Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов, 3-е издание

Отсутствие эмпатии, поверхностность. Отсутствие обязательств

Отрицательная терапевтическая реакция. Хрупкая идеализация

Несовершенство системы ценностей («патология Суперэго»)

Неспособность скорбеть. Резкие перепады настроения

Культура «стыда» преобладает над культурой» вины». Детские ценности

Антиобщественное поведение

Эго-синтонная агрессия и злокачественный нарциссизм. Склонность искать врагов вовне

Базовые состояния Сэлф

Пустота и скука. «Бессмысленная жизнь»

Самостимуляция за счет аддикций, сексуальных подвигов, поиска опасности

Степени тяжести

Самые легкие случаи: ограниченные социальные конфликты Средний диапазон: типичная патология; «пограничное функционирование»: выраженные «срывы» в работе, любви, социальных функциях, антиобщественное поведение

Осложнения: сексуальная распущенность и торможение, наркомания и алкоголизм, социальный паразитизм, нарциссическая суицидальность

Грандиозное Я отличает нарциссическое расстройство от других расстройств личности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРЦИССИЗМА

Клинические наблюдения показывают, что это расстройство имеет два подтипа: открытый и скрытый. Открытый: грандиозный, высоко- мерный, надменный, хвастливый и конкурентный. Грандиозное Я» – защитная структура, обеспечивающая защиту от тревоги, от потреб- ности полагаться на других. Контакт с реальным миром угрожает психологическому гомеостазу (рис. 7)

Рисунок 7. Патологическое «грандиозное» Я

Скрытый: уязвимый, скромный, на вторых ролях, но обуреваемый грандиозными фантазиями о неограниченном успехе, нереализованных амбициях. У них наблюдается общее стыдливость, торможение, робость, сексуальное торможения. Но за этим часто скрываются фантазии о грандиозности и величии, и такое поведение служит защитой от ситуаций, когда такие фантазии не поддерживаются окружающими. Вторым проявлением является сексуальный промискуитет и неспособность к любви.

Часто оба этих подтипа существуют совместно, флюктуируя между ассертивностью и уязвимостью. У таких пациентов трудно устанавливать наблюдательную дистанцию по отношению к «грандиозному Я».

При проведении дифференциальной диагностики с нарциссическим расстройством личности оценивают «моральный компас» (нечестность, эксплуатация – см. также Приложение 4 «Структурный диагноз»), а также выраженные антисоциальные черты. Важным для дифференциальной диагностики ПРЛ и НРЛ на пограничном уровне является наличие или отсутствие интегрированной идентичности. У пациентов с ПРЛ в разные моменты времени проявляются разные аспекты их внутреннего мира. А у пациентов с НРЛ пограничного уровня фрагментация и слабость идентичности прячется за нестабильной и хрупкой Я-грандиозностью, которую они демонстрируют миру и себе. При тяжелом НРЛ, как и при ПРЛ симптомы могут проявляться остро: импульсивность, хаос в отношениях со значимыми людьми, значительное падение работоспособности, невозможность эмоциональной близости, парасуицидальное поведение и нанесение себе вреда. Кроме того, такие пациенты склонны к антисоциальному поведению, что требует дифференциальной диагностики различных типов нарциссической патологии и антисоциальными синдромами разной степени выраженности (рис.8)

Рисунок 8. Дименсиальная характеристика пациентов с НЛР

Самыми важными дифференциально-диагностическими признаками является, во-первых, сложность принятия пациентами с НРЛ любых зависимых отношений, чрезвычайно малый вклад в развитие отношений (за исключением случаев эксплуатации или паразитизма), отчужденность. Это резко отличается от выраженной амбивалентности, верности и зависимости, характерной для отношений у пациентов с ПРЛ.

Во-вторых, у лиц с НРЛ чаще отмечаются выраженные флуктуации чувства неполноценности и неудачливости (с сопутствующими депрессивными реакциями) с одной стороны, превосходства и грандиозности – с другой. Последнее проявляется в презрительном и пренебрежительном отношении к другим, включая лечащего врача. У пограничных пациентов отношения изменяются от острой зависимости и идеализации до гневного отвержения, но у них никогда не бывает хронического презрения, свойственного «нарциссам». В-третьих, вследствие вышеуказанных особенностей, пациенты с тяжелым НРЛ (на пограничном уровне) обычно социально изолированы, даже если работают с людьми. Они теряют друзей и не поддерживают длительные отношения; их объективное одиночество контрастирует со сложными, противоречивыми, но сцепленными связями пограничных пациентов.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №4. Синдром «злокачественного нарциссизма»

Егор,22 года. Родился от второй беременности. Средний ребенок в семье. Старшему брату 30 лет, младшему 15 лет. Наследственность отягощена психопатическими чертами по линии деда со стороны отца, который эксплуатировал свою жену до самой её смерти, а когда она умерла, покончил с собой. Мать Егора обладает нарциссическими чертами характера, всегда была ориентирована на престиж и высокий уровень жизни.

Отец всегда был целеустремленным, достиг высокого положения в своей профессии, любил компании, друзей, часто выезжал на охоту, периодически злоупотреблял алкоголем.

Выписка из домашнего задания Егора «Моя семья».

«Я почти не видел маму в детстве, точнее видел, но… Мама много работала допоздна. Когда я был в детском саду, меня постоянно забирали последним, и я сидел один в комнате, заполненной игрушками, но такой пустой, при этом…». Матушка моя, по моим воспоминаниям, была «явно стукнута в голову чем-то тяжелым"и, безусловно, опасным. Била меня деревянной ложкой по голове за малейший проступок пока та не сломалась. Постоянные дикие требования, прописи и уроки, в соплях, до глубокой ночи, и это в детском саду, в начальных классах – все примерно по той же схеме. Однажды в деревне я проснулся от истошных воплей младшего брата. Вижу такую картину: мать, вооружившись массивным крестом и книжкой сомнительного содержания (возможно, библией) совершает обряд экзорцизма над несчастным 2-летним мальчиком. Ребенок орет, а мать списывает на то, что это из него выходят бесы. На улице темно. После этого ужаса нас двоих мать везет на машине в церковь…»

Родители постоянно конфликтовали за право сказать последнее слово. Воспитательный конфликт вначале затронул старшего брата, и для того чтобы защитить его от агрессии мате- ри, отец отправил его в 15-летнем возрасте учится в колледж за границу.

Как себя помнит пациент, уже в детском саду жаждал восхищения, в поиске похвалы с выражением читал книжки и стихи.

Когда мальчику было 12 лет, во время одной их ссор родителей открутил ножку от стула и хотел запустить в отца, но когда увидел какой он расстроенный, сдержался. Отец все время куда- то исчезал. Воспитанием детей занимался мало, обеспечивая их хорошо материально.

В 13 лет начались пробы с алкоголем под влиянием старшего брата, с 14 лет несколько раз курил «траву». Начал конфликтовать с родителями. Не помнит, чтобы идентифицировался с родителями, зато старший брат всегда был объектом подражания для него, всегда пытался получить от него одобрение, скучал по нему, когда тот был в отъезде. Примерно в это же время появилась «внутренняя пустота». В школе в старших классах конфликтовал с учителями, учиться было не интересно. Когда его перевели на заочное обучение, проводил много времени на различных «тусовках», читал стихи в «панковских притонах». В какой-то момент мать подростка, заподозрив, что сын не вписывается в её систему ценностей, госпитализировала его в реабилитационное отделение с целью узнать, не шизофрения ли у него, но когда этот диагноз отвергли, забрала его из клиники, хотя рекомендовали пройти полноценный курс психотерапии. В это же время произошел разрыв отношений между родителя- ми. Отец забрал младшего сына в новую купленную квартиру, а Егор остался с матерью. Был обижен на отца за то, что он так сделал, но через полгода конфликты с матерью стали нарастать, и отец согласился взять его к себе тоже. «У меня никогда не было чувства дома» – говорит пациент о детстве и юности.

Окончив 11 классов, отказался куда-либо поступать, и был призван в ряды Российской армии. Служил на Севере, первый месяц болел ОРВИ, затем адаптировался и выполнял все учебные задачи. Во время службы не тушевался, себя в обиду не давал, имел друзей в коллективе. Описывал несколько ситуаций, когда грамотно разрешал конфликты, отстаивал справедливость. не боясь конфронтации.

Отец, волнуясь, что юноша после службы должен строить свою жизнь, купил ему квартиру рядом со своим домом. (Позиция отца, что его «сверхчувствительного, уязвимого юношу надо опекать и защищать от трудностей бытия» в то время и сейчас не поддавалось разубеждению). Возможно, испытывая чувство вины за то, что отдал воспитание сыновей в руки матери, он хотел материально компенсировать дефицит проявления отцовского внимания и любви. Демобилизовавшись, несмотря на увещевания отца, не стал пересдавать ЕГЭ (сдал с невысоким баллом один из предметов) и поступать в престижный университет, встречался с однополчанами, злоупотреблял алкоголем.

В основе трудности принятия решения лежит страх столкнуться с провалом в идентичности и самоопределении, в основе которого лежит диффузия идентичности клиента, согласно О. Кернбергу клинически проявляющаяся постоянным чувство пустоты, неопределенностью образа Я, противоречиями в восприятии самого себя, непоследовательностью поведения и бледным, плоским, скудным восприятием себя и других, а так же плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Поскольку они не интегрированы, состояния self взаимно диссоциированы и воспринимаются изолированно друг от друга. Человек с пограничной организацией внезапно переходит от идентификации с одним состоянием self к другому, не ссылаясь на предыдущее. Это приводит к нарушению переживания self как относительно стабильного и стойкого с течением времени; т.н. «фрагментации нарративного self».

В профессиональной сфере для таких пациентов субъективно лучше было не начинать вообще двигаться в сторону своего развития, так как действия приводят к результату, а результат – это возможность как успеха, так и провала, а провал – это неизбежный стыд для него. В упрощённом виде эта когнитивная схема выглядит так: нет действия, нет стыда.

В основе депрессивного аффекта, от которого страдал пациент, лежит типичное нарциссическое переживание аутоагрессии с обесцениванием себя. Казалось бы, относительно простое действие: взять со стола книгу, открыть и начать читать или опубликовать рассказ, пойти пересдать ЕГЭ тормозится массивным пластом неосознаваемого стыда и вытесняемым страхом испытать этот стыд. Страх может действовать на принятие решения, подавляя ощущение самоконтроля, приводя к панике и беспомощности, а также влиять на ощущение идентичности, или и то, и другое

Отец заполнял продуктами холодильник, оплачивал комму- нальные расходы, стимулировал сына на учебу. Через пять месяцев такого безделья увидел, что юноша стал «опускаться», заметил его сниженное настроение, и было принято решение о госпитализации его в реабилитационное отделение.

Пять ключевых триггеров депрессии у пациентов с НРЛ

Нарциссическая уязвимость – нестойкое чувство отделенного «я» и повышенная чувствительность к мнимой или действительной потере уважения или отвержению. Это ведет к понижению самооценки, что в свою очередь вызывает депрессивные аффекты, экзистенциальную тревогу и гнев в ответ на нарциссическую травму.

Конфликтный гнев. Гнев, обвинение ближних и зависть к окружающим, приводящие к разрывам отношений; трудности понимания границ ответственности пациента. Вслед за гневом, направленным на себя, идет депрессивный аффект.

Сильное суперэго и переживание вины и стыда – чувства и желания оцениваются как плохие и/или неправильные. Сомнения в том, что любовь пересилит агрессию. Это влечет за собой негативное самовосприятие и самокритику, а в некоторых случаях – потерю границы между реальностью и фантазией.

Идеализированные и обесцененные ожидания от себя и от других; высокие ожидания от себя и/или идеализация окружающих, нередко сменяющаяся де-идеализацией и обесцениванием, которые ведут к разочарованию, злости на себя и на других с последующим снижением самооценки.

Характерные черты защиты от болезненных аффектов – отрицание, проекция, пассивная агрессия и реактивное образование. Вслед за этим наступает нарастающая депрессия (или мир воспринимается как враждебный или атака направлена на себя). Расщепление – характерная защита от агрессии, которую вследствие этого нельзя интегрировать в личностный рост.

При поступлении во время знакомства с другими участниками реабилитационного процесса пациент представил себя как «депрессивного пьяницу». В период пребывания в отделении задания выполнял нерегулярно, имел «последствия». Проявил интерес к девушке старше его по возрасту, «ходил за ней по пятам», эксплуатировал её внимание к своей персоне. После выписки их контакт быстро прекратился, так как девушке стало с ним не интересно. «Общался со мной только, когда ему надо». (Пациентка вышла в устойчивую ремиссию, нашла работу, имеет стабильные отношения с мужчиной).

Продолжил работу с психологом, был налажен терапевтический альянс, но через 1,5 месяца болезненно воспринял её излишнюю конфронтацию с алкогольной зависимостью (в тот период ими не обсуждалось, что пациент имеет нарциссическую структуру личности и коморбидность по зависимостям), у него возникло внутреннее нежелание писать «самоанализ». Он прервал терапию и обесценил всю работу.

Преждевременное прекращение лечения или внезапный обрыв лечения у таких пациентов обусловлен следующими причинами.

Чувствительность к изменениям в жизни (например, брак, роды, старение) и внезапным жизненным событиям, которые могут нарушить терапевтический альянс

Неприятие диагноза, особенности грандиозности, исключительности и отсутствия эмпатии

Чувствительность к чувству вины, критике и несправедливому обращению, в том числе со стороны терапевта