Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание

У наркозависимых часто выявляются следующие потребности, желания, намерения:

доверять другим (не быть обманутым);
быть принятым (быть не осуждаемым, одобряемым);
принимать помощь (быть защищенным, поддерживаемым);
быть понятым (быть правильно воспринятым;.
быть открытым (выражать самого себя, общаться);
не быть обиженным (избегать боли, раздражения, отвержения);
разрядить внутреннее напряжение

Таким образом, определяется ядерный конфликт, который основан на одной из фрустрированных потребностей. Следует подчеркнуть, что некоторыми пациентами в течение всего периода может прорабатываться одна тема, например, «дефект характера – уникальность». Количество индивидуальных сессий колеблется от 10 до 15 за период пребывания в стационарной реабилитации.

Случай ИЗ ПРАКТИКИ №1

В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания на тему «Перфекционизм» пациента А. «Мой перфекционизм начался еще в детстве и понятия «хорошо» у меня нет до сих пор. В детстве меня наказывали за «3» и «2» так, что у меня особого выбора не было. Поэтому приходилось учиться только на «4» и «5». И только в пятом классе, когда у меня появился брат, на мою успеваемость родители, так сказать, «забили». Этот перфекционизм так же проявлялся у меня в спорте. Когда я занимался хорошо, но не смог сдать экзамен на 10 дан, родители меня тоже наказывали. На соревнованиях, на которых я не добивался успеха, меня стыдили и высмеивали. Так же формировалось отношение к игрушкам и вещам. «Лучше одна вещь, но хорошая», – говорила мне постоянно мама. На сегодняшний день у меня в голове несколько установок.

1.Лучше иметь одну или несколько вещей, но «брендовых» и дорогих.

2.Лучше вообще не заниматься спортом, если в дальнейшем не будет достижений.

3.Хочется всего и сразу.

Мой перфекционизм также проявился в срыве. Когда у меня был ущерб моим материальным ценностям и потеря работы, то я себе говорил: «Нахрена» мне такая трезвость нужна, от нее только минусы».

Если смотреть и отслеживать мое поведение, то перфекционизм проявляется практически во всех моих поступках, так, например, на сдаче домашнего задания вчера. Я сдавал тему «мои обиды» и ожидал, что психолог оценит мою работу и даст мне положительную обратную связь или предложит мне что-то доработать. Но в ответ я получил только то, что я написал не то домашнее задание и вообще неправильно понял тему, в результате я почувствовал, что не оправдал ожидания психолога и группы. Это домашнее задание меня «выстегнуло». Следующее задание реабилитанта я вообще пропустил мимо ушей. Я постоянно прокручивал в голове, что же за тема была и почему я такой неудачник.

IV. Мишени, характерные для психотерапевтического процесса.

В группу психотерапевтических мишеней, специфичных для психотерапевтического процесса включаются феномены, имеющие отношение к психотерапевтическому взаимодействию психотерапевта и пациента вне рамок конкретного психотерапевтического метода. Воздействие на мишени этой группы необходимо для создания условий проводимой психотерапии. Примерами мишеней такого рода могут быть феномены, отражающие особенности участия пациента (избегание, пассивность), психотерапевта (созависимость, степень директивности, степень активности) или стиля коммуникации между ними в процессе психотерапии.

V. Мишени, характерные для психотерапевтического метода.

Выделение этих мишеней позволяют оценивать адекватность метода заявленным целям, в том числе в рамках супервизии. Для выделения мишеней, специфичных для метода, необходимо соотнесение их не только с теорией личности, лежащей в основе какого-либо метода, но и с концепцией патологии, предлагаемой данной теорией, уровнем организации личности, темпом реабилитации.

Важным моментом является создание терапевтических отношений врач-пациент, психолог-пациент, пациент – реабилитационная команда. Также важно создание условий для проведения психотерапии и соответствия темпа реабилитационного процесса возможностям пациента. Следует обратить внимание на следующие моменты.

Со стороны пациента:

мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции\самонаблюдению;
способность к рефлексии (способность к критической самооценке);
фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение;
коммуникабельность

Со стороны врача-психотерапевта (психолога):
эмпатия, эмоциональная теплота;
подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности;
профессиональная компетентность

Оценка эффективности любых психотерапевтических мероприятий, проводимых с аддиктами, должна осуществляться уже при постановке диагноза и определении личных целей пациента. Эффективность отражает следующие параметры: динамику симптомов, разрешение внутри- и межличностного конфликта, динамику самооценки, осознание психической зависимости, выработку границ безопасности, жизненные планы. Например, психологический механизм не осознается, пациент оставляет за собой право употреблять «легкие» наркотики ? относится к отрицательной динамике; тогда как активное осознание своего заболевания, конкретные планы по изменению ситуации, своевременное выполнение программных моментов ? суть положительной динамики.

Во время приемного интервью думать о сомнительном прогнозе или возможном рецидиве можно в том случае, когда у пациента имеются нарушения во всех «фракталах био-психо-социо-духовной» модели. Игнорирование членами семьи программы для родственников – также неблагоприятный прогностический признак. Однако опыт использования синергетической модели и постановки психотерапевтического диагноза показывает, что пациент даже с низким реабилитационным потенциалом, попадая в точку бифуркации (реабилитация) имеет шанс выйти в длительную ремиссию. Такая фокусировка в сочетании с чётким структурированием «мишеней» позволяет индивидуализировать реабилитационный процесс и проводить сессии с пациентами психологам с различным опытом работы.

Случай из практики №2

Рассмотрим последовательно индивидуацию реабилитационной программы на примере пациента Марата, 28 лет, страдающего игровой зависимостью. Перечислим клинические мишени с учетом последовательности их анализа в реабилитации.

Марат, врач, десять лет страдает игровой зависимостью, периодически алкоголизируется. Не любит свою специальность. Обнаруживает «отчуждение аддиктивной болезни».

Клинические (нозологические) «мишени». В данном случае мы имеем сочетание игровой и алкогольной зависимостей.

«Мишени», специфичные клинической ситуации (мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Специфика клинической ситуации Марата состоит в игнорировании родственниками (одновременно мотивирующими своих детей на лечение) необходимости участия в семейной терапии, в доминантном отце, от которого зависит пациент. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему.

«Мишени», затрагивающие индивидуальные психологические особенности пациента.

Ось 1. Восприятие заболения. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода – согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Аддикция помогает Марату сохранять свое самоуважение и не брать ответственность за свою жизнь и выборы. Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные. Длительный конфликт с отцом. Развод с женой из-за зависимости у Марата. Ось 3. Конфликт идентичности и образа Я. У нашего пациента обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание). Ось 4. Структура. Пациент имеют средний структурный уровень и низкий реабилитационный потенциал.

Клинико-биографический метод, включенное наблюдение в психотерапевтических группах, на сдаче домашних заданий, индивидуальной работе с пациентом выявляет сопутствующее расстройство личности. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. У Марата признаки нарциссического расстройства.

К сожалению, критерии описания последнего расстройства в МКБ-10 не приводятся, и мы пользуемся характеристиками DSM-5. Согласно DSM-5, для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев: Значительные нарушения функционирования личности проявляются в: 1. Нарушения в функционировании Я (a или b): а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки. b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного. 2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b): а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере- или недооценка собственного влияния на других. b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды. 3. Патологические личностные черты в следующих сферах: 4. Антагонизм: а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим. b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск своего пути выздоровления.

Индивидуально значимые, психотравмирующие переживания, в условиях актуальной жизни.

Данная мишень психотерапии предполагает влияние на психотерапевтический процесс разных жизненных обстоятельств (потеря работы, развод, рождение ребенка и т.д.), которые накладывают отпечаток на течение психотерапии. Способ реагирования на эти ситуации тоже может быть осознаваемой целью воздействия специалиста в процессе психотерапии. Марат тяжело переносит, что жена подала на развод. Не полностью осознает свою ответственность за данную кризисную ситуацию. Проблема самооценки (крайне неустойчивая и поляризованная самооценка) для пациента с сопутствующим расстройством личности служит предметом обсуждения на индивидуальных сессиях. Нарушения самооценки обусловливают эмоциональную неустойчивость, недостаточность волевых качеств, незрелость ценностей как проявление общей незрелости личности, а также «искаженную» систему представлений о себе (например, фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности). Низкая способность к рефлексии (самопознанию) является следствием личностной незрелости и эмоционально-волевой недостаточности. Это может сочетаться со слабо корригируемыми установками и долженствованиями о собственной роли, особенностях отношений и т. д. Всё это создает ощущение отсутствия базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое и является причиной поиска источника, способного, хоть и временно, заменить это болезненное переживание.

Это достигается также путем выполнения аналитических заданий. Список домашних заданий для Марата.

1. 10 причин, благодаря которым ты снова обратился к лечению.

2. Моя семья.

3. 20 примеров, когда ты проявлял нечестность.

4. Био-психо-социо-духовные потери.

5. 15 примеров того, как именно своеволие привело к зависимости

6. 10 примеров как ты манипулировал другими людьми.

7. 20 примеров потери уважения к себе

8. 20 примеров того, как гордыня проявлялась у тебя в болезни.

9. Вспомни и опиши подробно те ситуации, в которых тебе необходимо было проявить смирение в процессе твоей болезни.

10. Мое самосознание.

11. Дефекты характера и способы борьбы с ними

12. 10 причин, по которым ты конфликтуешь и 10 способов с ними справиться