Медицинская и судебная психология

Помимо диагностических задач, уже на начальных этапах принудительного лечения приоритетным является психологическое консультирование, в процессе которого, как говорилось выше, происходит обсуждение возникших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование больного о его индивидуальных психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции.

Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагностический процесс и способствует определению наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во-вторых, психообразовательный компонент реабилитационных воздействий (информирование об индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных ситуациях).

На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных программ представляется важной оценка внутригрупповых отношений в отделении с помощью социометрии и последующими рекомендациями по размещению в отделении больных. Совокупность межличностных отношений в группе составляет, по Морено, ту первичную социально-психологическую структуру, особенности которой во многом определяют не только целостные характеристики группы, но и душевное состояние человека. Социометрические методы дают возможность выразить внутригрупповые отношения в виде числовых величин и графиков и таким образом получить наглядную и достаточно формализованную ценную информацию о состоянии группы, выявить так называемых неформальных лидеров. Полученная информация позволяет давать рекомендации по размещению больных как в отделениях, так и по палатам.

Параллельно вышеуказанным задачам ведется работа по составлению психотерапевтических групп. Следует отметить, что и на этапе составления психотерапевтических групп, и в процессе их работы с помощью социометрии можно судить о социально-психологической совместимости членов конкретных групп.

Психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия в процессе амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПЛ) является относительно новой формой принудительных мер медицинского характера. В рамках данной лекции не будут обсуждаться критерии назначения и снятия АПЛ, они изложены в методических рекомендациях Отделения профилактики ООД психически больных, изданных в 2003 году. Неоспоримым и закономерным является возрастание удельного веса и роли психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий в отношении лиц с тяжкими психическими расстройствами, направленных на АПЛ.

Психокоррекция и психотерапия больных с продуктивно-психотическими расстройствами. К этой группе больных относятся лица, совершившие ООД в остром психотическом состоянии и характеризующиеся на момент АПЛ достаточно стабильным психическим статусом непатологического регистра, а также относительной сохранностью адаптационных возможностей как в сфере профессиональной деятельности, так и в сфере межличностных отношений.

Поэтому на первом этапе АПЛ важной является функциональная диагностика, определяющая динамику состояния в контексте ситуации.

Параллельно с решением диагностических вопросов проводится психологическое консультирование.

Таким образом, уже на первом этапе АПЛ больные данной группы активно вовлекаются в реабилитационные мероприятия, нацеленные на устранение невротической и депрессивной симптоматики.

На втором этапе АПЛ используются методы психологической коррекции и когнитивная психотерапия с учетом интеллектуального потенциала больных. Последняя рекомендуется в фундаментальных руководствах как основной подход в работе с эмоциональными расстройствами. Обоснованность данных рекомендаций обусловлена мишенеориентированностью и технологичностью, краткосрочностью и экономичностью, высокой эффективностью.

Тем больным, у которых анамнез был отягощен злоупотреблением алкоголем и состояние на момент совершения ООД было обусловлено патологическим опьянением, на втором и третьем этапах АПЛ рекомендовано участие в специализированных психотерапевтических группах лечения алкогольной зависимости, организованных в рамках стационарного лечения.

К группе больных с продуктивно-психотическими расстройствами также относятся больные с периодической и шубообразной формами шизофрении и маниакально-депрессивным психозом. Состояние таких больных на момент АПЛ характеризовалось стойкой, глубокой, качественной ремиссией без выраженного дефекта (соответственно выделялись три варианта ремиссий: неврозоподобный, астенический и психопатоподобный). На всех этапах АПЛ реабилитационные мероприятия в данной группе больных должны быть направлены на психогенные вредности и сопутствующие соматические наслоения.

На первом этапе необходимы функциональная, структурная диагностика и диагностика для определения мишеней реабилитационных мероприятий.

На втором этапе (по Воловику) психотерапия у данного контингента больных должна быть направлена на осознание факта болезни, эмоциональную стимуляцию, социальную активацию, налаживание коммуникаций; выработку адекватных стереотипов поведения и повышение социальной уверенности; достижение правильного представления о болезни, коррекцию установок и отношений; раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, нахождение адекватных форм психологической компенсации.

В связи с активной установкой больных на лечение и сотрудничество с психологом возможно применение тех видов психотерапии, акцент в которых сделан на работу «здесь-и-теперь» и предполагает более активное участие самого пациента в терапевтическом процессе.

Вместе с тем адекватной формой сотрудничества между психотерапевтом и данным контингентом больных является когнитивная терапия, отличающаяся директивной позицией психотерапевта, четкой спланированностью и структурированностью, временной лимитированностью занятий и обязательностью домашних заданий.

Напомним, что целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции. Для опровержения этих дисфункциональных убеждений и содействия более реалистичному адаптивному мышлению используются когнитивные и поведенческие методы. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении.

Традиционно курс когнитивной терапии занимает 15–25 сеансов, по одному занятию в неделю. Тактика терапии состоит из начальных занятий, домашних заданий, далее больший акцент делается на когнитивных моментах, чем на поведенческих техниках. В заключение курса терапии происходит когнитивная репетиция. Спустя два месяца после окончания лечения проводится две или три консультации.

Психокоррекция и психотерапия больных с негативно-личностными расстройствами. Общей характеристикой данной группы, состоящей из больных шизофренией (70 %) и больных с органическим психическим расстройством (30 %), являются относительная стабильность состояния, а также отсутствие непосредственной связи содержания деликта с патологическим процессом. Поведение больных на момент АПЛ в целом упорядоченно, однако отличается выраженными изменениями в эмоционально-волевой сфере. Снижение потребностно-мотивационных характеристик больных приводит к избирательности познавательных процессов, к нарушению социальной опосредованности поведения, проявляется в нарушении социальной регуляции поведения, дефицитарности и дефиците коммуникативных возможностей. Вышеуказанные нарушения перечислены в порядке от основного дефекта, затем первичных, вторичных и третичных патопсихологических симптомов-синдромов.

Соответственно на первом этапе АПЛ необходима структурная и поведенческая диагностика для проведения поведенческой терапии. Ее целью является приобретение пациентом так называемого коррективного опыта научения, который предполагает приобретение новых умений совладания, повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и эмоциональных деструктивных конфликтов. Этот коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни, между терапевтическими сеансами.

Поведенческая диагностика представляет собой весьма специфическую форму психодиагностики, так как во многих моментах расходится с традиционной, которая, как известно, основана на теории черт и полагает существование относительно стабильных и неизменных качеств личности. В рамках традиционной диагностики внешнее наблюдаемое поведение рассматривается как проявление некоторых центральных стабильных характеристик личности и, следовательно, его можно понять и даже предсказать, «измерив» эти черты.

Проводимая в практической работе поведенческая диагностика основывается на следующих предположениях.

1. Поведение человека является не только следствием его строго индивидуальной истории научения и проявлением репертуара поведенческих стереотипов, но и результатом опосредования условиями социальной ситуации, в которую включен индивид. В ходе поведенческой диагностики используется беседа, основой диагноза становятся самоотчеты клиентов (точность которых, конечно же, проверяется дополнительно).

2. В отличие от традиционной психодиагностики, где реакции испытуемого на тестовые задачи сопоставляются с усредненными реакциями больших выборок испытуемых, в поведенческой диагностике сами реакции человека на стимульные ситуации рассматриваются в качестве выборки, на основании которой ставится диагноз. Нормативная функция усредненного поведения других людей при этом репрезентирует собой социальную норму.

Таким образом, сбор и анализ данных в процессе поведенческой психодиагностики имеют целью выявить функциональные связи между важнейшими переменными окружающей среды, ожиданиями пациента, его оценками и планами и особенностями внешне наблюдаемого (вербального и невербального) поведения.

Следует отметить, что поведенческая диагностика в первую очередь служит целям организации и контроля терапевтических вмешательств, хотя и сама она отчасти является терапевтическим вмешательством. Так как в процессе диагностики активно участвует пациент, а терапевт не делает из этого процесса никакого секрета, охотно разъясняя его смысл и принципы, клиент не может остаться не вовлеченным в процесс диагностики.

Результатом поведенческой диагностики является поведенческий диагноз, который активно обсуждается с пациентом и служит основой для выбора методов поведенческой психотерапии. В результате поведенческой диагностики должно быть определено целевое поведение, или образцы поведения, требующие изменений их интенсивности, длительности, условий проявления. Также должен быть проведен анализ условий поведения, т. е. тех условий, при которых это поведение приобретается или тормозится. В заключение должна быть выработана программа терапии и выбраны методы воздействия.

Остановимся подробнее на этапах функционального анализа поведения.

Определение целевого поведения. На первом этапе терапевт совместно с пациентом последовательно принимает ряд решений относительно того, к чему они будут стремиться в процессе терапии. Безусловно, эти решения в существенной мере зависят от тяжести симптома, от условий жизни клиента, последствий, к которым может привести изменение поведения, терапевтических возможностей и ограничений. Оговариваются четкие и однозначные критерии изменений, которые формулируются в форме описания конкретных поведенческих навыков. Конкретность создает основу быстрого и эффективного прохождения второго этапа анализа целей.

Таким образом, если на первом этапе терапевт с больным ищут ответ на вопрос «Что именно должно быть достигнуто?», то на втором этапе отвечают на вопрос «Чего именно в данный момент времени для этого не хватает?» или «Что мешает этого достичь?».

Этап постановки и согласования целей называют этапом «операционализации цели».

На этапе анализа условий поведения уточняются терапевтические цели и прогнозируются последствия, которые эти цели могут иметь для непосредственного окружения пациента и для него самого в случае, если будут достигнуты. Все предположения, которые возникают на этот счет, обсуждаются с пациентом и с его близкими и служат основой для планирования и контроля процесса поведенческой психотерапии.

В отношении планирования и контроля терапевтических вмешательств надо сказать, что практически невозможно определить, когда в процессе психотерапии заканчивается диагностическая фаза и начинается фаза вмешательства. В определенном смысле сама диагностика уже является вмешательством, а терапевтические мероприятия дают новую диагностическую информацию. Условно можно считать, что диагностическая фаза заканчивается этапом планирования терапии, когда увеличивается использование отдельных методов поведенческой психотерапии по согласованному с клиентом плану. Курс поведенческой терапии обычно составляет 25–50 занятий, по одному занятию в неделю.

На втором и заключительном этапах АПЛ, помимо проводимой поведенческой терапии, адекватным представляется использование группового социально-психологического тренинга общения для психологической коррекции коммуникативных девиаций больных данной группы с применением следующих принципов: 1) «здесь-и-теперь» 2) персонификации высказываний; 3) акцентирования языка чувств; 4) активности; 5) доверительного общения; 6) конфиденциальности (Петровская Л.А.).

Также эффективным методом психологической коррекции поведения лиц с коммуникативными девиациями является так называемый антиципационный тренинг (Менделевич В.Д.), направленный на развитие способностей к вероятностному прогнозированию и, следовательно, к адаптационному стилю поведения.

Оптимальным условием реадаптации больных на втором и заключительном этапах АПЛ является работа с родственниками в форме психологического консультирования и семейной психотерапии.

Психокоррекционные мероприятия в отношении несовершеннолетних с выраженными психическими расстройствами. Дифференцированные программы мероприятий для лиц с различными нозологическими формами разрабатываются с учетом психопатологического механизма совершенных деликтов, однако они ориентированы на ПЛ взрослых психически больных. Важной научно-практической задачей является разработка принципов клинико-психологической реабилитации несовершеннолетних правонарушителей с психическими расстройствами.

Для выбора адекватных психотерапевтических мероприятий в отношении лиц подросткового возраста с психическими расстройствами следует учитывать качественную характеристику заболевания, синдромологическую квалификацию и глубину психического расстройства. Большое значение имеют диагностика этапа онтогенетического развития и уровня патологического реагирования. Кроме того, нельзя обойтись без определения типа личности или личностных особенностей и аномалий, уровня и качества социализации подростка, оценки степени и качества педагогической запущенности, условий жизни.

По мнению В.А. Гурьевой и В.В. Гиндикина, при наличии психической патологии нозологическая диагностика, обязательная в любом случае, важна также для решения вопроса о целесообразности применения психотерапии. Иными словами, надо знать качественную характеристику заболевания и уровень психического расстройства (психотический, сверхценный, невротический). Вместе с тем для выбора психотерапевтического метода необходима синдромологическая квалификация. При этом надо учитывать, что уровень психического развития ребенка определяется не только фактическим возрастом, но и соответствием психического развития своему возрастному периоду. Важное значение имеют этап онтогенетического развития (моторный, сенсомоторный, аффективный, идеаторный) и уровень патологического реагирования (соматовегетативный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный). Нельзя обойтись без определения типа личности или личностной аномальности, уровня и качества социализации личности, оценки степени и качества педагогической запущенности, условий жизни. Имеют значение психологические установки ребенка, особенно те, которые препятствуют формированию внутренних конфликтов: это помогает уточнению механизмов развития психогений и целенаправленному их устранению. Для выбора правильного подхода к пациенту и налаживания контакта требуются знание структурной и динамической характеристики возрастной психологии, представление о том, имеем мы дело с подростком, переживающим возрастной криз, или он находится в так называемой спокойной фазе.

Указанные выше положения были сформулированы психиатрами применительно к подростковому возрасту в целом, без выделения специфических особенностей реабилитационных мероприятий в зависимости от конкретных психических отклонений и тем более без учета степени выраженности девиаций поведения.

Структурно-динамический подход к построению психокоррекционных программ. При психокоррекционной работе с подростками, совершившими ООД, представляется важным структурно-динамический анализ регуляции поведения. Только при учете индивидуального и типического в особенностях регуляции поведения и понимании роли возрастных, социальных и психопатологических факторов возможен дифференцированный подход к профилактической и реабилитационной работе с несовершеннолетними психически больными.

Таким образом, проблема психокоррекции подростков с психическими расстройствами предстает и в несколько ином ракурсе: необходимы клинико-психологические исследования выраженной психической патологии, обусловливающей тяжкие расстройства поведения на криминальном уровне, для разработки психокоррекционных мероприятий, конечной целью которых будет снижение риска повторных ООД у несовершеннолетних.

Исследования подростков с выраженной психической патологией, совершивших общественно опасные действия, выявили следующие социальные факторы девиаций поведения в подростковом периоде. К ним относятся: преобладание эмоционального отвержения, агрессивности или иных малоадаптивных и непоследовательных форм воспитания со стороны родителей. Это препятствует своевременной и полноценной социализации подростка и влияет на степень его развития их способности и потребности в перспективном, реалистичном целеполагании и операциональном обеспечении реализации выдвигаемых целей.

К патопсихологическим диспозициям нарушений регуляции поведения у подростков с выраженной психической патологией относятся: снижение операционально-динамических характеристик памяти, внимания, синдром гиперактивности и дефицита внимания с преобладанием его импульсивного варианта, нарушение критических возможностей, гипертрофированность защитной функции самоотношения и самооценки, преобладание низкой мотивации достижения и неадекватных тактик промежуточного целеполагания. Эти факторы оказывают существенное влияние на оценку, коррекцию и прогноз деятельности.

У больных шизофренией, совершивших ООД, отмечается прямая зависимость выраженности внешних поведенческих проблем, агрессивных форм реагирования от дефектности этапа планирования. Психологические процессы промежуточного целеполагания не связаны с этапом программирования. Адекватность оценки результатов ограничена спецификой когнитивной и социальной перцепции (проблемами внимания, закрытостью). Элементы самооценки и самоотношения, связанные с позитивным отношением и социальным одобрением, отражают проблемы социальных контактов и не участвуют в процессах саморегуляции, что клинически (феноменологически) проявляется как некритичность в осмыслении актуальных и возможных ситуаций и обстоятельств.

У больных с органическим психическим расстройством выявляются недифференцированность и свернутость осознанных психических процессов регуляции поведения, обусловленная их «сцепленностью». Соответственно у них отсутствует преемственность между этапом инициации деятельности (планирование) и ее операциональным наполнением (программирование), что клинически (феноменологически) проявляется как импульсивность. На продуктивность этапов оценки и своевременной коррекции своих действий оказывает влияние низкая мотивация достижения. Отмечаются значительное снижение гибкости и расхождение между осознанием своих психических и личностных возможностей и объективной картиной регуляции поведения. Дефицитарность социального распознавания и поведенческих ресурсов, их вариативности обусловливает ситуативную логику поведения и появление агрессивных форм реагирования.

Таким образом, у больных шизофренией выявляются изолированность процессов саморегуляции, отсутствие преемственности и поэтапности ее отдельных звеньев. У больных ОПР, напротив, обнаруживаются излишняя «сцепленность», недифференцированность и неразвернутость последовательного осуществления этапов регуляции поведения.

Криминогенными факторами поведения у подростков с выраженными психическими расстройствами являются такие нарушения регуляторных возможностей, отсутствие поэтапной связи между звеньями саморегуляции и их цикличности; недостаточное влияние уровня притязаний и нормообразующих элементов самосознания на этапы регуляции поведения. Прогностически важным признаком перехода девиаций поведения на делинквентный уровень у подростков с выраженной психической патологией является сочетание синдрома оппозиционного поведения в дошкольном периоде с агрессивными формами поведения. Специфика факторов риска криминального поведения у больных шизофренией определяется сочетанием ранней алкоголизации и агрессивности, у больных органическим психическим расстройством – сочетание импульсивного варианта синдрома дефицита внимания и гиперактивности с тревожностью.

Таким образом, при разных формах психической патологии происходят определенные нарушения процесса саморегуляции. За различными проявлениями общественно опасных действий у несовершеннолетних больных шизофренией и с органическим психическим расстройством лежат отличные структурные нарушения саморегуляции. Расстройства их способности к осознанно-волевому контролю в первую очередь определяются дефицитарностью различных звеньев саморегуляции, а их общественная опасность – нарушениями системных взаимоотношений этих звеньев.