Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

2) борьба с шоком и нарастающей анемией.

Для выбора метода родоразрешения следует оценить степень кровопотери, состояние матки (нормальная сократительная способность, гипотония или атония), плода.

При отслойке плаценты во время беременности или в начальной стадии родов при неполном раскрытии зева производят кесарево сечение, так как быстрое родоразрешение через естественные пути в этом случае невозможно.

При полном открытии зева необходимо вскрыть плодный пузырь, затем производят влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию, поворот плода на ножку, извлечение за тазовый конец. Если плод мертвый, проводят одну из плодоразрушающих операций и быстро извлекают плод. Сразу вслед за этим удаляют отслоившуюся плаценту.

Параллельно с родоразрешением проводится противошоковая терапия. Для этого применяют переливание крови, согревающие процедуры, внутрь дают крепкий чай или кофе. Для восполнения жидкости вводят физиологический раствор, глюкозу, витамины, сердечные средства. При снижении тонуса матки применяют меры, направленные на усиление сократительной способности матки и остановку кровотечения. В том случае, если матка пропитана кровью и в связи с отсутствием родовой деятельности пришлось выполнить операцию кесарева сечения, необходимо решить вопрос о возможности сохранения матки. Если она темно-фиолетового цвета, дряблая, не реагирует на механическое и фармакологическое воздействие, ее следует удалить методом надвлагалищной ампутации. Это необходимо для предотвращения поступления в организм женщины активаторов свертывающей системы крови и профилактики гипо– или атонического кровотечения.

Правильное и своевременно примененное лечение при преждевременной отслойке дает возможность сохранить жизнь матери, а в некоторых случаях – и плоду.

Другими причинами маточного кровотечения в родах могут быть плотное прикрепление, приращение, врастание или прорастание плаценты. При этом часть плаценты остается прикрепленной к стенке матки, из-за чего сокращение матки неравномерно, что ведет к появлению маточного кровотечения.

Чаще бывает плотное прикрепление плаценты, но при этом при принятии необходимых мер (ручном отделении плаценты) восстанавливается нормальное течение родового процесса.

Приращение плаценты может быть частичным и полным. При полном приращении плацента не отделяется от стенки матки, и кровотечение не возникает. При частичном приращении кровотечение возникает всегда, интенсивность его зависит от площади приращения плаценты и степени сокращения мышц матки в месте прикрепления.

Разделить полное прикрепление и приращение плаценты можно только в процессе ручного отделения плаценты. Когда рукой не удается отделить часть плаценты, приходится прибегать к инструментальному методу удаления при помощи кюретки, а при его неэффективности – к надвлагалищному удалению матки.

Грозным осложнением является врастание ворсин плаценты в толщу мышечного слоя матки, особенно прирастание всей толщи матки с выходом в брюшную полость. В этом случае плаценту удалить невозможно, приходится производить надвлагалищную ампутацию матки. Такое состояние обычно наблюдается при атрофии слизистой оболочки матки после тяжелых инфекционных процессов в матке, после полного удаления слизистой оболочки, а также при наличии рубцов или измененного миометрия. С целью сохранения жизни матери производится экстренное удаление матки.

Во всех случаях затягивания послеродового периода следует заподозрить врастание ворсин плаценты в ткань матки. Для уточнения необходимо приступить к ручному отделению плаценты. При невозможности ручного отделения проводят инструментальное выскабливание акушерской кюреткой. Но если кровотечение продолжается, производят надвлагалищное удаление матки, не дожидаясь развития тяжелых гемодинамических осложнений.

Кроме вышеперечисленных осложнений, может развиться патология плаценты, возникшая на фоне хронических заболеваний женщины, на фоне токсикоза беременности. Все эти женщины входят в группу риска.

В первую группу риска входят женщины с неблагоприятным социально-биологическим статусом. Имеют значение возраст отца и матери, злоупотребление ими курением, алкоголем, работа на вредном производстве, семейное положение женщины, эмоциональные нагрузки, стрессы на работе и дома.

Ко второй группе риска относятся женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом. Учитываются пороки развития половых органов, наличие опухолей. Учитываются результаты предыдущих родов – преждевременные роды, кровотечения, мертворождение.

К третьей группе риска относятся женщины с патологией различных органов: болезнями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, заболеваниями крови, острыми и хроническими инфекциями.

В четвертую группу входят осложнения данной беременности, такие, как многоплодие, много– или маловодие, кровотечение во второй половине беременности, угроза прерывания и перенашивания беременности, несовместимость крови матери и плода, тяжелые формы гестоза.

Гипотрофия плода и снижение гормона эстриола в моче прямо указывают на патологию плаценты. Эти женщины входят в пятую группу риска.

Нарушение функции плаценты называется плацентарной недостаточностью. Плацентарная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной. От степени компенсации зависит тактика ведения беременной и роженицы. О функции плаценты можно судить по содержанию в крови плацентарных гормонов – плацентарного лактогена и прогестерона. Снижение, а иногда и повышенное содержание их в сыворотке крови говорит о неблагоприятном течении беременности. Снижение их содержания на 50 % свидетельствует о плацентарной недостаточности. При развитии гипоксии плода уровень плацентарного лактогена снижается в 3 раза, а при падении концентрации гормонов на 70–80 % происходит гибель плода.

Уровень содержания в крови прогестерона снижается при органических поражениях плаценты и при патологических изменениях в тканях надпочечников и печени плода.

Чтобы уточнить функцию плаценты, необходимо провести комплексное обследование. Кроме определения гормонов крови, исследуют состояние плода.

Для этого снимают ЭКГ, ФКГ плода, проводят кардиотахографию, амниоскопию, ультразвуковое исследование. Все это позволяет выявить и уточнить степень хронической гипоксии плода, вследствие чего происходит задержка его развития.

Причины патологии плаценты могут быть разными. Это могут быть гормональные нарушения у женщины, хронические инфекции, сосудистые расстройства, болезни почек, а также токсикоз беременных, угроза прерывания, перенашивания и т. д.

Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 недель на фоне нарушения функции яичников, анатомических нарушений строения прикрепления плаценты. Обычно первичная недостаточность приводит к развитию грубых врожденных пороков плода и последующему самопроизвольному аборту в ранние сроки.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается в уже образовавшейся плаценте свыше 16 недель под действием факторов, исходящих от матери.

При наличии у матери гипертонической болезни во время беременности усиливаются спазмы сосудов, в том числе и маточно-плацентарных, при этом снижается поступление к плоду питательных веществ и кислорода. Возникает кислородная недостаточность плода. В случае тяжелой формы гипертонической болезни возможны задержка развития плода, преждевременные роды, выкидыши. Может быть мертворождение. При сахарном диабете уровень плацентарного лактогена повышен по сравнению со здоровой женщиной, но это не говорит о хорошем состоянии плаценты и плода. При таком состоянии увеличивается их масса, но при этом снижается концентрация эстриола, что ведет к функциональной незрелости плода.

При перенашивании беременности (41–42 недели) происходит «старение» плаценты. Функции ее существенно нарушаются. Концентрация плацентарного лактогена снижается. Состарившаяся плацента не может выполнять свои функции, что является угрозой для плода и может закончиться его гибелью. Критическое падение плацентарного лактогена является сигналом для проведения немедленного родоразрешения.

При несовместимости матери и плода по резус-фактору крови возникает сенсибилизация. Масса плаценты увеличивается. В анализах крови определяется повышенный уровень (в 1,5–2 раза) плацентарного лактогена. Это приводит к тяжелой отечной форме гемолитической болезни и гибели плода.

При тяжелых заболеваниях почек (хроническом пиелонефрите или гломерулонефрите, осложненном гипертонией или почечной недостаточностью) выделительная функция почек снижена, вследствие чего в крови накапливаются гормоны. Высокий их уровень надо расценивать как неблагоприятный прогностический признак, так как вслед за этим нарушается функция плаценты, снижается уровень плацентарного лактогена и прогестерона, развиваются функциональные нарушения у плода.

При тяжелой форме гестоза также появляется синдром плацентарной недостаточности, что ведет к замедлению развития плода.

Лечение плацентарной недостаточности должно быть комплексным. Диета беременной должна быть разнообразна, богата белками (желательны рыба, мясо, творог, яйца) и витаминами.

Обязательно при плацентарной недостаточности необходимо применять сосудорасширяющие средства. Они улучшают плацентарно-маточное кровообращение, способствуют развитию новообразованных сосудов. Для снятия повышенного тонуса матки и мышц брюшного пресса применяют физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры на околопочечную область).

Для коррекции нарушений свертываемости крови (изменения вязкости, тягучести крови, склонности ее к свертыванию, тромбообразованию) применяют средства, способствующие облегчению кровообращения. Длительность их применения способствует развитию сосудистого ложа мышечного слоя матки и плаценты.

В комплексное лечение плацентарной недостаточности включают также средства, улучшающие газообмен и обмен веществ в плаценте. Это применение кислородолечения, аминокислот, витаминов, препаратов железа, а также глюкозы и нестероидных анаболических средств. Хорошо влияют на метаболическую функцию плаценты оротат калия и рибоксин. Лечение плацентарной недостаточности должно продолжаться не менее 1,5 месяца (в стационаре, затем в условиях женской консультации).

Профилактика плацентарной недостаточности заключается в исключении неблагоприятных воздействий на организм женщины, таких, как курение, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, лечение хронических заболеваний, инфекций. С наступлением беременности необходимы полноценное питание, нормальный сон.

Особое внимание уделяется женщинам, относящимся к группам риска. Для них обязательны проведение профилактических курсов лечения, регулярное наблюдение.

Еще одно редко встречающееся заболевание плаценты – пузырный занос. В норме при развитии плодного яйца ворсины части хориона разрастаются, становятся ветвистыми и превращаются в плаценту. Но иногда ворсинки превращаются в пузырьки, которые наполнены светлым жидким содержимым. Пузырьки различных размеров, от мелких до величины вишни, напоминают грозди винограда. Эпителий ворсин разрастается, развивается их отек. Пузырьки растут в полости матки и постепенно врастают в оболочки, мышечную ткань матки. Иногда стенка матки полностью разрушается, пузырный занос проникает в брюшную полость. При врастании пузырьков в оболочки вокруг них образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов.

Различают полный и частичный пузырный занос. При полном происходит перерождение всех ворсин хориона. Такая форма развивается в начале беременности, следовательно, плацента образоваться не может, плод погибает на ранних сроках, распадается и рассасывается.

В более поздние сроки может развиться частичный пузырный занос, когда перерождается лишь часть ворсин. Плод обычно тоже погибает, но иногда возможно его развитие, если патологический процесс затронул небольшую часть плаценты.

После гибели и рассасывания плода пузырный занос продолжает быстро расти, матка увеличивается. Рост матки не соответствует сроку беременности. Размеры ее намного больше, чем должны быть. Матка тугоэластической консистенции, части плода не определяются, не прослушиваются тоны сердца. Через некоторое время после перерождения ворсины возникает кровотечение, которое то усиливается, то ослабевает. На этом фоне обычно развивается анемия (малокровие). Иногда в жидкой выделившейся крови можно обнаружить отдельные пузырьки заноса. Часто течение пузырного заноса осложняется токсикозом беременности (отеками, рвотой, нефропатией).

Обычно пузырный занос рождается самостоятельно на 5—6-м месяце. Под влиянием схваток происходит его отделение от стенок матки, кровотечение при этом усиливается. При прорастании пузырного заноса через стенку матки возникает кровотечение, угрожающее жизни. Еще одна опасность пузырного заноса заключается в том, что после него иногда развивается хорионэпителиома – злокачественная опухоль, которая очень быстро растет, и так как она развивается на сосудах, то очень быстро появляются метастазы в различных органах (мозг, печень, кишечник, легкие и другие органы).

При установлении диагноза пузырного заноса женщину госпитализируют. Для ускорения рождения заноса назначают средства, усиливающие сократительную способность матки. Иногда при сильном кровотечении и достаточном открытии зева занос удаляют вручную. При закрытом зеве расширяют цервикальный канал расширителями и затем выскабливают полость матки тупой кюреткой. При прорастании заноса в брюшную полость матку удаляют.

После удаления пузырного заноса женщину ставят на диспансерный учет и 1–1,5 года регулярно наблюдают, чтобы не пропустить начало хорионэпителиомы.

Учитывая все вышесказанное о плаценте, можно сделать следующие выводы:

1. Состояние плаценты играет решающую роль в развитии плода и рождении здорового ребенка.

2. Для профилактики патологии плаценты необходимо вести здоровый образ жизни (необходимы отказ от курения, злоупотребления алкоголем, полноценное питание и сон, освобождение женщины от работ, связанных с токсическими веществами, и др.).

3. За беременными с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, а также имеющими отягощенный акушерский анамнез (патология предыдущих беременностей и родов, недоразвитие и патология развития половых органов) необходим тщательный медицинский контроль.

4. При выявлении патологии плаценты врач должен своевременно назначать соответствующее лечение в условиях женской консультации, а при необходимости – и в стационаре.

5. Регулярное наблюдение женщины врачом должно начинаться в ранние сроки беременности.

«Резус-фактор» патология беременности