Медицинская и судебная психология

На основании выделенных общих и специфических характеристик нарушений саморегуляции у подростков, совершивших ООД, можно выделить мишени психокоррекционной работы с учетом этапности принудительного лечения (табл. 2).

Таблица 2

Психокоррекционные мероприятия в процессе ПЛ несовершеннолетних

На адаптационно-диагностическом этапе важной представляется работа с эмоциональными проблемами, связанными с осмыслением и переживанием ситуации ООД, назначением принудительного лечения, а также обусловленными имевшими место в прошлом малоадаптивными формами детско-родительских отношений. Снижение аффективной заряженности этих проблем при помощи методов телесно-ориентированной и экзистенционально-ориентированной терапии позволяет нормализовать эмоциональное состояние больного, уменьшить субъективную значимость и влияние проблемной ситуации на регуляцию поведения.

На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий психокоррекционная работа должна проводиться по трем направлениям. Первое – работа по компенсации дефицитарности внимания, памяти, мышления с помощью нейропсихологических техник. Второе – работа по развитию недостаточно сформированных психических функций регуляции поведения (планирование, программирование, моделирование) при помощи методик когнитивной и поведенческой терапии (интеллектуальная проработка, проигрывание, закрепление, повторение). Третье – психологическое консультирование и психокоррекция эмоциональных, поведенческих проблем.

На этапе стабилизации достигнутого эффекта необходима работа по «связыванию» (у больных шизофренией), выстраиванию и разведению (у больных с органическим психическим расстройством), соподчинению и иерархизации психических процессов осознанной регуляции поведения с использованием как индивидуальных методов психокоррекции, так и групповых форм работы.

На заключительном этапе (подготовка к выписке) реабилитационные мероприятия должны быть направлены на профилактику явлений госпитализма и дальнейшее расширение репертуара алгоритмов решения возникающих проблем. Адекватным представляется контролируемое дозирование (вплоть до полного прекращения) психокоррекционной и психотерапевтической работы, при возможности – проведение семейной психотерапии (когнитивной, поведенческой).

Подчеркнем, что указанные криминогенные патопсихологические факторы были выделены на основе анализа таких стабильных индивидуально-психологических особенностей, обусловленных психическим расстройством, которые не только вносят непосредственный вклад в мотивацию противоправного поведения, но и влияют на способы реализации намерений и побуждений больного, обусловливая их неспособность к осознанно-волевому поведению.

При оценке степени общественной опасности подростков с выраженными психическими расстройствами и выработке дифференцированных рекомендаций по назначению принудительных мер медицинского характера важным является анализ сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств. Необходимо учитывать их коморбидность, преемственность симптоматики, возраст манифестации, которые имеют прогностическое значение для оценки динамики, массивности расстройств, вектора их социальной направленности. Для этого необходим ретроспективный анализ уголовного дела и приобщенных к нему материалов (медицинской документации, характеристик). Существенным подспорьем психологу могут быть клинически ориентированные методики Кауфман и Ахенбаха, позволяющие проводить качественный ретроспективный и количественный анализ поведенческих и эмоциональных расстройств.

Для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках принудительного лечения представляется целесообразным использовать: 1) на адаптационно-диагностическом этапе принудительного лечения – наряду со стандартным патопсихологическим исследованием опросники ADOR и «Стиль саморегуляции поведения», позволяющие выявить «мишени» для будущих психокоррекционных мероприятий; 2) на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий – пробы на исследование динамических особенностей базовых психических функций, изменение функционального состояния которых достоверно совпадает с субклиническими изменениями психического состояния больных; 3) на этапе стабилизации достигнутого эффекта – методику исследования самоотношения, доказавшую свою чувствительность к диагностированию психического и психологического неблагополучия у подростков; 4) на заключительном этапе – методики «Самооценка» и «Уровень притязаний», обладающие «иммунитетом» к диссимулятивным и другим установкам больных.

В заключение хочется обсудить некоторые методологические, теоретические и организационные «за» и «против» применения психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий во время ПЛ.

Д. Шапиро и Р. Эллиот описывают «парадокс эквивалентности» – приблизительно равнозначной эффективности методов лечения, при которых складываются существенно различающиеся отношения между пациентом и психотерапевтом. По-прежнему важными являются такие задачи, как поиск эмпирического обоснования психологических методов лечения (выяснение, что и для кого является полезным и при каких обстоятельствах) и описание и постижение механизмов изменений (каким образом психотерапия в целом и ее разновидности, в частности, достигают позитивного эффекта).

Понимание механизмов психотерапии требует также и объяснения, как соотносятся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотерапевта.

Следующий вопрос, заслуживающий рассмотрения: какая же из психотерапевтических техник оказывается наиболее эффективной? В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. В целом многочисленные исследования показывают, что различные техники терапии оказываются приблизительно равными по эффективности.

Для объяснения незначительности различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям, предлагаются три альтернативные гипотезы: 1) различные виды психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов; 2) в действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскими стратегиями; 3) различные виды терапии включают в себя определенные общие компоненты, не обязательно занимающие центральное место, но оказывающие лечебное воздействие. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее количество сторонников собрала третья из них, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. К ним в первую очередь относятся надежность психотерапевта, его поддержка и внимание, некоторая доля суггестии.

Результаты исследования Люборски выявили прогностические факторы успешности психотерапии: а) психологическое здоровье; б) эмоциональная свобода; в) сверхконтроль; г) сходство между пациентом и терапевтом. В целом исследование вновь подтвердило вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии. Это, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии на принудительном лечении.

В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления.

Многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности психотерапии, позволяют прийти к ряду выводов: 1. многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями; 2) результаты психотерапии, как правило, оказываются достаточно пролонгированными; 3) различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна при определенном типе проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддаются краткосрочной психотерапии; 4) несмотря на то что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу; 5) межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, выступают важными детерминантами улучшения состояния пациентов; 6) за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия. Одной из многих детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, другой – личность пациента.

Более частным, но не менее важным является вопрос подготовки специалистов, занимающихся психотерапией и психокоррекцией. Дискутируются вопросы о разграничении полномочий клиницистов и психологов, с постулированием исключительной правомерности и компетентности использования психотерапевтических методов только психиатрами и отдачей «на откуп» психологам психокоррекции и психологического консультирования.

Также нет единого мнения о сроках подготовки специалистов, системе супервизорства. Актуальной является проблема возможности и способности сочетания в своей практике нескольких психотерапевтических подходов, поскольку выбор того или иного метода психотерапии как специализации – это всегда вопрос индивидуальных предпочтений, вопрос психического склада конкретной личности, ее образования, ее представлений о себе и о мире.

Следует отметить, что в России нет единого мнения об интегративном методе. На последнем съезде психиатров Б.Д. Карвасарским высказывалось мнение о необходимости исследований, касающихся методологии нового синтетического направления психотерапии. Теоретической базой этого направления могли бы стать следующие положения: 1) интегративный подход к концепции личности, отражающий ее биопсихосоциальное единство, 2) объединение в лечебной практике трех основных моделей психотерапии (медицинской, психологической и социальной) в один процесс во главе с врачом-психотерапевтом и котерапевтами – психологом и социальным работником, 3) личностно-ориентированный характер психотерапевтического подхода, 4) осуществление подбора методик с учетом максимального использования общепризнанных по эффективности механизмов: хорошего контакта с пациентом, стимуляции когнитивного процесса, применения феномена оперантной обусловленности поведения, суггестии и катарктического отреагирования, развития креативных качеств больного.

Рекомендуемая литература

Александров А.А. Современная психотерапия: Курс лекций. – СПб., 1997. Конопкин О.А. Психологические механизмы регуляции деятельности. – М., 1980.

Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. – М., 1995.

Калмыкова Е.С., Кэхеле Х. Психотерапия за рубежом: история и современное состояние (краткий обзор) // Психологический журнал. – 2000. – Т. 21. – № 2. – С. 88–99.

Корнилов А.П., Булыгина В.Г. Психокоррекционные мероприятия в процессе принудительного лечения больных с хроническими бредовыми психозами: Методические рекомендации. – М., 1999.

Менделевич В.Б. Девиантное поведение. – М., 2000.

Московский психотерапевтический журнал. – М., 2001. – № 3,4.

Подростковая и судебная психиатрия / Под ред. В.А. Гурьевой. – М., 1998.

Принудительное лечение психически больных: Пособие для врачей / Под ред. В.П. Котова. – М., 1996.

Принудительное лечение психически больных: Научно-практическое пособие / Под ред. В.П. Котова. – М., 1999.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: Руководство для врачей / Под ред. В.П. Котова. – М., 2001.

Соколова Е.Т. Общая психотерапия. – М., 2001.

Эволюция психотерапии. – М., 1998. – В 4-х тт.

Юрьева Л.Н. Этапы реабилитационно-терапевтических мероприятий при проведении принудительного лечения у больных шизофренией: Методические рекомендации. – М., 1991.

Раздел 2

Смежные с медицинской и судебной психологией дисциплины

А.Я. Иванюшкин,

доктор философских наук

Актуальные проблемы профессиональной этики

Содержание профессиональной этики составляют определение, обоснование миссии (целей) профессиональной группы, системы нравственных ценностей данной профессии, моральных качеств, необходимых ее представителям. Общепризнано, что профессиональная этика особенно важна в медицине, в деятельности юристов, педагогов, социальных работников, журналистов, ученых, дипломатов, в практике оказания психологической помощи людям.

Почему выделяются прежде всего эти профессии? Потому что межличностное общение в них затрагивает важнейшие ценности человеческого бытия – жизнь, здоровье, права человека и т. д. Медико-этический принцип «Не навреди!», по сути дела, актуален в профессиональной этике в целом. Этическая некомпетентность врача или практикующего психолога, медсестры или социального работника неизбежно становится и профессиональной некомпетентностью. Особая тема – злоупотребления профессиональными знаниями, профессиональным положением медиков, юристов, журналистов, психологов и т. д. Именно профессиональная этика должна быть одной из гарантий предупреждения таких злоупотреблений.

Профессиональная этика прежде всего существует как живая традиция поддержания высокого уровня этических стандартов данной профессии. Представители всех названных профессий постоянно сталкиваются с морально-этическими коллизиями, для разрешения которых бывает недостаточно одного житейского опыта. И профессиональная этика есть тот коллективный моральный опыт, та коллективная нравственная мудрость, которые помогают рядовым представителям профессии избегать ошибок при принятии этических решений. В связи с этим невозможно переоценить роль подлинных учителей в таких профессиях, персонифицирующих саму эту живую традицию.

По сути дела, в повседневной практике мы отождествляем понятия «профессиональная мораль» и «профессиональная этика». Почему же, критически оценивая чьи-то профессиональные действия, мы говорим: «Это неэтично» (причем такая форма выражения является не просто привычной, но и достаточно корректной)? Потому что даже по своему происхождению профессиональные морально-этические нормы, так сказать, рукотворны (клятва Гиппократа), как и теоретические построения этической науки (этика Канта). В законченном виде профессиональная этика – это упорядоченные, систематизированные морально-этические принципы и нормы, которые излагаются в форме этического кодекса профессии.

В философско-теоретическом плане проблемы профессиональной этики углубленно изучаются в русле прикладной этики. В истории этики как философской науки было несколько этапов, предшествовавших бурному развитию прикладной этики в последние десятилетия ХХ века (нормативная этика, метаэтика, дескриптивная этика). В русле прикладной этики осуществляются углубленный этико-теоретический анализ трудных (драматических, а то и трагических) моральных ситуаций в области современной медицины, принятие решений в сфере политики (моральное оправдание войны, шпионажа и т. д.), юридической практики (особенно горячие споры об отмене смертной казни), бизнеса (взять хотя бы этические требования к рекламе), охраны окружающей среды («природа и ее права», «права животных»), а также моральных проблем феминистских движений, защиты прав сексуальных меньшинств и др.

Как считает А.А. Гусейнов, возникновение и бурное развитие прикладной этики свидетельствуют о переживаемой человечеством второй этической революции (первая началась в середине I тысячелетия до н. э., когда возникла философия, а кульминацией ее стали мировые религии, в лоне которых сформировались общечеловеческие нравственные ценности). Во все последующие эпохи жизнь (природы и человека) была предпосылкой нравственности людей. Так, согласно вероучениям авраамитических, т. е. уходящих корнями в Ветхий Завет, религий (иудаизм, христианство и ислам), Бог сначала сотворил мир и человека, а затем дал ему нравственный идеал и моральные нормы. В социальной жизни мораль всегда возвышается над повседневным бытием, да и в самой морали существует два уровня – высшие понятия долга, достоинства и справедливости и собственно нравы (феномен удвоения морали). Предназначение прикладной этики заключается в том, чтобы поднять конкретную социальную практику (медицинскую, психологическое консультирование, бизнес и т. д.) до уровня моральных требований.

Наиболее развитой изо всех направлений прикладной этики является биоэтика. Биоэтика – это современная медицинская этика. Мы уделим далее преимущественное внимание биоэтике в силу следующих причин: 1) философско-этический аспект биоэтики разработан особенно основательно, причем применяемые здесь методологические подходы продуктивно используются и в социальной работе, и в практике психологического консультирования и т. д.; 2) знакомство с современной медицинской этикой несомненно важно для психологов, работающих в учреждениях здравоохранения; 3) в XX в. история медицинской этики в России полна подлинного драматизма, первые работы по биоэтике появились у нас с опозданием на 15 лет, отставание в этой области все еще сохраняется, что в основном и определяет сегодня трактовку проблем информированного согласия, конфиденциальности и т. д. при оказании профессиональной медицинской помощи нашим согражданам.

Биоэтика – это в определенном смысле новая профессиональная этика в медицине, которая сохраняет гуманистический дух классической этики Гиппократа (V–IV вв. до н. э.), но некоторые конкретные заповеди этой этики в современной медицине пересматриваются.

Приведем основные положения этики Гиппократа. Сначала обратимся к его знаменитой клятве. Уважение к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Цель медицины – благо больного: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного». Не навреди: «Я направлю режим больных к их выгоде…, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Медицинская тайна: «Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

В книге «Об искусстве» говорится об отношении к неизлечимым и умирающим больным: «…К тем, которые уже побеждены болезнью, она (медицина. – А.И.) не протягивает своей руки». Хотя специалисты-историки считают, что данная книга Корпуса Гиппократа не принадлежит самому Гиппократу, в течение столетий медицина придерживалась именно такой тактики в отношении к безнадежным больным. В книге «О благоприличном поведении» дается обоснование «святой лжи» в медицине: «Все… должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях…» О том же говорится в книге «Наставления»: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью».