Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение

Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение
Настасья Крысько

Наталья Кисельникова

Владислав Конкин

Виктор Богомолов

Книга посвящена вопросам эффективности практикующих психологов и психотерапевтов. Приводятся данные современных исследований и даются рекомендации для повышения эффективности практики в любом теоретическом подходе. Предлагается ряд современных инструментов для повышения эффективности психотерапии, таких как постоянное отслеживание результатов. Отдельно освещены вопросы профессионального развития и обучения практикующих специалистов в рамках преднамеренной практики (deliberate practice).

Мастерство психотерапевта

Эффективная практика и обучение

Виктор Богомолов

Наталья Кисельникова

Владислав Конкин

Настасья Крысько

Редактор Ирина Знаменская

© Виктор Богомолов, 2024

© Наталья Кисельникова, 2024

© Владислав Конкин, 2024

© Настасья Крысько, 2024

ISBN 978-5-0060-3425-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Предисловие

Разговор об эффективности психотерапии и о том, как она работает, часто проходит среди специалистов с оговоркой: мы ещё многого не знаем, нам еще предстоит многое исследовать, прежде чем делать однозначные выводы. Предполагается, что на многие вопросы у нас пока просто нет ответов, поэтому практикующим психологам и психотерапевтам нужно запастись терпением или самим проводить и развивать исследования в области, которая их больше всего интересует. Большая часть практикующих психотерапевтов будет удивлена, если услышит, что на самом деле мы знаем достаточно. Мы знаем ответы на многие вопросы – пока что в общих чертах, и нам часто не хватает важных деталей, но в целом мы знаем очень многое – о том, как работает психотерапия, и об ее эффективности. Другое дело, что часто ответы не нравятся психотерапевтам: как правило, обучающим других терапевтов и заинтересованным в том, чтобы научные данные были строго ограничены той моделью, в которой они обучают. Отчасти поэтому данные действительно важных исследований оседают в научных журналах, не оказывая существенного влияния на практику, хотя они могли бы постепенно преобразовывать нашу область, делая ее все более эффективной.

К сожалению, психотерапия за последние 30—50 лет не стала более эффективной, хотя количество психотерапевтических школ и подходов увеличилось в несколько раз. Частое возражение в ответ на это утверждение заключается в том, что сегодня возможна помощь при таких видах расстройств, которые ранее не поддавались лечению в рамках разговорной терапии. Сегодня практикующий психотерапевт может выбрать себе подход на любой вкус, ориентируясь на те критерии, которые важны именно для него. Для кого-то это научная «доказательность», а для кого-то особый и неуловимый «дух» терапевтической школы. Психотерапия продается – и продаётся хорошо. Огромный рынок всегда оставляет место для новых «открытий» (которые на поверку оказываются забытыми старыми идеями в новом обрамлении) и обещаний головокружительных эффектов новых подходов (которые с течением времени оказываются настолько же эффективны, как и все остальные методы). Но нужны ли нам новые методы и подходы? Вероятно, пришла пора изменить фокус внимания исследований и обучающих программ психотерапии. Огромное количество ресурсов – времени, денег, усилий – было потрачено на поиски ответов на вопрос: какие виды психотерапии являются наиболее эффективными для отдельных проблем? И эти усилия сделали фигуру психотерапевта наименее исследованным фактором, хотя данные однозначно говорят о том, что результаты разных специалистов отличаются гораздо больше, чем результаты разных методов психотерапии. Нам не очень нравится быть объектом исследований, но развитие в нашей профессиональной области без пристального внимания к специалисту затруднительно – если вообще возможно.

Стремление учиться новому – вечный спутник практикующего специалиста и часто даже критерий его профессиональной пригодности. Зачем практики учатся снова и снова, овладевая новыми методами или совершенствуясь в одном или нескольких подходах? Вероятно, ответ на этот вопрос можно найти в наших кабинетах, реальных и виртуальных. Мы просто хотим как можно лучше делать свою работу и помогать тем клиентам, которые приходят к нам каждый день. К сожалению, существующие системы обучения построены вокруг «доказательных методов», а не вокруг навыков, отвечающих за эффективность реальной практики. Мы знаем об этих навыках далеко не все, но наши знания достаточны, чтобы изменить подход к их формированию у психотерапевтов.

Если мы знаем достаточно, то что именно каждому из нас нужно изменить в своей практике с клиентами? Это самый сложный вопрос, так как большая часть ответа исключительно индивидуальна. Каждому специалисту нужно найти именно те навыки и зоны роста, которые актуальны исключительно в его или ее случае. Эта книга может дать достаточно точное направление для поиска ответа и инструменты для развития специфических умений. Для тех, кто хочет больше узнать о факторах эффективности практикующих психотерапевтов, но пока не готов детально исследовать свою практику, книга будет полезна как источник множества важных стратегий и инструментов, влияющих на эффективность. Вопреки обещаниям обучающих программ и авторов отдельных методов, читатели увидят, что проблема эффективности не имеет одного простого решения, связанного с выбором наиболее доказательного подхода. Спор о том, является ли психотерапия наукой или искусством, может быть закончен раз и навсегда, если мы исходим из того, что это такой вид искусства, в котором как можно меньше должно быть оставлено на волю случая и как можно больше должно опираться на данные научных исследований. Именно так и рождается мастерство психотерапевта.

Как устроена книга

Первая часть книги посвящена вопросу эффективности психотерапевта. В первой главе мы пытаемся посмотреть на процесс терапии глазами клиента: что замечают и выделяют для себя в первую очередь люди, обращающиеся за помощью к специалистам? Вторая глава рассказывает о том, как понимается эффективность в современных исследованиях психотерапии и почему мы говорим про эффективность отдельных специалистов, а не подходов. В этой главе на основании исследований кратко сформулирован портрет эффективного психотерапевта. Третья глава посвящена фасилитативным межличностным навыкам психотерапевта – одному из факторов, который можно и нужно развивать независимо от практикуемого подхода. Четвертая глава написана Владиславом Конкиным, она раскрывает понятия терапевтического альянса и его разрывов, а также приводит примеры восстановления разрыва психотерапевтом. Пятая глава суммирует данные исследований относительно дроп-аутов в психотерапии. Шестая глава подробно фокусируется на том, как психотерапевты могут развивать свои навыки с помощью преднамеренной практики вне сессий с реальными клиентами.

Вторая часть книги описывает различные способы адаптации психотерапии к конкретному клиенту. Первая глава отвечает на вопрос, почему такая адаптация необходима и к каким особенностям клиентов психотерапия может быть адаптирована. Вторая глава посвящена такой характеристике клиентов, как уровень реактивного сопротивления (реактанс). Третья глава написана Настасьей Крысько, в ней описана адаптация психотерапии к различным стадиям готовности к изменениям, на которых могут находиться клиенты. Четвертая глава раскрывает тему предпочтений клиента и адаптации к ним методов и роли психотерапевта.

Третья часть книги полностью написана Натальей Кисельниковой и подробно освещает вопросы мультикультурной компетентности психотерапевта. Первая глава кратко суммирует различные виды влияния культуры на психическое здоровье, а также перечисляет виды культурного неравенства, требующие внимания психотерапевтов. Вторая глава приводит данные о связи эффективности психотерапии и мультикультурной компетентности специалиста и раскрывает понятие культурной микроагрессии, которая снижает эффективность психотерапии. Третья глава посвящена вопросу развития мультикультурной компетентности у психотерапевтов.

Последняя, четвертая часть книги разбирает возможности новых технологий в психотерапии, увеличивающих ее эффективность. Эта часть книги вынесена в конец, потому что в ней связывается использование технологий с представленными ранее идеями. Первая глава раскрывает возможности постоянного мониторинга результатов (Routine Outcome Monitoring) с помощью шкал и опросников, в том числе на примере шкал ORS и SRS. Вторая глава представляет инструменты клинической поддержки для специалистов – в частности, дерево решений для комплексных случаев и чек-лист первой сессии. Наконец, последняя глава описывает научные данные, касающиеся траекторий изменения в психотерапии – того, по каким закономерностям происходят изменения.

Мы не рекомендуем читать главы избирательно, потому что они отсылают друг к другу и расположены в определенном порядке. В конце каждой главы кратко сформулированы основные положения для практикующих специалистов. В некоторых главах есть небольшие задания, предназначенные для рефлексии и самоисследования практикующих специалистов.

Часть 1. Как стать эффективным психотерапевтом?

Глава 1. Глазами клиента

К сожалению, несмотря на всю конкуренцию, преклонения колен и стенания по поводу того, чем является психотерапия, исключительно мало внимания уделялось переживаниям клиента.

    Скотт Миллер

История психотерапии – это история ярких и влиятельных фигур, отстаивающих свои теории и ищущих подтверждения своим гипотезам, несмотря на сопротивление научного сообщества. Если попасть на крупную психотерапевтическую конференцию, то вы увидите столкновение мнений, научные аргументы и споры, захватывающие воображение. Но гораздо интересней попытаться понять, есть ли противоречия между тем, как видят терапию специалисты, и как ее воспринимают потребители – клиенты, обращающиеся за помощью. Это особенно важно, если учесть, что наибольшая часть изменений в ходе психотерапии связана именно с этим фактором – клиентом. Этот тезис редко оспаривается психотерапевтами разных школ, но слишком часто упускается из виду. Главное действующее лицо психотерапии – это, конечно же, клиент со всеми его особенностями. 87% дисперсии результатов психотерапии объясняется так называемыми внетерапевтическими факторами: попросту говоря, тем, на что психотерапевт никак влиять не может, но может адаптировать к этим факторам свою работу. Другое название этих мощных факторов – «клиентские»[1 - Также к этим 87% дисперсии результатов относятся внешние факторы, которые исследователи не могут выделить.]. Сюда относятся и сильные стороны клиента, и его личностные характеристики, и его сеть социальных контактов, и экономические возможности, и многое другое. Некоторые неклинические особенности клиентов мы рассмотрим позже, так как мастерство психотерапевта заключается в том, чтобы приспосабливать свою работу к особенностям клиентов.

Именно поэтому мы видим, что клиенты могут эффективно справляться с трудностями самостоятельно при помощи книг, письменных практик и различных программ по самопомощи. Иногда эффект от такой самопомощи настолько же или больше выражен, чем от профессиональной психотерапии. Важной иллюстрацией вклада клиентов является тот факт, что большинство людей, преодолевших какую-либо химическую зависимость, сделали это самостоятельно, не обращаясь за профессиональной помощью. Неслучайно авторы обзора полувека исследований в психотерапии заключают: «Качество участия пациента является самым важным фактором, влияющим на результат»[2 - Orlinsky D., Ronnestad M., Willutzki U. Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change // In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Gar?eld’s handbook of psychotherapy and behavior change. 2004. V. 5. Pp. 307—389.].

Если вклад клиентов настолько велик, то для практикующих специалистов так важно знать и понимать, что ценят клиенты и что они считают для себя полезным в психотерапии. В обзоре исследований того, что клиенты считают самым важным в психотерапии, были выделены следующие категории[3 - Bohart A.C., Tallman K. Clients: The neglected common factor in psychotherapy // In B. L. Duncan, S. D. Miller, B. E. Wampold, & M. A. Hubble (Eds.). The heart and soul of change: Delivering what works in therapy / American Psychological Association, 2010. Pp. 83—111.]:

– Ощущение, что их понимают, принимают и слышат;

– Наличие безопасного пространства, где можно исследовать переживания, мысли, поведение и опыт;

– Поддержка в том, чтобы справляться с кризисами;

– Поддержка для того, чтобы пробовать новые формы поведения;

– Совет.

При этом отдельные стратегии, упражнения, техники или задания упоминаются клиентами гораздо реже, хотя им посвящено основное количество обучения, получаемого психотерапевтами. Клиенты осмысливают задания и интервенции психотерапевтов очень простым и одновременно личным способом. Например, разные клиенты одного и того же психотерапевта так описывали полезные специфические ингредиенты терапии[4 - Hansen B. P., Lambert M. J., Vlass E. N. Sudden Gains and Sudden Losses in the Clients of a «Supershrink»: 10 Case Studies // Pragmatic Case Studies in Psychotherapy. 2015. V. 11, Mod. 3. Art. 1. Pp. 154—201.]:

– Она научила меня останавливаться и думать обо всем. И оценивать, что происходит.

– Понимание того, почему я чувствовала себя именно так, и причины, почему я пришла к этой ситуации и этому состоянию.

– …она бросала вызов моим мыслям, там, где я думала о себе… Это произошло не сразу. Сейчас я могу оглянуться назад; для меня было полезно, что мне показали, что мое мышление искажено.

Вероятно, существуют значительные расхождения между тем, что считают важным клиенты и сами психотерапевты. При этом согласие между специалистом и клиентом в том, что является самым полезным в психотерапии, связано с уменьшением психологических симптомов[5 - Chui H., Palma B., Jackson J. L., Hill C. E. Therapist – client agreement on helpful and wished-for experiences in psychotherapy: Associations with outcome // Journal of Counseling Psychology. 2020. V. 67 (3). Pp. 349—360.]: иными словами, психотерапевтам лучше совпадать с клиентами в оценке полезных факторов в психотерапии. Это является важным доводом в пользу прохождения собственной психотерапии каждым практикующим специалистом.

Как мы видим, большая часть того, что клиенты считают наиболее важным и ценным в процессе психотерапии, относится к терапевтическому альянсу. Хорошо задокументирован тот факт, что оценка клиентами терапевтического альянса со специалистом является более точным предиктором эффективности терапии, чем оценка альянса самим специалистом. Психотерапевты чаще всего рассматривают терапевтический альянс как необходимое условие для эффективной работы с клиентом, но редко считают его достаточным или основным двигателем психотерапии. Даже в самых качественных и подробных образовательных программах управлению альянсом с клиентом уделяется минимальное внимание по сравнению с техническими аспектами работы психотерапевта. По словам Скотта Миллера, слишком часто терапевтический альянс понимается как «наркоз», который необходимо ввести пациенту, с тем чтобы после этого провести подлинную терапевтическую интервенцию. Кроме того, разговор об альянсе часто звучит достаточно абстрактно и формулируется в общих терминах, тогда как особенности технических интервенций и соответствие терапевтического процесса разработанным протоколам могут разбираться психотерапевтами достаточно досконально. Хотя понятие альянса действительно требует от психотерапевтов теоретического осмысления, с точки зрения клиентов все может быть гораздо определенней. Так, исследование 79 клиентов выявило три основных типа поведения терапевтов, от которых зависело более половины положительных оценок альянса клиентами[6 - Duff C. T., Bedi R. P. Counsellor behaviours that predict therapeutic alliance: From the client’s perspective // Counselling Psychology Quarterly. 2010. V. 23 (1). Pp. 91—110.]. Таким поведением оказались:

– обнадеживающие утверждения со стороны терапевта,

– позитивные комментарии о клиенте,

– приветствие клиента с улыбкой.