Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Жизнь современного человека требует постоянной адаптации из-за влияния быстро меняющихся социально-экономических и технологических условий, которые служат причиной стрессов. Неспособность или неумение человека совладать со стрессом часто является основанием для различных расстройств здоровья. Широко известны взгляды на стресс H. Selye. Однако к настоящему времени данные о структуре стресса, прежде всего психологические, в значительной степени усложнились.

Стресс – это психологическое состояние организма, в котором отражается несоответствие между его способностью удовлетворительно справиться с требованиями окружающей среды и уровнем таких требований. Понятие «стресс» было дифференцировано H. Selye введением терминов «эустресс» и «дисстресс». Эустрессом называется состояние потери равновесия, которое человек переживает при соответствии требований к нему и имеющимися в его распоряжении ресурсами по их реализации. Понятие «дисстресс» относится к таким психическим состояниям и процессам, при которых постоянно или временно нарушается это равновесие из-за недостаточности ресурсов.

Доминирующим является представление о стрессе как столкновении индивида с окружающим миром. Стресс начинается со специфической оценки какого-либо события и собственных ресурсов по его преодолению. В результате формируются связанные с ним эмоции, возникают адаптивные реакции совладания (копинг). Стресс является динамическим процессом, который протекает в постоянном и обоюдном взаимодействии индивида с окружающим миром. При таком рассмотрении стрессовый эпизод как микрособытие повседневной жизни после воздействия стрессора может быть представлен последовательностью следующих явлений:

• осознание стрессора и его оценка;

• нарушение гомеостаза, связанные со стрессом эмоции и процессы познания;

• совладающее действие (реакция);

• результат копинга и новая оценка ситуации с возвращением к первому элементу данной структуры при неуспешности копинга.

Совладание со стрессом (копинг) по R. S. Lazarus (1966) – это когнитивные и поведенческие усилия по управлению специфическими внешними или внутренними требованиями (и конфликтами между ними), которые оцениваются как напрягающие или превышающие ресурсы личности.

Стрессы вызывают расстройства физической, психической и социальной составляющих целостности человека. Например, падение задумавшегося о своих проблемах человека с последующим переломом кости ведет к нарушению физической целостности, а сильная обида – к психическим и социальным последствиям. Стрессовые реакции или ответы на воздействие стресса могут быть физиологическими (автономное возбуждение, нейроэндокринные изменения), поведенческими (агрессия, бегство, дезорганизация), когнитивными (нарушения концентрации внимания, памяти, неверное истолкование) и эмоциональными (страх, гнев, тоска).

Нарушение гомеостаза под влиянием стресса возникает в зависимости от его характеристик или от восприятия его организмом. Организм реагирует автоматическими, адаптивными ответами или адаптивными действиями. Стрессовым эпизодом называется последовательность «ситуация – поведение» или «ситуация – действие», которая включает непосредственный положительный или отрицательный результат (Perrez M., Reicherts M., 1992).

Стресс и связанные с ним эмоции возникают тогда, когда автоматизированные процессы эмоционального регулирования оказываются неспособными восстановить гомеостаз. На стрессовую ситуацию влияет совладающее поведение, которое включает связанные со стрессом эмоции. Такими эмоциями могут быть тревога, депрессия, гнев, беспомощность и другие негативные эмоциональные состояния.

В качестве стрессоров рассматриваются жизненные события, которые систематизируются по степени негативной значимости и времени, требуемому на реадаптацию. В зависимости от этого различают повседневные трудности, неприятности или повседневные микрострессоры, критические жизненные или травматические события и хронические стрессоры. Время, требуемое на реадаптацию, при повседневных сложностях составляет минуты или часы, при критических жизненных событиях – недели или месяцы. Хронические стрессы иногда длятся годами.

Стрессовые события повседневной жизни вызывают нарушения самочувствия и ощущаются как угрожающие, оскорбительные, фрустрирующие или связанные с потерями. В содержательном плане в качестве повседневных стрессовых нагрузок выступают недовольство собственным весом и внешностью, состояние здоровья кого-то из членов семьи и возникающая из-за этого необходимость ухаживать за ним, досадные недоразумения, связанные с ведением хозяйства, повышение цен на потребительские товары, стресс на работе, денежные заботы, оплата налогов. Повседневные сложности можно описывать и обычными понятиями: рабочие стрессоры (излишек работы, конфликты на работе, сжатые сроки выполнения), межличностные и социальные стрессоры (конфликты в семье, трения с соседями, лицемерие), ролевые стрессоры (например, двойная роль – быть домашней хозяйкой и заниматься профессиональной деятельностью).

В жизни имеют место не только отрицательные повседневные события, но и духовные подъемы, которые сопровождаются положительными эмоциями и переживаниями.

Под критическими событиями (макрострессорами) понимаются события в жизни человека, которые:

• можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров;

• требуют качественной реорганизации в системе индивид – окружающий мир и этим отличаются от временной, преходящей адаптации;

• сопровождаются стойкими аффективными реакциями, а не только кратковременными эмоциями, как это регулярно случается в жизни.

При критических жизненных событиях требуются более высокие затраты и более продолжительное время на адаптацию, чем это необходимо при действии повседневных микрострессоров.

Критические жизненные события называются нормативными, если их можно предсказать, так как они имеют биологическую или культурную природу (например, пубертатный возраст, поступление в школу) и с большей или меньшей вероятностью наступают у всех членов общества. Ненормативные критические жизненные события отличаются внезапностью и непредсказуемостью, например неожиданная смерть кого-то из близких. Критическими могут оказаться как положительные (желаемые, социально связанные с позитивным значением – брак, рождение ребенка), так и негативные (нежелательные, сопровождаемые преимущественно негативными эмоциями – печалью, страхом) жизненные события. В этих случаях психика по-разному подвергается воздействию из-за необходимости адаптации. Разные последствия обусловливаются к тому же зависимостью или независимостью события. Причины первых объясняются, по крайней мере частично, собственными поступками или упущениями (например, разрыв сложных личных отношений). Независимые события происходят по внешним причинам (например, потеря места работы из-за закрытия фирмы).

В противоположность ограниченным по своей длительности критическим жизненным событиям и повседневным стрессорам хронические стрессоры продолжаются более длительное время, представляют собой постоянно повторяющиеся тяжелые испытания (например, нагрузки на работе или в семье, часто называемые хроническим напряжением). Но под хроническим стрессором можно также понимать затянувшиеся нагрузки, возникающие по вине жизненных событий или их следствия, например развода.

Наносить вред здоровью могут как интенсивные, более или менее короткие стрессовые жизненные события, так и длительные последствия стрессоров и хронические стрессоры. Это относится к появлению симптомов вообще и специфических психических расстройств в частности.

Люди по-разному реагируют на стрессоры. Точно предсказать последствия воздействия стрессовых факторов сложно. Это связано с тем, что между стрессорами и их последствиями действуют другие факторы. К ним относятся качества стрессоров, личностные свойства, способность преодолевать нагрузки и социальные факторы (например, социальная поддержка).

Стрессовые, отягощающие события редко становятся основной причиной психических расстройств. Стрессоры вызывают нарушения адаптации только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами.

Особенностями личности, выступающими как опосредующие факторы при стрессе, являются эмоциональная стабильность, «душевное здоровье», выносливость и др. К особенностям личности, влияющим на то, что происходит при стрессе, принадлежит также стиль психологической защиты. S. Freud предложил концепцию защитных механизмов, которая была развита А. Freud. В современных исследованиях личности с наибольшим интересом изучались такие защитные механизмы, как вытеснение и отрицание. По мнению А. Freud, функция вытеснения имеет направленность внутрь и служит для устранения угрожающих инстинктивных импульсов. И наоборот, отрицание, будучи первым шагом защиты, защищает Я индивида от угрозы внешнего мира. Аналогично интеллектуализация – это предотвращение опасности, c направленностью внутрь, а бдительность – вовне.

Наряду с личностными признаками и особенностями преодоления стрессового события важную роль играют характеристики социального окружения: социальная сеть и социальная поддержка. Под социальной сетью понимается система социальных отношений человека, под социальной поддержкой – удовлетворение специфических социальных потребностей: в близости, защите, информации, практической помощи, разрядке, успокоении. Это понятие указывает на главный функциональный аспект социальных отношений и сетей отношений.

Копинг – это совладание, адаптивное поведение в целях восстановления равновесия. В концепциях копинга делается попытка осмыслить процесс, который начинается переработкой информации и посредством стрессовых эмоций приводит к адаптивным реакциям индивида. Этому процессу впервые было уделено внимание в психоанализе, где введено понятие защитных механизмов, описаны их различные формы, которые служат защите от тревоги и страха. По представлению S. Freud, Я под влиянием требований Сверх-Я пытается отвергнуть требования инстинктов. В ходе развития человек вырабатывает защитные механизмы для того, чтобы защищаться от внутренних раздражителей, т. е. не допускать угрожающие раздражители до сознания.

Психологический смысл основных защитных механизмов может быть представлен следующим образом:

1. Вытеснение: мысли, образы или воспоминания, вызывающие страх, вытесняются в бессознательное или ставится препятствие для их представления в сознании.

2. Идентификация: решение конфликта происходит посредством принятия ценностей, мировоззрений какого-то другого лица.

3. Отрицание: потенциально травматическая реальность не воспринимается как таковая.

4. Проекция: желания или чувства, вызывающие страх, экстернализируются и приписываются другим.

5. Рационализация: для проблем, связанных со страхом, ищется разумное объяснение, чтобы избавить их от угрожающего содержания.

6. Реактивное образование: неприемлемые, угрожающие импульсы нейтрализуются, трансформируясь в свою противоположность (например, агрессия – в заботливость).

7. Регрессия: переход какой-то формы психической организации на более раннюю ступень, характеризующуюся более простыми структурами.

8. Сублимация: приемлемая для данной культуры трансформация сексуальных инстинктов в какую-либо несексуальную, общепринятую сферу (художественную, интеллектуальную, социальную, политическую), где они могли бы раскрыться.

Представления А. Freud явились следующим шагом в развитии и популяризации психоаналитических идей о механизмах защиты. Наряду с суммированием защитных механизмов, описанных ее отцом, А. Freud представила несколько новых механизмов (идентификация с агрессором, интеллектуализация и др.). Ее заслуга состоит также в описании наблюдений, согласно которым люди имеют склонность выборочно использовать немногие защитные механизмы, несмотря на их более широкий потенциал.

Еще одна влиятельная идея А. Freud заключается в том, что некоторые защитные механизмы следует рассматривать как потенциально более патологические по сравнению с другими. Предложена иерархическая модель континуума от «незрелых» до «зрелых» защит. Зрелые защиты определяются как виды активности (деятельности), подобные сублимации, юмору или подавлению. Незрелые защиты оцениваются как активности, подобные проекции, ипохондризации и пассивной агрессии. Был предложен и промежуточный тип защит (невротические защиты), который включал интеллектуализацию, подавление, формирование реакции. Предполагается, что лица, использующие зрелые защиты, имеют лучшее психическое здоровье и более адекватные взаимоотношения по сравнению с применяющими незрелые защитные механизмы.

Стили совладания представлялись, как уже отмечалось, в виде иерархии от здоровых форм (определялись как копинг) до прогрессивно менее здоровых или дисфункциональных (назывались защитами), например невротических или психотических. Определенные формы (например, отрицание) автоматически рассматривались как патологические и патогенные, а другие – как здоровые или близкие к здоровым (например, сублимация).

В 60-х гг. ХХ века начались новые исследования по копингу, которые ранее связывали с защитными механизмами. Некоторые авторы начали обозначать определенные «адаптивные» защитные механизмы (например, сублимацию) как копинговую активность. По N. Haan (1965): «Копинговое поведение отличается от защитного поведения тем, что последнее, по определению, является ригидным, вынужденным, искажающим реальность и недифференцированным; тогда как первое является гибким, целенаправленным, ориентированным на реальность и дифференцированным».

Начиная с 1970-х гг. работы, посвященные адаптивным защитам, приобрели самостоятельный интерес как исследование сознательных стратегий, которые используются человеком, сталкивающимся со стрессовыми ситуациями. Сознательные стратегии по реагированию на стрессовые ситуации были определены как копинговые ответы. Однако позднее было показано, что копинг включает не только сознательные, но и автоматизированные, неосознаваемые виды совладающей активности.

Современные концепции стресса опираются прежде всего на когнитивно-феноменологический подход R. Lazarus, который, если рассматривать и физиологические аспекты стресса H. Selye, представляется как общий адаптационный синдром. Стрессовая реакция является результатом определенных отношений между требованиями к человеку и имеющимися в его распоряжении ресурсами. К внутренним ресурсам относятся индивидуальные переменные: способность к сопротивлению, эмоциональная стабильность. К ресурсам окружающего мира принадлежит, например, характер социального окружения. Если соотношение между требованиями и способностями кажется человеку уравновешенным, то возникает эустресс. Когда стрессор оценивается как вызывающий ущерб или потерю, то нарушается чувство собственной ценности и появляются такие эмоции, как печаль или гнев. Если же ситуация оценивается как опасная, то следствием является страх. Стрессовые эмоции направленно мобилизуют человека, изменяя его готовность к действию для определенных адаптивных (копинговых) реакций.

Результатами или следствиями стресса и копинга (как элемента стресса) являются психологические, социальные и физиологические эффекты, которые влияют на благополучие (качество жизни) человека, его здоровье или состояние болезни, а также на продуктивность его деятельности.

Изучается влияние стрессоров на психические и соматические расстройства. Стрессор может представлять собой необходимое и достаточное условие для возникновения какого-то расстройства. Типичными примерами служат хронические приспособительные и стрессовые реакции, такие как переживание горя или посттравматическое стрессовое расстройство. Стрессор может явиться дополнительной причиной – когда для возникновения расстройств требуются и другие факторы. Например, гипотеза диатеза-стресса предполагает, что, помимо воздействия стрессора для возникновения определенного расстройства необходима особая уязвимость индивида (Коцюбинский А. П. и др., 1999). Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате чего превышается его определенное, пограничное значение и расстройство становится очевидным. Провоцирующее действие стресса выступает в том случае, когда он является пусковым событием до начала расстройства. Но стресс может иметь протективное действие, приводя к активации личностных и социальных ресурсов и даже к позитивному изменению отношения к имеющейся психической проблеме.

Во многих работах (Perrez M., Matathia R., 1993; Reichets M., 1998, и др.) было установлено, что более эффективно преодолевают стресс и показывают более высокие значения по критериям душевного здоровья те люди, которые чаще руководствуются правилами адаптивного поведения. Исследование копинга у лиц, страдающих неврозами (Карвасарский Б. Д. и соавт., 1999), показало, что по сравнению со здоровыми людьми для них характерна бо?льшая пассивность в разрешении конфликтов и проблем, им свойственно менее адаптивное поведение. Больные неврозами, например, часто реагируют «растерянностью» (когнитивная копинговая стратегия), «подавлением эмоций» (эмоциональная копинговая стратегия) и «отступлением» (поведенческая копинговая стратегия). После активного участия в психотерапии, направленной на улучшение понимания и преодоление невротических проблем, был получен важный результат – лица, страдавшие невротическими расстройствами, не только улучшили состояние своего здоровья, но и развили способность к использованию более адаптивных, более адекватных ситуации копингстратегий.

Была предложена также концепция совладающего поведения в виде копинга, связанного с принятием, и копинга, связанного с избеганием. После ухудшения здоровья, в начале соматического заболевания, избегающие формы копинга, такие как отрицание, могут быть полезны. Однако они обычно вредны в отдаленном периоде болезни. Среди пациентов, перенесших операции на сердце, для последующего повышения качества жизни копинг, связанный с принятием, имел положительные корреляции, а копинг, связанный с избеганием, – отрицательные. У раковых больных позитивная реинтерпретация событий ассоциируется с меньшим эмоциональным дистрессом, а уход/ избегание – с большим. Для пациентов, страдающих ревматоидным артритом, поиск информации служит предиктором развития положительного эмоционального состояния, тогда как фантазии о выполнении желаний и самообвинения ведут к ухудшению настроения.

Стресс и сопровождающий его копинг тесно связаны с психическими и соматическими расстройствами.

1. Стресс может быть причиной (или одной из причин) либо разрешающим фактором (или одним из разрешающих факторов) соматических и психических расстройств.

2. Патогенное воздействие стресса зависит от личностных свойств, от вида и способа копинга, от признаков социального окружения (социальная среда, социальная поддержка).

3. Отдельные психические расстройства можно понимать как характерные модели совладания со стрессом (например, депрессивные расстройства содержат типичный набор признаков копинга).