Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

Система антигенов эритроцитов Резус была открыта в 1940 г. австралийским ученым Карлом Ландштейнером (он же в 1900 г. открыл группы крови, за что в 1930 г. получил Нобелевскую премию) и американским ученым А. С. Винером. Ими был впервые обнаружен антиген в эритроцитах крови обезьяны вида макак-резус. От названия вида обезьяны происходит название «резус-фактор». В настоящее время насчитывают 48 антигенов.

Клиническая роль многочисленных антигенов эритроцитов крови человека весьма неодинакова. Клиническое значение антигенов определяется способностью аллоантител (антитела, не имеющие специфичности к собственным антигенам эритроцитов человека) к данным антигенам вызывать разрушение эритроцитов в крови реципиента.

Среди антигенов системы Резус наибольшее клиническое значение имеют шесть антигенов: D, d, C, c, Е, е, также системы Келл и некоторых других систем, которые определяют с помощью соответствующих антисывороток. Серологически не выявляется антиген d. Каждый из этих шести антигенов системы Резус имеет свои разновидности: D

(D-слабый: сниженное количество антигенных детерминант в 3—10 раз по сравнению с обычным антигеном D; D-вариантный: антигенные детерминанты отличаются качественно друг от друга, а количество их не снижено),C

, c

, c

и другие (редкие). Антигенной детерминантой называется часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом. Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант.

В настоящее время благодаря использованию моноклональных антител стало возможным дифференцировать D-слабый и D-вариантный антигены друг от друга.

Многочисленными исследованиями установлено, что беременные женщины с D-слабым антигеном считаются резус-положительными и им можно переливать как резус-положительную, так и резус-отрицательную кровь, а беременные женщины с D-вариантным антигеном считаются резус-отрицательными, и им можно переливать только резус-отрицательную кровь.

Антигены системы Резус эритроцитов, которые имеют наибольшее клиническое значение, по своей активности располагаются в следующей последовательности: D с Е С е.

Итак, из данных антигенов, и это экспериментально доказано, наиболее активным является антиген D, который и подразумевается под термином «резус-фактор». Другими словами, люди, которые имеют антиген D в своих эритроцитах, а таких насчитывается 85 %, считаются резус-положительными (Rh+), а те, которые не имеют этого антигена, – резус-отрицательными (Rh—) и составляют всего 15 %. Эти антигены у отдельных людей имеют различное сочетание (как буквы в словах) и составляют 28 групп системы Резус. В четырнадцати группах содержится антиген D, поэтому они являются резус-положительными, а другие четырнадцать групп не содержат антигена D – считаются резус-отрицательными.

По иммуногенной активности за антигеном D следуют с, Е, С, е, т. е. любой фактор этой системы, как и антиген D, может вызывать образование изоиммунных антител у лиц, его не имеющих, но значительно реже и большей частью лишь как сопутствующих антителам против антигена D.

К антигену с-сенсибилизация (образование изоиммунных антител антирезус) населения почти такая же высокая, как и к антигену D, так как около 20 % людей не содержат антигена с в своих эритроцитах. Поэтому эти люди находятся в группе повышенного риска развития посттрансфузионных осложнений (ПТО), так как им в 80 % случаев переливают эритроциты, содержащие антиген с системы Резус.

Число переливаний с-положительных эритроцитов с-отрицательным реципиентам и число беременностей с-положительным плодом с-отрицательных женщин составляет примерно 16 на 100.

Чтобы уменьшить индекс сенсибилизации населения и избежать ПТО, обусловленных этим фактором, целесообразно у каждого резус-положительного реципиента определять с-антиген и при его отсутствии переливать реципиенту кровь доноров с-отрицательных (гомозиготных по антигену С). Поэтому на станциях и в отделениях переливания крови необходимо иметь резервную группу таких доноров или запас с-отрицательной эритроцитарной массы.

Доказано, что антигены системы Резус имеют белковую природу. Поэтому они разрушаются протеолитическими ферментами. Распределены белки, как и липиды, в мембранах эритроцитов неравномерно. Антигенные участки на клеточной мембране расположены случайным образом. Количество детерминант антигенов системы Резус на эритроцитах человека колеблется в больших пределах и зависит от генотипа. У антигена D самое большое количество детерминант – от 10 000 до 200 000. Установлено, что чем больше антигенных детерминант на эритроцитах, тем активнее эритроциты вступают в агглютинацию со специфическими сыворотками, тем легче выявить антиген при типировании.

Группа крови и резус-принадлежность не меняются в течение жизни человека, передаются по наследству.

Гены A и B (обозначаются как антигены, только «итальянскими» буквами) кодируют не антигены А и В непосредственно, а продукцию ферментов, отвечающих за транспорт гликозильных остатков, необходимых для формирования антигенных детерминант. Ген 0 (также обозначается «итальянской» буквой) не кодирует продукцию каких-либо ферментов, так как антигена 0 не существует, т. е. ген 0 является «молчащим». Установлено, что доминантный признак проявляется, даже когда наследуется от одного из родителей, а рецессивный – от обоих родителей. В тех случаях, когда по какому-то признаку организм содержит два одинаковых гена (два рецессивных или два доминантных), он называется гомозиготным по данному признаку. Если же организм содержит один доминантный и один рецессивный ген, то он называется гетерозиготным по данному признаку и в этом случае проявляются те свойства признака, которые кодируются доминантным геном.

Так, наследование группы крови контролируется аутосомным геном. Локус этого гена обозначают буквой I, три его аллеля – А, В и 0. Установлено, что аллели А и В доминантны в одинаковой степени, а аллель 0 рецессивен по отношению к ним обоим. Известно, что существует четыре группы крови, которым соответствуют следующие генотипы: первая (I) 00, вторая (II) АА; А0, третья (III) ВВ; В0, четвертая (IV) АВ.

Наследование всех антигенов эритроцитов системы Резус осуществляется двумя генами RHD и RHCE. Ген RHD отвечает за продукцию антигена D, а ген RHCЕ – антигенов С, с, Е, е. До настоящего времени не подтверждено существование антигена d, так как нет гена, отвечающего за синтез данного антигена. Но символ d применяется до сих пор в иммуногематологии для обозначения фактора отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов. Исследованиями последних десятилетий установлено, что лица с резус-положительной принадлежностью крови имеют два гена: RHD и RHCE, лица с резус-отрицательной принадлежностью крови имеют один ген – RHCЕ. Таким образом, генотип резус-положительных людей может быть либо гомозиготным – DD, либо гетерозиготным – Dd. А генотип резус-отрицательных людей может быть только dd.

«Резус-положительные» свойства крови обусловлены влиянием доминантного гена, а «резус-отрицательные» – рецессивного гена.

Многочисленными исследованиями доказано, что в отличие от нормальных естественных антител системы АВ0 резус-антитела, так же как и другие аллоиммунные антитела, не являются врожденными, а появляются в крови резус-отрицательных людей лишь при особых условиях.

Условиями, которые способствуют образованию резус-антител, являются введение резус-отрицательному человеку резус-положительной крови или беременность резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

Для предупреждения переливания резус-несовместимой крови, а также для диагностики возможного заболевания плода или новорожденного гемолитической болезнью необходимо определение резус-антител наряду с определением резус-принадлежности.

Резус-антитела бывают разные по форме – полные и неполные и по специфичности – анти-D, анти-С, анти-Е, анти-с, анти-е. Наиболее часто при иммунизации резус-отрицательных людей повторными трансфузиями крови или беременностями могут образоваться не только антитела анти-D, но при этих же условиях и другие резус-антитела. Поэтому при определении антител в сыворотке крови человека необходимо эту сыворотку испытывать с резус-положительными эритроцитами. Обязательно содержащими антигены резус: D, С, Е, с, е.

В целях предупреждения посттрансфузионных гемолитических осложнений, гемолитической болезни новорожденных следует помнить, что кровь эритроцитов резус-положительных и резус-отрицательных людей несовместима по системе Резус. Так как при попадании в кровь резус-отрицательного человека резус-фактора происходит образование антител, которые могут привести к разрушению эритроцитов реципиента, имеющих на своих мембранах соответствующий антиген.

Резус-отрицательным пациентам можно переливать только резус-отрицательную кровь, резус-положительным можно и резус-положительную, и резус-отрицательную.

При определении резус-принадлежности крови доноров недостаточно разделения их на резус-положительных и резус-отрицательных по реагенту анти-D, а необходимо дополнительно использовать сыворотки, содержащие антитела анти-С и анти-Е. В число резус-отрицательных доноров зачисляются лица, кровь которых не содержит ни одного из этих антигенов, т. е. фенотипа ссdее. Определение антигенов системы резус С, Е, с, е производится реагентами, содержащими антитела соответствующей специфичности. Иногда такие дополнительные исследования необходимо проводить и у других лиц – у больных с подозрением на изосенсибилизацию и у беременных женщин.

Если эритроциты содержат слабую разновидность антигена резус (D

), частота которого около 1 %, то в этих случаях резус-принадлежность крови больного или беременной женщины указывают как резус-отрицательную, а резус-принадлежность крови донора – как резус-положительную, таким образом, не допуская переливания резус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови.

Кровь доноров

В Службах крови независимо от резус-принадлежности сыворотку доноров в обязательном порядке исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов. При обнаружении антител, для того чтобы не допустить серьезных осложнений, цельная кровь или плазма донора не должна использоваться для переливания реципиентам (допускается приготовление отмытых или размороженных эритроцитов). Специфичность и титр выявленных антител исследуют при каждой кроводаче. У доноров, в сыворотке которых нет антител к антигенам эритроцитов, повторные исследования проводят один раз в год.

Кровь больных

Кровь больных на наличие антител к антигенам эритроцитов проверяется в том случае, когда предполагается проведение гемотрансфузионной терапии. При наличии антител в крови больного специфичность их должна устанавливаться каждый раз при проведении исследования для исключения антител другой специфичности, которые могли выработаться дополнительно.

Кровь беременных женщин. У беременных независимо от резус-принадлежности крови проводят исследование сыворотки на содержание антител к антигенам эритроцитов. Первичное исследование рекомендуется проводить в 16–20 недель беременности, в случае отсутствия антител в сыворотке повторно – в 30–32 недели. При обнаружении антител или наличии в анамнезе выкидышей, мертворождений или гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузий исследование антител проводят в динамике ежемесячно, а также после родов.

Необходимым является исследование в сыворотке крови иммунных анти-А, анти-В антител, если группа крови женщин 0, А, или В и не совпадает с группой крови мужа.

Антитела наиболее часто встречаются в акушерской практике, у хирургических больных, больных гематологическими заболеваниями. Большое значение имеет диагностика аллосенсибилизации к эритроцитам для профилактики посттрансфузионных осложнений гемолитического типа. Частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов в среднем составляет 1–1,5 %.

Значительная часть исследователей указывает на прямую связь между количеством трансфузий и степенью аллоиммунизации.

Другими словами, чем больше у больных было гемотрансфузий, тем больше частота встречаемости антител.

Установлено, что клинически значимые антитела в два раза чаще вырабатываются женщинами, чем мужчинами. Сыворотки крови женщин, которые сенсибилизированы при беременности, чаще содержат моноспецифические антитела. У больных, получивших многократные гемотрансфузии, чаще выявляются полиспецифические антитела.

Транспорт антител от матери к плоду через плаценту является физиологическим: антитела матери защищают новорожденного от инфекции, так как у плода механизм синтеза иммуноглобулинов не сформировался.

Разрушение эритроцитов при резус-конфликте

Разрушение эритроцитов (гемолиз) начинается тогда, когда в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела клетками иммунной системы (главные клетки иммунной системы – лимфоциты). Антитела вырабатываются только к антигенам, которые отсутствуют на эритроцитах человека. Все виды существующих антител собирательно называются иммуноглобулинами. Известно 5 классов иммуноглобулинов: G, A, M, E и D. Установлено, что антитела к антигенам эритроцитов относятся к IgM, IgG и IgA. Сейчас известно около 236 антигенов эритроцитов, которые распределяются в 29 генетически независимых системах.

Антигены эритроцитов – это структурные компоненты мембран эритроцитов, передаются по наследству, обладают иммуногенностью, т. е. вызывают выработку антител и взаимодействуют с антителами, образуя комплекс антиген-антитело.

Доказано, что антитела реагируют с антигеном не всей поверхностью, а определенным участком – активным центром, имеющим форму впадины или щели, глубина и размер которой соответствуют величине и форме детерминантных групп антигена (часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом, называется антигенной детерминантой). Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант, также и антитела содержат различное количество активных центров. Так, молекула IgG имеет 2 активных центра для связывания с антигеном, а молекула IgM имеет 10 активных центров для связывания с антигеном. Существует выражение «ключ к замку» – так подходят антитела к антигенам.

Образовавшийся комплекс антиген-антитело фиксирует комплемент и активирует его компоненты, что приводит к лизису мембраны и разрушению эритроцитов в сосудистом русле плода и новорожденного. Комплемент – это гуморальный фактор антиинфекционной защиты, который присутствует у всех здоровых индивидуумов. В организме здоровых людей и животных этот комплемент структурно не сформирован, и в их крови циркулируют его компоненты – С1q, С1r, С1s, С2, С3…С9. А в разобщенном состоянии они являются инертными белками – предшественниками комплемента. Формирование комплемента в единое целое происходит при внедрении в организм чужеродных антигенов в присутствии при резус-конфликте, например, IgG антител, имеющих места связывания с компонентом комплемента С1q.

Заключительным этапом активации комплемента является формирование комплекса С5-С9, атакующего мембрану, это и приводит к лизису клеток.

Частота посттрансфузионных осложнений (ПТО) гемолитического типа, по данным некоторых авторов, колеблется от 0,002 до 0,2 % от числа всех проведенных гемотрансфузий.

Преимущественное внутрисосудистое разрушение (внутри кровеносного русла) эритроцитов имеет, как правило, острое начало болезни, характеризуется повышенным содержанием свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Самой частой причиной этого гемолиза являются трансфузии, несовместимые по антигенам эритроцитов системы АВ0, Анти-А, Анти-В антитела.

Преимущественное внутриклеточное разрушение (в селезенке, печени) эритроцитов имеет в большинстве случаев хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов.