентов отделения. Консультирование родственников по вопросам зависимости и созависимости и дальнейшего психотерапевтического лечения
проведение совместных консилиумов с родственниками, врачами отделения реабилитации, лечащим врачом и пациентом для определения психологической и физической готовности пациента к прохождению основного этапа реабилитации
поддержание наркологического режима отделения и формирование терапевтической среды
контроль над соблюдением правил отделения.

Предположительная длительность пребывания пациента на отделении Начального Этапа реабилитации от 4 до 14 дней. После чего лечащий врач совместно с психологом предреабилитации и при участии врачей реабилитационного отделения принимают решение о переводе пациента с отделения ПРБ на отделение реабилитации, руководствуясь такими критериями как:

полное прохождение пациентом программы ПРБ, соблюдение режима и правил отделения не менее 4 дней;
полученного предварительного согласия пациента и его родственников на прохождение курса реабилитации, их информированность о сроках лечения;
оценка общесоматического состояния пациента (в том числе наличие выраженных явлений синдрома отмены, требующих назначения сильно действующих препаратов);
приоритетом ускоренного перевода на отделение реабилитации пользуются те пациенты, родственники которых участвуют в семейной групповой психотерапии;
ответственность за готовность пациента и его семьи участвовать в программе реабилитации несет старший психолог ПРБ и заведующий отделением реабилитации после консилиума с участием родственников пациентов.

Начальный этап реабилитации считается успешно пройденным когда:

Выполнены все письменные задания программы Начального этапа реабилитации (в Приложении 3 приведена примерная программа работы психолога или консультанта на этом этапе). При переводе пациент подписывает дополнительное добровольное информированное согласие и бланк с правилами поведения (См. Приложение 4, 5).

Профессиональное психотерапевтическое сопровождение в позднем постабстинентном периоде и начальном этапе формирования ремиссии (отделение основного этапа реабилитации – стационар)

На отделении основного этапа реабилитации пациент поступает только после прохождения полного курса программы Начального этапа реабилитации, ознакомившись с правилами и сроками лечения. На отделении Основного этапа реабилитации пациента курирует врач психиатр-психотерапевт, также за пациентом закрепляется индивидуальный психолог.

Минимальный предположительный срок стационарного лечения на отделении Основного этапа реабилитации от 45 до 90 суток. В течение первых двух недель пребывания пациент находится в условиях «карантина», предполагающих отсутствие посещений родственников и прогулок.

Пациент, переходя на реабилитацию, получает новую тетрадь «Анонс для новичка» (Приложение 6). Пациент включен в индивидуальную психотерапевтическую работу с психологом. В реабилитации последовательно решаются вопросы лечения зависимостей на биологическом, психологическом, социальном и духовном уровнях.

Биологические аспекты зависимости

Большинство пациентов имеют инфекционные и иные заболевания, прямо или косвенно являющихся следствием применения ПАВ. Поэтому повышение уровня знаний зависимых в отношении ВИЧ, вирусных гепатитов, ЗППП и пр., формирование установки на выполнение рекомендаций и назначений лечащего врача, осознание и принятие процесса физического оздоровления как неотъемлемой части лечения наркомании (алкоголизма) являются важными задачами реабилитации.

Помимо серьезного отношения к лечению приобретенных заболеваний, задача пациента – в преимуществе постоянного контроля над своим здоровьем. Это связано с тем, что некоторые нарушения в организме, связанные с неправильным образом жизни зависимого, проявляются позднее в период отказа от ПАВ: зубные и головные боли, нарушения органов пищеварительной, кровеносной, выделительной систем и пр. Поэтому реабилитантам необходимо обращать внимание на симптомы и своевременно проходить осмотр, диагностику, сдавать анализы.

Другим направлением в профилактике заболеваний наркозависимых служит формирование и закрепление правильного пищевого поведения. Период наркотизации обычно характеризуется отсутствием регулярного питания. В то же время с началом реабилитации пациенты начинают питаться по режиму.

Следующей задачей профилактики заболеваний является тренировка тела. В распорядке дня пациентов обязательно присутствует физзарядка. Существенным преимуществом реабилитационной программы является наличие таких занятий, как лечебная физкультура (ЛФК), йога или гимнастика, включающие упражнения на дыхание, растяжку и другие методы.

Зависимый, отказываясь от ПАВ, лишается привычного способа эмоциональной разрядки. Поэтому перспективным направлением профилактики психосоматических и психических заболеваний является обучение использовать свое тело в качестве «системы раннего оповещения».

Удовлетворительный результат усиления этого ресурса отражается через восприятие пациентом своего тела как важной части Я, нуждающейся в заботе, внимании и развитии.

Задача – научиться относиться к своему телу как к живой системе, нуждающейся в заботе и развитии. Соответственно, под развитием потенциала тела подразумевается комплекс действий пациента, направленных как на лечение и профилактику соматических заболеваний, так и на улучшение физической формы

Лозунг! Сейчас, когда наркотик больше не диктует твою эмоциональную деятельность, у твоего тела есть время привести себя в порядок. Ты можешь испытывать взрывы эмоций, часто в неподходящее время. У тебя могут быть трудности в преодолении стрессовых ситуаций.

Понимая, что это может случиться с тобой, тебе не следует этого бояться. Ты можешь поделиться своими эмоциональными переживаниями с психологом или на группе. Нужно помнить, что твое тело восстанавливается, и это одно из следствий возвращения в нормальное состояние.

Медикаментозное сопровождение проходит на протяжении всего периода реабилитации и определяется индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний, перенесенного психоза и т. д.

На утренних пятиминутках врачу надо согласовывать свои действия с психологом и внимательно анализировать полученную информацию от дежурного психолога, чтобы вовремя заметить манипуляции реабилитанта.

Следующей трудной задачей данного этапа является преодоление анозогнозии, осознание необходимости продолжения психотерапевтического лечения, принятия помощи.

Тяжело преодолимым симптомом у наркомана или алкоголика является отрицание или непризнание своего заболевания. Аддикцию часто называют болезнью отрицания – самого примитивного и деструктивного сопротивления.

Сопротивление к выздоровлению

Реактивное сопротивление. Нормальной реакций психики человека на любые усилия является сопротивление. Такое реактивное сопротивление проявляется в некотором нежелании что-то делать, небольшой лени ит. д. Выздоровление не является исключением, поэтому сопротивление выздоровлению – это нормальная реакция, показывающая только, что выздоровление действительно идет (что человек действительно что-то делает, преодолевая себя). Надо лишь держать это под контролем и не давать реактивному сопротивлению развиться. Полное отсутствие сопротивления показывает, что человек на самом деле не занимается выздоровлением. Если не контролировать уровень своего сопротивления, оно может начать развиваться, и из нормального реактивного сопротивления может перерасти в саботирующее выздоровление. Не дать сопротивлению развиться может сбалансированный режим работы/отдыха, планирование выздоровления, дисциплинированное выполнение плана. Развитию сопротивления могут способствовать внутренние психологические факторы (низкая самооценка, сложное психологическое состояние, неуверенность в своих силах, малый тонус и т.д.) и внешние социальные факторы (нехватка времени, саботирующая выздоровление среда, социальные стрессы, напряженная работа, сложные личные отношения и т.д.).