Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

• излишняя ответственность – ощущение личной ответственности за все, что произошло.

«Автоматическими мыслями» в когнитивной терапии называются мысли, возникающие в ответ на событие без рассуждений, как бы рефлекторно. Имея характер убеждений, человеку они представляются вполне истинными без каких-либо обоснований. Такие мысли чаще всего проносятся в голове практически незаметно, но именно они определяют поведение. Задача психотерапевта – показать болезнетворное значение таких когниций, научить пациента распознавать их, с тем чтобы в конечном счете заменить на более адекватные.

Убеждения. Согласно концепции когнитивной терапии, при различных патологических состояниях особенность когнитивной переработки информации определена наличием специфичного предубеждения, особых дисфункциональных когниций. Так, например, при тревожных расстройствах предубеждение заключается в том, что человек склонен воспринимать весь окружающий мир как таящий опасность, источающий угрозу. Его внимание постоянно приковано к концепции опасности (опасности для него самого, для его семьи, его ценностей). За счет генерализации тревоги и ложных предположений практически любой стимул может представляться угрожающим. Наблюдается тенденция оценивать события как катастрофические. Одним из симптоматичных для тревожных индивидов является страх утраты контроля над собой (над собственным организмом, над собственным разумом), который сопровождается чувствами униженности и смущения.

Общим для пациентов с психосоматическими расстройствами, такими как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, неспецифический колит, является предубеждение, заключающееся в чрезмерной требовательности к себе. Им свойственны: непомерно развитое чувство долга, чувство личной ответственности за все происходящее, излишняя пунктуальность, болезненная обязательность, завышенные морально-нравственные стандарты. При наличии подобных дисфункциональных убеждений эмоциональная реакция даже на обычные жизненные трудности является чрезмерной и болезненно сказывается на наиболее уязвимой морфофункциональной системе организма.

Стратегии когнитивной терапии

А. Beck определил в качестве основных три следующие стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог, направляемое открытие:

• Эмпиризм сотрудничества – это формула исследования когниций (интерпретаций и предположений) пациента в плане их прагматической ценности, которое опирается на факты, подкрепляющие или опровергающие их.

• Сократовский диалог – переубеждение посредством диалектики, когда, опираясь на логику, врач, вопрос за вопросом, подводит пациента к осознанию того, что его исходные суждения являются противоречивыми и бездоказательными и как таковые должны быть отвергнуты.

• Направляемое открытие – это стратегия, заключающаяся в том, чтобы посредством поведенческих экспериментов предоставить пациенту возможность, открыв адаптивные возможности мышления и поведения, сформировать реалистический взгляд.

Этапы лечебного процесса

1. Терапевтический альянс. Прежде всего необходимо установить отношения конструктивного сотрудничества. Когнитивная терапия предполагает, что они должны быть приближены к отношениям равного партнерства в «команде», которая будет заниматься исследованием мыслей, чувств и поведения пациента. Иными словами, необходим терапевтический альянс.

2. Обоснование когнитивного подхода. Первейшей задачей собственно терапии является разъяснение пациенту базисного положения когнитивной терапии о зависимости эмоций и поведения от когниций. Это положение должно быть принято им вполне сознательно.

3. Сведение проблем, укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Решение этой задачи предполагает определение круга проблем и их группирование по общим причинам.

4. Идентификация неадаптивных когниций. Неадаптивными являются любые мысли, вызывающие неадекватные эмоции/поведение или затрудняющие принятие адекватного решения. Чаще всего они имеют вид «автоматических мыслей», которые, как уже указывалось ранее, появляются в ответ на событие без какой-либо предварительной переработки информации о нем. Задача данного этапа терапии заключается в том, чтобы пациент путем самонаблюдения научился распознавать их.

5. Отдаление. Распознанные неадаптивные когниции подлежат исследованию, в ходе которого пациенту предлагается доказать их истинность. Становясь предметом объективного рассмотрения, когниции как бы отдаляются от субъекта, а субъект дистанцируется от них. Пациент обретает навык видеть в своих когнициях не факты, а гипотезы, истинность которых должна быть подтверждена фактами.

6. Изменение правил регуляции поведения. Согласно теории когнитивной терапии, люди в своей жизни руководствуются правилами, которые могут быть жесткими и гибкими, точными и неточными. Жесткие, равно как и неточно сформулированные, правила чреваты проблемами: жесткие – потому что они противоречат вероятностному ходу событий; а неточные – потому что они фактически невыполнимы. И те и другие могут быть реконструированы на когнитивном уровне.

Поскольку главными лечебными средствами когнитивной терапии являются осознание неадекватных правил обработки информации и замена их на адекватные, постольку сам этот метод более всего показан людям, склонным к самонаблюдению и анализу своих мыслей.

Моделирующая психотерапия

Реализует естественную возможность научения адаптивному поведению посредством имитации, т. е. подражания. Эта технология сложилась в рамках поведенческого направления, поэтому формально техники моделирующей психотерапии относятся к нему. Однако по сути в них реализуется подход скорее когнитивно-поведенческий, поскольку, осуществляя моделирующую психотерапию, психотерапевт в ходе лечебной коммуникации обязательно обращается к когнитивной сфере не просто как к медиатору, но и модифицирует разряд когниций, имеющих отношение к подражанию. Само по себе восприятие модели или ее формирование – это в значительной мере когнитивный процесс. Модели, эталоны, образцы всегда использовались для передачи опыта и знаний. Однако в лечебных целях эта форма обучения стала широко применяться лишь в последнее время.

Основные понятия

Модель. В моделирующей психотерапии термин «модель» означает либо конкретного человека, поведение которого предлагается имитировать («живая модель»), либо какого-либо заменителя (киногерой, персонаж видеозаписи, литературный персонаж). В последнем случае речь идет о «символических моделях», к категории которых относится также воображаемая модель. Атрибуты любой модели – это не только формы поведения, но и последствия такового. Поскольку последствия вообще являются факторами, подкрепляющими или ослабляющими данную форму поведения, последствия поведения модели тоже имеют такое действие. Последствия модельного поведения, которые способствуют его имитации, в моделирующей психотерапии обозначают термином «викарное подкрепление», а последствия, уменьшающие вероятность подражания, – термином «викарное аверсивное подкрепление».

Имитация. Спонтанная имитация бывает точной, детальной, а бывает парциальной. Это зависит от целого ряда обстоятельств. В лечебной практике степень подражания может задавать психотерапевт. Он должен учитывать, что имитация – процесс, который в значительной мере опирается на неосознаваемые механизмы. Именно они определяют степень запечатления стереотипов модели и степень возможной идентификации с ней. Если поведение модели сильно противоречит исходным установкам пациента, использовать такую модель можно лишь после предварительной психотерапевтической коррекции установок. Выбор психокоррекционной методики никак не лимитирован ориентацией на моделирующую психотерапию.