Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие

2) если больной нуждается в экстренной терапевтической, хирургической, токсикологической помощи, она должна быть оказана в первую очередь в положенном объеме. Даже выраженные психические расстройства не являются основанием для отказа больному в экстренной соматической помощи;

3) если психические расстройства (обычно это психомоторное возбуждение) препятствуют проведению экстренных диагностических и лечебных манипуляций, их купирование, не дожидаясь консультации психиатра, должен провести врач, оказывающий неотложную помощь;

4) после выполнения всех необходимых экстренных диагностических и лечебных манипуляций, в том случае если психические нарушения сохраняются, больной должен быть осмотрен психиатром:

в стационаре общего профиля — при наличии штатного психиатра-консультанта, он должен быть вызван для консультации и осмотра больного;

вне стационара (дома, на улице, в амбулаторном учреждении, на предприятии, в общественном месте) или в стационаре при отсутствии психиатра-консультанта — вызов бригады скорой психиатрической помощи (СПП).

В настоящее время в некоторых многопрофильных соматических стационарах имеются штатные психиатры-консультанты. В его обязанности входят: постановка диагноза психического расстройства, решение вопроса о месте лечения больного, назначение психофармакотерапии и контроль за ее проведением в том случае, если пациент продолжает лечение в соматическом стационаре.

Скорая психиатрическая помощь выезжает в общественные места, на предприятия и в организации, на улицу, в квартиры, в медицинские учреждения. Вызовы принимаются от медицинских работников, сотрудников милиции, руководителей предприятий и организаций (при отсутствии медработников) и прямых родственников больного. При развитии психотического состояния на улице или в общественном месте следует вызывать сотрудников милиции, которые, в свою очередь, вызывают бригаду СПП. При развитии психотического состояния на предприятии или в организации вызов СПП осуществляет штатный медработник. Вызовы в квартиры принимаются от прямых родственников больного или от соседей при отсутствии прямых родственников. От посторонних лиц вызовы принимаются только в случае общественно опасных действий больного.

Скорая психиатрическая помощь не может привлекаться для плановых консультаций пациентов с психическими расстройствами в соматических стационарах. Эта функция возложена на психиатра-консультанта стационара, а при его отсутствии обеспечивается психиатрами районного психоневрологического диспансера. В соматические стационары бригада СПП выезжает в двух основных случаях. Во-первых, для обеспечения перевода больного, находящегося в остром психотическом состоянии, в психиатрический стационар (после принятия решения о переводе психиатром-консультантом стационара). Во-вторых, к пациентам, находящимся в остром психотическом состоянии для осмотра и решения вопроса о дальнейшем лечении, если психиатр-консультант не может быть привлечен для осмотра (ночное время при отсутствии круглосуточной дежурной службы, выходные и праздничные дни). До вызова бригады СПП во всех случаях лечащему врачу необходимо установить предварительный синдромальный диагноз психотического состояния и приступить к оказанию неотложной помощи.

До прибытия бригады СПП (прихода психиатра-консультанта) пациент с выраженными психическими расстройствами, если позволяет его соматическое состояние, должен быть переведен в отдельное помещение на первом этаже стационара (изолятор или отдельная палата), и должно быть обеспечено постоянное наблюдение за состоянием больного (пост медсестры).

Таким образом, непосредственное оказание неотложной помощи и постановка синдромального диагноза психического (поведенческого) расстройства является обязанностью лечащего (дежурного) врача соматического стационара. Врач-психиатр присоединяется к оказанию неотложной помощи лишь в дальнейшем, он отвечает за постановку нозологического диагноза и определение места лечения больного. В случае если пациент продолжает лечение в соматическом стационаре, психиатр — консультант назначает лечение и контролирует его проведение. Решение о переводе или госпитализации пациента с психическими расстройствами в психиатрический стационар (психосоматическое отделение), может быть принято только врачом-психиатром.

1.3. Место проведения лечения

Место проведения лечения определяется состоянием больного. Если психические нарушения, сопровождающие соматическое заболевание, могут быть купированы непосредственно в многопрофильном стационаре или они не препятствуют нахождению в отделении, пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (например, сочетание алкогольного абстинентного синдрома с обострением хронического панкреатита — терапию проводит лечащий врач больного с участием психиатра (нарколога) — консультанта).

В психиатрический/наркологический стационар переводятся (госпитализируются) пациенты с психическими расстройствами, соматическая патология которых не определяет тяжесть состояния и не требует нахождения в соматическом стационаре. Например, пациент, страдающий меланхолической депрессией, нанес себе поверхностные самопорезы в области предплечья — после проведения первичной хирургической обработки раны и наложения швов он должен быть переведен в психиатрический стационар.

При сочетании тяжелой соматической патологии с выраженными психическими расстройствами, препятствующими нахождению в обычном соматическом отделении, больные переводятся (госпитализируются) в специализированное психосоматическое (соматопсихиатрическое) отделение (например, у пациента наблюдается сочетание маниакального синдрома с открытым переломом костей голени — после выполнения оперативного вмешательства пациент продолжает лечение в психосоматическом отделении).

Если в клинической картине доминирует тяжелое соматическое состояние или оно угрожает жизни больного, пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (отделении реанимации) при участии штатного психиатра-консультанта (например, делирий на фоне перитонита — лечение проводиться в реанимационном отделении).

Категорически запрещено оставлять пациента с выраженными психическими расстройствами под наблюдением соседей по палате, родственников, сотрудников охраны стационара. Наблюдение за больным должны осуществлять врач или медсестра.

При нарушениях поведения у пациентов, находящихся в алкогольном или наркотическом опьянении, вызов СПП может быть осуществлен только после протрезвления пациента (если психические нарушения сохраняются) и проведения полного физикального обследования для исключения серьезной соматической патологии. Преходящие нарушения поведения, обусловленные простым алкогольным или наркотическим опьянением, не являются основанием для вызова СПП и перевода пациента в психиатрический стационар. Такие пациенты в дальнейшем (в плановом порядке) могут быть осмотрены психиатром (наркологом) — консультантом стационара.

В случае агрессивных действий пациента с психическими расстройствами (непосредственная опасность для окружающих) для оказания помощи могут быть привлечены сотрудники милиции (в соответствии с Законом Украiни «Про мiлiцiю»).

1.4. Документальное оформление консультации психиатра

Во всех случаях показания к консультации психиатра (нарколога) или показания к вызову СПП должны быть отражены врачом в истории болезни (амбулаторной карте) в виде описания психического статуса и предварительного синдромального диагноза (например: делириозный синдром, депрессивный синдром с суицидальными намерениями, галлюцинаторно-параноидный синдром).

Если психическое состояние больного позволяет, особенно при сомнениях врача в наличии психических нарушений психотического уровня, следует обсудить консультацию непосредственно с пациентом, получить его письменное согласие на осмотр психиатра и приложить его к истории болезни.

При наличии выраженных психотических расстройств, представляющих угрозу для больного и окружающих, или при беспомощности пациента (слабоумие), его письменное согласие на осмотр психиатра не требуется, что так же должно быть отражено в истории болезни.

Порядок проведения психиатрического освидетельствования регламентируется статьями №№ 7, 11 Закона Украiни «Про психiатричну допомогу». Порядок проведения госпитализации (перевода) в психиатрический стационар, в том числе в недобровольном порядке, регламентируется статьями №№ 13–17 этого же закона.

2. Частные вопросы неотложной помощи

К основным неотложным состояниям в психиатрии и наркологии относятся:

• экзогенная интоксикация

• психомоторное возбуждение

• ступор, кататония

• суицидальное и аутоагрессивное поведение

• судорожные припадки и эпилептический статус

• неалкогольный (соматогенный) делирий

• аментивный синдром

• алкогольный делирий (осложненный и неосложненный)

• острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике

• синдромы выключения сознания

• отказ от еды в связи с психическими расстройствами

• тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение

• передозировка опиатов или опиоидов

• абстинентные синдромы

• панические атаки и вегетативные кризы (острое состояние страха или паники)

• отравления психотропными препаратами

• острые осложнения при применении психотропных препаратов (злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром).

Возможные причины неотложных состояний

• Психические заболевания

• Неврологические заболевания

• Терапевтические заболевания

• Побочные действия лекарственных средств.

2.1. Экзогенная интоксикация

Хроническое злоупотребление ПАВ приводит к комплексу изменений обмена веществ и росту толерантности, в том числе и перекрёстной. Компенсаторные возможности систем организма снижаются, что повышает угрозу передозировки.

2.1.1. Алкогольная интоксикация