Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Для первого интервью важны три основных источника информации, которые имеются в распоряжении врача общей практики: во-первых, объективная информация, а именно данные о симптомах, моделях поведения и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные данные. Во-вторых, субъективная информация, т. е. субъективное значение, которое пациент придает своим жалобам, их возникновению и развитию, их влиянию на его жизнь, систему отношений, «внутреннюю картину болезни», а также его ожидания от лечения. В-третьих, ситуативная информация, т. е. вся совокупность взаимодействий в интеракционном поле между врачом и пациентом с учетом вербальных, жестовых, мимических, аффективных и телесно-вегетативных проявлений.

Первым элементом беседы является установление контакта, психологической атмосферы доверительности и откровенности. Взаимопонимание между врачом и больным, необходимое для оптимального контакта, достигается посредством вербальной (словесной) и невербальной коммуникации.

Что касается вербальной стороны общения, то в первый момент врач, разумеется, больше слушает и задает вопросы, чем говорит сам. Его задача – внимательно выслушать больного, определить, что тревожит и беспокоит его больше всего. Поскольку больному человеку присущи опасения в отношении симптомов болезни и связанные с этим чувства подавленности и беспомощности, ему важно встретить в кабинете врача не только опытного специалиста, но и человека, который поймет его и которому можно рассказать как о болезни, так и о переживаниях, связанных с жизненной ситуацией. Зачастую он ищет у врача не только конкретной медицинской помощи, но и душевной опоры. Внимательно выслушивая пациента и задавая наводящие вопросы, врач должен стремиться не только к постановке диагноза, но и к пониманию психологических проблем, которые либо осложняют болезнь, либо сами являются патогенными.

В связи с ограниченным временем, которым располагает ВОП, важное значение имеет невербальное общение. Поведение врача, его психотерапевтическая роль (мимика, жесты, интонации голоса) нередко оказывают на больного влияние гораздо большее, чем его слова. В то время как, собирая анамнез, врач изучает больного, последний, в свою очередь, изучает его. Оптимальное поведение врача предполагает учет таких признаков невербального общения, как дистанция между партнерами, степень контакта взглядом, направленность корпуса тела, движения рук и тела и др. Например, при эмоционально теплом, эмпатическом отношении врача к пациенту он располагается на короткой дистанции от него, стремится установить прямой контакт взглядом; поза обращена к пациенту; свободное и ненапряженное положение рук; доброжелательные и уверенные интонации голоса и др. Сдержанному, эмоционально-нейтральному, а иногда и холодному отношению врача к пациенту сопутствуют направленность взгляда в сторону (нередко врач почти не поднимает глаз от записи истории болезни), отсутствие улыбки, обращенность позы в сторону от пациента, скованность положения тела и рук и др. Подобным же образом признаки невербальной коммуникации проявляются и у пациента при его положительном или отрицательном отношении к врачу.

Ряд пациентов используют соматическое недомогание как «средство коммуникации», чтобы сообщить о своем неблагополучии в социально приемлемой, с их точки зрения, форме. Искусно созданная обстановка и наличие хороших профессиональных навыков и коммуникативных способностей становятся определяющими для исследования болезни во время клинической беседы. Раздражение в ответ на стандартные вопросы в первой беседе может быть обусловлено скрытыми психологическими механизмами болезни. Примером этого может быть агрессивная реакция пациента вместо ожидаемого облегчения и снижения тревоги, когда врач, изучив результаты обследований, сообщает ему об отсутствии тяжелой органической патологии. Такое поведение, свидетельствующее в пользу соматоформного расстройства, требует консультации психотерапевта.

Многосторонний подход к сбору информации во время первой беседы полностью оправдывает себя. Полученные таким образом данные позволяют своевременно поставить правильный диагноз и уберечь так называемых «трудных» пациентов, в этиологии страданий которых большая роль принадлежит психосоциальным факторам, от многолетнего хождения по врачам.

Вторым элементом беседы является предоставление необходимой и понятной для больного информации, содержащей ответы на имеющиеся у него вопросы относительно болезни, ее лечения и прогноза. При ряде заболеваний сообщение диагноза представляет известные трудности. Поэтому формулировать свое мнение относительно природы болезни надо, всегда принимая во внимание уже сложившееся представление о том, что больной боится услышать и на что надеется. В беседе следует избегать специальных медицинских терминов, а если и пользоваться ими, то, непременно проверяя при этом, как пациент их понимает. Полезным может быть изложение простым и ясным языком сути заболевания. Такое просвещение способствует повышению веры больного во врача как авторитетного специалиста. Сами по себе уверенные объяснения действуют успокаивающе. Многочисленными исследованиями установлено, что врачи зачастую недооценивают полезный эффект информирования и в беседе почти не отводят на это времени. Уже указывалось, что сегодня нормой биомедицинской этики становится предоставление больному права принимать участие в выработке врачебных решений, и игнорировать это веяние времени не следует.

Третьим элементом беседы является обсуждение динамики проявлений болезни и плана лечения. Пациенту объясняют особенности методов терапии, ожидаемые результаты и его поведение в период лечения. Предполагая использовать психотерапию, врач должен заранее поставить реалистичные психотерапевтические задачи с учетом значимости психогенных факторов в развитии заболевания и конкретных целей лечебного курса. Необходимо сформировать адекватные ожидания у пациента, чтобы последующие психотерапевтические мероприятия им соответствовали. Эффективность любых видов психотерапии зависит от степени их соответствия ожиданиям пациента. Если представление о предстоящих психотерапевтических процедурах и их результате дано неправильно, сами эти процедуры могут оказаться бесполезными или даже отягощающими лечебный процесс.

Четвертым элементом беседы может быть обсуждение выявленной психологической проблемы пациента и патогенной жизненной ситуации. Такое обсуждение должно быть направлено на осознание пациентом связей между психотравмирующей ситуацией, его реакциями и патологическими расстройствами. При этом важно сосредоточиться на особенностях взаимоотношений больного со значимыми лицами его ближайшего окружения в связи с болезнью. Врач с помощью разъяснений, убеждения, внушения старается сделать поведение пациента и его способы реагирования более адекватными, побуждает его к постановке новых реальных жизненных целей.

Пятым элементом установочной беседы является подведение ее итогов. Необходимо определить достигнутое взаимопонимание и наметить дальнейшие задачи лечения, подчеркнув безусловную важность участия в лечебном процессе самого пациента. Он должен понимать с самого начала, что эффективное лечение предполагает отношения конструктивного психотерапевтического сотрудничества, когда задача врача – направлять лечебный процесс, а задача больного – точно реализовать врачебные решения.

В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту важнейшим правилом первичного интервью является ответ на вопрос, имеется ли вообще и, если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой – с другой. Это необходимо для адекватной диагностики, но требует от ВОП определенных навыков, а также достаточного внимания не только к соматическим, но и к психологическим и социальным аспектам заболевания, к личности пациента.

Установление контакта между врачом и больным в ходе последующих встреч приводит к развитию определенного типа взаимоотношений между ними. То, какой именно тип сложится, зависит от многих факторов. Это и отношение к врачу в обществе, и характер функционирования структур здравоохранения. Но все же главными факторами являются исходные ожидания, личностные качества участников общения и особенности заболевания.

В ролевом отношении (по степени директивности врача и активности больного) практика ВОП предполагает использование двух основных моделей взаимодействия: руководство и партнерство.

Руководство – это традиционная модель отношений между врачом и больным, укоренившаяся в медицине со времен Гиппократа и Парацельса. При таком стиле общения врач занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным. Чаще всего он бессознательно проецирует на врача образ родителя и, таким образом, фактически предопределяет его роль (символически) как «материнскую» или «отцовскую». Патерналистский тип отношений обычно является единственно возможным, если пациент в связи с его личностными особенностями или характером заболевания не способен к самостоятельности, зависим, ищет опеки и полностью полагается на указания врача. К категории таких больных относятся люди старшего возраста, дети, лица с невысоким интеллектом и зависимые по структуре характера, социально незрелые. Каковы границы влияния врача на больного при директивном стиле общения? Разъяснения, советы и рекомендации, выдаваемые из этой роли, вполне обоснованны, пока они касаются медицинских аспектов болезни и лечения. Но их обоснованность значительно уменьшается, когда они касаются вопросов взаимоотношений с окружающими, проблем брака и семьи, выбора профессии или перемены работы. Ведь взгляд на них ВОП неизбежно отражает его личный опыт и морально-ценностные ориентации, которые могут быть совершенно иными, чем у пациента.

Партнерство – это форма сотрудничества врача и больного «на равных», при которой больной видит в своем лечащем враче прежде всего компетентного специалиста и не проецирует на него свои инфантильные переживания. К такому типу коммуникации исходно готовы не многие пациенты, но в ходе лечения ВОП может постепенно установить именно такие отношения. А они, безусловно, гораздо эффективнее директивных, когда речь идет не только о поддержке и укреплении личности больного, но и об ее коррекции и изменении в направлении большей самостоятельности, большей ответственности за лечебный процесс и за решения проблем собственной жизни.

В ходе лечения ни врач, ни больной, конечно, не остаются равнодушными друг к другу, поэтому ВОП с самого начала должен оценить, к какой категории относится обратившийся пациент: ищет ли он сопереживания или желает иметь дело с эмоционально нейтральным компетентным специалистом. Согласно многочисленным исследованиям, гораздо чаще больные ищут сопереживания, но отнюдь не все пациенты таковы. Поэтому изначально строить отношения в эмоциональном плане следует сообразно ожиданиям пациента. Специфика деятельности ВОП, обычно требующая длительного общения с больным, способствует тому, что, как правило, их взаимоотношения приобретают характер эмпатического сотрудничества. Что нужно делать для того, чтобы сложились именно такие отношения?

Эмпатическое сотрудничество изначально предполагает сочувствие, даже если по своему психологическому складу пациент и не рассчитывает на него. Свое сочувствие больному врач может выразить и вербально, и не вербально, в какой бы роли он ни находился. Это зависит от психологических качеств врача и пациента и его проблемы.

Еще одно непременное условие возникновения сотрудничества – понимание, которое врач должен обнаружить в отношении жалоб больного. Утвердительным ли жестом, словами, но больному нужна уверенность в том, что он услышан, что его боль и переживания поняты. Если пациент не уверен в том, что врач правильно его понимает, он едва ли будет доверять его назначениям. Прямым следствием невыполнения врачебных рекомендаций может быть безуспешность лечения.

Конструктивное сотрудничество возможно только там, где партнеры с уважением относятся друг к другу. Врач должен таким образом проявить интерес к обстоятельствам жизни больного, чтобы у него возникло ясное чувство, что с ним общаются не просто как с больным, но как с личностью. Здесь важнее всего – должное внимание. Если врач постоянно отвлекается на телефонные звонки или на какие-нибудь другие дела, это едва ли способствует установлению доверительных отношений.

Поскольку, обращаясь к врачу, больные в большинстве своем сами настроены на сотрудничество, наладить его при соблюдении перечисленных условий вполне возможно. Однако следует иметь в виду, что существуют пациенты, которые стремятся к установлению доверительных отношений не ради лечения, а ради манипуляции этим доверием. Одни стремятся использовать статус больного для получения тех или иных социальных выгод, другие – использовать врача как союзника в межличностных конфликтах, например с членами семьи.

Сами по себе доверительные отношения, безусловно, полезны, но в ряде случаев они могут мешать лечебному процессу. Так, например, излишне доверяя больному, можно своевременно не разглядеть его лекарственную зависимость.

Отдельного внимания заслуживает категория больных, которые не доверяют врачам и не стремятся к сотрудничеству. Увидев такую скептическую установку, надо внимательно выслушать больного и постараться ослабить недоверие, заявив, что «право следовать врачебным советам или не следовать им остается всегда за ним». Полезно привлекать пациента к выработке плана лечения, достаточно подробно информируя его о сущности всех планируемых мероприятий. Такое поведение ВОП вполне соответствует современной модели биомедицинской этики, одним из важнейших принципов которой становится принцип уважения прав и достоинства человека.

Взаимоотношения врача общей практики с другими специалистами здравоохранения. Задачи профилактики, диагностического обследования, комплексного лечения и реабилитации больных могут успешно решаться лишь в условиях тесного сотрудничества различных специалистов здравоохранения, ключевой фигурой которого является ВОП. Для обеспечения преемственности и координации действий разных служб, выбора соответствующего вида лечения (амбулаторного, стационарного), решения профилактических и реабилитационных задач ВОП постоянно вступает в контакты со специалистами разного профиля. Это предъявляет повышенные требования к его умению строить партнерские отношения, создавать в системе взаимосвязанных в лечебном процессе специалистов атмосферу коллегиальности, ответственности, взаимного уважения, поддержки и критики. Следует исходить из того, что общий уровень психологической культуры общения ВОП не многим отличается от такового у представителей других специальностей, предполагающих широкую коммуникацию. К сожалению, пока он не очень высок. Вместе с тем ВОП должен всегда уметь находить общий язык, подстраиваясь к той психологической роли, которая для менее пластичного врача может быть единственно приемлемой. Если проблемы взаимодействия обнаруживаются сравнительно часто, стоит подумать, не является ли это сигналом для повышения своих коммуникативных навыков с помощью специального психологического тренинга. В большинстве случаев проблемы эффективного взаимодействия определены не столько содержанием общения, сколько неконгруэнтностью используемых коммуникативных ролей. При этом само общение сводится не к выяснению истинного положения дел, а к психологической борьбе, выражающей неосознаваемые или плохо осознаваемые мотивы. Вот несколько примеров. Молодой специалист, имея дело со старшим коллегой, может обнаружить в его лице не столько более опытного специалиста, сколько человека, стремящегося доказать свое психологическое превосходство. Если ВОП не может разглядеть это и не может адекватно и без психологического ущерба для себя установить с ним профессиональные отношения, а продолжает взаимодействовать «на равных», такое взаимодействие будет как минимум неэффективным. Или: ситуация, аналогичная описанной выше, может быть и в том случае, если партнер по общению, вне зависимости от своего возраста и уровня профессиональных знаний, бессознательно стремится к психологическому доминированию. ВОП должен, во-первых, обнаружить его неосознаваемое стремление, во-вторых, найти адекватное решение, исходя из собственных психологических возможностей. Еще один сравнительно частый случай касается взаимодействия с лицами противоположного пола. Необходимо понимать, что такое общение вне зависимости от его содержания и контекста является всегда половым, т. е. что оно определено соответствующими неосознаваемыми интересами, предпочтениями и ориентирами. Если при этом коммуникативные роли практически нонконгруэнтны, взаимодействие может оказаться совершенно неконструктивным. Поскольку ситуации, подобные описанным выше, не так уж редки, ВОП должен уметь своевременно разглядеть их и найти адекватное коммуникативное решение. Психологические знания ВОП и связанные с ними навыки общения должны быть достаточными и профессиональными.

Особо следует подчеркнуть важное значение в системе отношений ВОП с другими специалистами его взаимодействия с психотерапевтическим кабинетом поликлиники.

Психологические аспекты психотерапии и психопрофилактики в общей врачебной практике

Общая врачебная практика предполагает диагностическую, лечебную (в том числе, пусть и ограниченную, психотерапевтическую) и профилактическую работу с различными категориями пациентов. Клиническими предпосылками применения психотерапии являются:

• прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (невротические расстройства) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.);

• ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида и его поведение.

Спрос на психотерапевтическую помощь во всем мире, и особенно – на амбулаторное лечение, в последние десятилетия постоянно превышает спрос на услуги общей медицины, хотя психотерапия составляет не более 3 % от последней (Решетников М. М., 2005). Этот же автор указывает на общемировые тенденции, которые включают:

• рост спроса на получение психотерапевтической помощи;

• расширение спектра психотерапевтических услуг;

• повышение стоимости психотерапевтических услуг;

• увеличение удельного веса частных психотерапевтических учреждений;

• беспрецедентный рост количества амбулаторных посещений;

• неуклонный рост расходов на медицину в целом;

• низкое качество подготовки кадров и психотерапевтической помощи.

Конкретные клинические характеристики больного и болезни влияют на цели, задачи, выбор методов психотерапии:

• личностные особенности пациента и реакции его на болезнь;

• психологические факторы этиопатогенеза заболевания;

• нозологическая принадлежность болезни и ее этапы;

• структурно-организационные рамки, в которых проводится психотерапия.

Особое значение имеют психологические основы психотерапии, поскольку и объект ее воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, так как психотерапия использует психологические средства воздействия и направлена на достижение определенных психологических изменений. Значимость теоретических, и прежде всего психологических основ психотерапии обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов, достаточно широко использующихся в психотерапевтической практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. Даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией она не всегда в полной мере осознается профессиональными психотерапевтами. Но именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «патология», определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют целенаправленно и осознанно их осуществлять. В медицине существует четкое соответствие между представлениями о норме и патологии и системой воздействий (лечения), которая логически вытекает из этих представлений. В психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда, в то время как понимание общих подходов, наличие четких представлений о теоретической основе, на базе которой осуществляются психотерапевтические воздействия, создают условия для эффективной психотерапевтической практики.

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, понятийный аппарат, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений, течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже ее единого определения, насчитывается более 600 методов. Одни из них четко определяют психотерапию как сферу медицины, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. В отечественной традиции психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, в зарубежной – в большей степени подчеркиваются ее психологические аспекты. Медицинский подход к пониманию психотерапии обязательно включает такие понятия, как здоровье/болезнь, больной, лечебные воздействия, а психотерапия понимается как «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека».

Определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы, включают такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, когнитивные процессы, отношения, установки, эмоции, поведение и др. В этом случае психотерапия – это «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера». Объединяет эти два подхода определение S. Kratochvil (1976): «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Психотерапевтическое воздействие – это вид клинико-психологического вмешательства (интервенции), которое характеризуется определенными целями, соответствующим этим целям выбором средств воздействия (методов), функциями, теоретической обоснованностью, эмпирической проверкой и профессиональными действиями. Теоретическая обоснованность является стержневой характеристикой клинико-психологического (психотерапевтического) вмешательства, поскольку именно теоретический подход определяет цели и средства, характер и специфику психотерапевтического воздействия.

В качестве теоретической основы психотерапии выступают научная психология, психологические теории и концепции, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология» и формирующие определенную систему психотерапевтических воздействий. Концепция нормы – это представления о здоровой личности, т. е. психологические взгляды, которые определяют основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии дает представления о личностных нарушениях, происхождении невротических расстройств, рассматривая их в рамках соответствующих характеристик нормы.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов можно выделить три основных направления в психотерапии – психодинамическое, поведенческое (когнитивно-поведенческое) и экзистенциально-гуманистическое («опытное») – соответственно трем основным направлениям психологии (психоанализу, бихевиоризму и экзистенциально-гуманистической психологии).

Каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Психодинамическое направление. В рамках психодинамического подхода, исходя из специфических представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, был разработан лечебный метод, в котором прослеживается соответствие психологической теории психоанализа не только концепции психотерапии, но и ее практике.

Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляют собой реализацию психодинамического подхода, предполагающего рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики (взаимодействия, борьбы, конфликтов) ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека. В качестве основы личностного развития и поведения здесь рассматриваются бессознательные психические процессы, которые выступают в качестве движущих сил, определяющих и регулирующих поведение и функционирование человека. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного. Инстинкты понимаются как побудительные, мотивационные силы личности, как психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и в этом смысле биологических), как психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения. Эта внутренняя стимуляция, с точки зрения S. Freud, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Поэтому инстинктивные побуждения и рассматриваются как мотивационные силы, т. е. мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванного этими потребностями.