Медицинская и судебная психология

Современная профессиональная этика психологов уделяет много внимания вопросам оплаты психологических услуг. Во многих западных странах психотерапия включена в страховой полис, в некоторых из них страховка возмещает, допустим, 100 часов консультаций (как правило, достаточных для помощи в кризисной ситуации или для того, чтобы клиент сам мог решить – стоит ли ему пользоваться услугами психолога дольше, оплачивая эти услуги). Этический кодекс ??? рекомендует: «Как можно раньше в рамках установившихся отношений психолог и пациент приходят к соглашению об оплате за услуги…. Психолог обычно воздерживается от принятия подарков, услуг или иных, не выраженных в денежном эквиваленте вознаграждений от пациентов в качестве оплаты за оказанные услуги, поскольку все это неизбежно создает условия для возникновения конфликтов, отношений эксплуатации и других нарушений профессиональных отношений».

Конечно, приведенная выше модель «экономической справедливости» («сначала деньги – потом психологическая помощь») рано или поздно приходит в противоречие с гуманистической миссией психотерапии как таковой. Имея в виду неплатежеспособных пациентов, рекомендуется: наряду с оплачиваемой практикой вести и бесплатный прием в приютах, при благотворительных фондах и т. д. В отдельных случаях при ограниченной платежеспособности клиента можно использовать компромиссные решения – льготная оплата услуг, меньшее, чем обычно, число консультаций и т. д.

Рекомендуемая литература

Вересаев В.В. Записки врача. Соч. в 4 т. – T.I. – М., 1985. – С. 210–444.

Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сборник официальных материалов / Под ред. В.Н. Уранова. – М., 1995.

Гиппократ. Избранные книги. – М., 1994. – С. 87–130.

Гусейнов А.А. О прикладной этике вообще и эвтаназии в частности // Философские науки. – 1990. – № 6. – С. 80–84.

Иванюшкин А.Я. Рыцарь врачебной этики (В.А. Манассеин) // Медицинское право и этика. – 2001. – № 2. – С. 49–59.

Интимная связь между врачом и больным в медицинской практике // JAMA. – 1992. – Апрель. – С. 21–25.

Карасу Т.Б. Этические аспекты психотерапии // Этика психиатрии. – Киев, 1998. – С. 107–129.

Коновалова Л.В. Прикладная этика (по материалам западной литературы). Выпуск 1. Биоэтика и экоэтика. – М., 1998.

Майленова Ф. Выбор и ответственность в психологическом консультировании. – М., 2002.

Медицина и права человека. – М., 1992.

Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных // Хрестоматия по истории медицины. – М., 1968. – С. 79–94.

Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. – Л., 1956.

Семашко Н.А. О врачебной тайне // Бюллетень НКЗ. – 1925. – № 11.

Стоун И. Страсти ума, или Жизнь Фрейда. – М., 1994.

Тюйе П. Гомосексуализм в зеркале психиатрии. – Пол, секс, человек. – М., 1993. – С. 108–115.

Юдин Б.Г. Здоровье человека как проблема гуманитарного знания // Философия здоровья. – М., 2001. – С. 61–85.

В.В. Вандыш-Бубко,

профессор, доктор медицинских наук

Ограниченная вменяемость: принципы судебно-психиатрической оценки

Современный Уголовный кодекс РФ (УК РФ) впервые законодательно закрепил в стране особый подход к уголовной ответственности обвиняемых, страдающих таким психическим расстройством, которое не исключает вменяемости, однако учитывается при судебном разбирательстве. В истории права и судебной психиатрии соответствующая норма получила известность под названием ограниченной (уменьшенной, частичной) вменяемости. В ст. 22 УК РФ «Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости» она оговорена следующим образом:

1. Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности.

2. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

Поскольку в данной статье речь идет об экспертизе лица, страдающего психическим расстройством, вынесение соответствующего экспертного решения («…не могло в полной мере…») является компетенцией эксперта-психиатра. Вместе с тем специфика ограниченной вменяемости состоит в том, что в этом случае: а) речь идет о принципиально вменяемом субъекте; б) оценивается такое психическое расстройство, которое ограничивает, но не лишает субъекта способности к произвольной регуляции своего поведения. Поэтому нетрудно себе представить, что при оценке подобной степени, меры ограничения особое значение имеют те исследовательские возможности, которыми располагает психолог-эксперт. Организация такого комплексного подхода, сотрудничества эксперта-психиатра и эксперта-психолога имеет свою специфику и порождает определенные проблемы. Осознание этих проблем, выработка путей их рационального преодоления способствуют повышению эффективности применения нормы ст. 22 УК РФ в повседневной экспертной работе.

Норма ограниченной вменяемости является, как утверждают специалисты, весьма дискуссионной и неоднозначной, поэтому на всех этапах ее становления были как противники, так и сторонники нормы. Одно из наиболее исчерпывающих ее толкований дается Ю.М. Антоняном и С.В. Бородиным.

Авторами прежде всего обращается внимание на тот факт, что ограниченная вменяемость как правовая норма возникла как бы вторично, вслед за категорией невменяемости, после того как психиатры и юристы на практике столкнулись с ситуацией, когда в рамках дихотомического подхода (признание обвиняемого только вменяемым либо невменяемым) не удавалось адекватно решить экспертные вопросы.

Это обстоятельство в конечном счете и способствовало тому, что уже в 40-е годы XIX века в законодательстве ряда европейских стран (прежде всего германских государств) появилась норма уменьшенной вменяемости. В числе факторов, которые могут ее обусловливать, назывались слабоумие, недостаточное развитие, старческая дряхлость, опьянение, «нравственная оскуделость», последствия неправильного воспитания.

Основная правовая трактовка применения такой нормы состояла в уменьшении наказания подсудимого, признанного уменьшенно вменяемым. Подобный же подход – признание уменьшенной вменяемости, предусматривающей смягчение наказания, – был заложен в законодательство и других стран (Швеция, Дания, Финляндия).

Хотя в российском уголовном законодательстве того периода нормы уменьшенной вменяемости не было, тем не менее в числе обстоятельств, уменьшающих вину, учитывалось совершение преступления «…по легкомыслию или же слабоумию, глупости и крайнему невежеству…».

Таким образом, основная идея подхода, который был сформирован под влиянием классической школы уголовного права, состоит в признании связи вменяемости и вины: субъект, страдающий психическим расстройством, ограничивающим свободу воли преступника, несет на себе меньше субъективной вины, соответственно должен нести и меньшее наказание. Сторонники уменьшенной вменяемости (представители классической школы права) исходили из того, что наказывается преступник, совершивший конкретное преступление, которое, в свою очередь, не обязательно доказывает антисоциальность субъекта; наказание за него должно быть соразмерным.

Противники же категории ограниченной вменяемости, среди которых могут быть названы и такие известные отечественные психиатры, как В.Х. Кандинский, В.П. Сербский, аргументировали свою позицию двумя возражениями.

Первое, и основное, из них сводилось к тому, что, по мнению упомянутых и других специалистов, оперирование категорией ограниченной вменяемости предполагает выход судебным психиатром, который принимает такое решение, за пределы своей профессиональной компетенции. Судебный психиатр как бы присваивает себе функции судьи, так как выносит суждение о степени вины подэкспертного, что является предпосылкой назначения наказания.

Кроме того, противники ограниченной вменяемости обращали внимание и на такое методическое обстоятельство, как субъективный характер критериев оценки психических расстройств, используемых в судебной психиатрии. Это затрудняет обоснование экспертных выводов, препятствует достижению их доказательности.

При введении же дополнительной более частной категории (уменьшенная вменяемость) эти критерии, по мнению противников ограниченной вменяемости, могут вообще утратить свою диагностическую значимость.

Сторонники ограниченной вменяемости в качестве основного аргумента приводили, в свою очередь, объективное существование такой категории психических расстройств, которая является как бы промежуточной между «белым» и «черным» (между вменяемостью и невменяемостью) и которая должна предполагать также самостоятельную клиническую и юридическую их трактовку.

Достаточно показательно подобные методические проблемы проявились в практике отечественной судебной психиатрии в период до введения в законодательство нормы ограниченной вменяемости. Кстати, в нашей стране в 1920-е, реже – в первой половине 1930-х годов, по существу, ограниченно вменяемыми («уменьшенно» – по терминологии того времени) признавались до трети от общего числа освидетельствованных, хотя в те годы такая норма и отсутствовала. В большинстве этих случаев речь шла о лицах, страдающих психопатией. Позже эта практика была признана порочной, как «уловка для преступников». Обращалось, кроме того, внимание на возможность экспертных ошибок, вероятность проблем содержания в местах лишения свободы уменьшенно вменяемых психопатов и т. п. В дальнейшем, до принятия последнего УК РФ, дискуссии о теоретических предпосылках и практической целесообразности уменьшенной вменяемости в отечественной юриспруденции и судебной психиатрии продолжались при негативном тем не менее отношении к этой норме в целом.

Вместе с тем в повседневной экспертной практике всегда существовала достаточно большая группа лиц, обнаруживающих психические расстройства, которые в судебной психиатрии составляли категорию случаев, «пограничных» в экспертном отношении. При упомянутом дихотомическом подходе «только вменяем» либо «только невменяем» экспертное решение в этих случаях принималось по принципу «предпочтительности» в пользу одного решения с игнорированием другого, в такой же степени тем не менее вероятного. Понятно, что в подобных экспертных ситуациях выводы о вменяемости (либо невменяемости), как правило, были недостаточно убедительны. Во всяком случае, их легко можно было оспорить в судебном заседании; следовательно, такие решения всегда были чреваты назначением повторных экспертиз.

Кроме того, а это главное, при подобном «предпочтительном» подходе (в пользу одного решения с игнорированием другого) всегда высока вероятность экспертных ошибок.

Таким образом, речь идет об обвиняемых с определенной по выраженности психической патологией, которая по своей сути недостаточна, чтобы соответствовать критериям невменяемости, но одновременно не может быть проигнорирована. Во всяком случае, она очевидно (как для экспертов, так и для судей) влияет на поведение субъекта в момент совершения им правонарушения и потому требует отдельной оценки – правовой трактовки, объяснения мотивации содеянного.

Кроме толкования ограниченной вменяемости упомянутой классической школой уголовного права, исторический интерес представляют и два иных направления.

Социологическая школа уголовного права, как считается, абсолютизировала факторы, порождающие преступность, – факторы окружающей среды, установки субъекта. Соответственно представители этой школы понимали норму уменьшенной вменяемости как один из инструментов борьбы с антисоциальными инстинктами и наклонностями преступника – его «опасного состояния», склонности (даже зависимости) к совершению правонарушения у лиц при определенной психической патологии.

Отсюда основная идея уменьшенной вменяемости представителей этой школы состояла в использовании мер воздействия на преступника – это особые условия содержания, неопределенные приговоры (без срока, определенного судом), возможность продления срока наказания после его окончания на основании того, что субъект остается социально опасным, вплоть до пожизненного. Близкими к социологическим оказались и идеи антропологической школы уголовного права, сторонники которой исповедовали идею о врожденном преступнике, преступление которого есть результат биологических факторов, в том числе и болезни.

Те или иные положения социологической и антропологической школ имеют значение и на современном этапе развития судебной психиатрии. Прежде всего речь идет о постоянно актуальной проблеме – поиске зависимости противоправного поведения от характера имеющихся у обвиняемого психических расстройств. При ограниченной вменяемости в современном уголовном отечественном праве установки социологической школы по-своему отражаются в положении ст. 22 УК РФ, предусматривающем возможность назначения мер медицинского характера вменяемым лицам.

При обобщении семилетней (1997–2003 гг.) практики применения нормы ограниченной вменяемости в отечественной судебной психиатрии обращают на себя внимание несколько важных обстоятельств.

Первое из них – несформированность практики применения ст. 22 УК РФ. Это тем более показательно, что актуальность и обоснованность нормы ограниченной вменяемости к моменту ее введения (1997 г.) и в настоящее время не подвергались и не подвергаются сомнению.

Указанная несформированность опыта правоприменения нормы иллюстрируется динамикой показателей удельного веса лиц, признаваемых ограниченно вменяемыми.

Обращает на себя внимание прежде всего неравномерность показателей, характеризующих практику применения ст. 22 УК РФ различными экспертными комиссиями страны. Так, по данным А.Р. Мохонько, в 1999 г. (третий год введения нормы ограниченной вменяемости) в работе экспертных комиссий отдельных территорий ст. 22 УК РФ была использована весьма часто – у каждого четвертого вменяемого лица. Этот показатель практически соответствует таковому в 20-е годы прошлого столетия, характеризовавшиеся расширительной, как уже было сказано, практикой применения данной нормы. Одновременно в 20 % территорий страны вопрос о применении ст. 22 УК РФ в работе экспертных комиссий вообще не поднимался, а в 30 % – решение об ограниченной вменяемости принималось в единичных случаях.

При сопоставлении этих данных с аналогичными показателями за 2000 г. можно отметить некоторое «сглаживание» различий в применении нормы ограниченной вменяемости по регионам России. Только в трех (из 78) территориях этот показатель в 2000 г. остался на уровне 10 % и выше, в трех – вопрос о применении ст. 22 в указанный период не ставился вообще, в работе 20 % экспертных комиссий данное решение было принято менее чем в 1 % случаев. В целом же в 2000 г. ограниченно вменяемыми были признаны 2,5 % обследованных.