Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение

Почему именно это поведение кажется таким важным клиентам? С одной стороны, всем людям важно знать, что их рады видеть и к ним хорошо относятся. Но есть и чуть более тонкий аспект, связанный с фокусировкой психотерапевта скорее на сильных сторонах, нежели на дефицитах или проблемах клиента. В другом исследовании, которое часто цитируют представители разных школ психотерапии, авторы пытались понять, как влияют на эффективность терапевтов соотношение у них двух типов высказываний: активирующих ресурсы и активирующих проблему[7 - Gassman D., Grawe, K. (2006). General change mechanisms: The relation between problem activation and resource activation in successful and unsuccessful therapeutic interactions // Clinical Psychology and Psychotherapy. 2006. V. 13. Pp. 1—11.]. Анализ 120 сессий 30 клиентов и 22 терапевтов показал, что более эффективные терапевты фокусируются на сильных сторонах и ресурсах клиентов с самого начала сессии, а менее эффективные – лишь в конце сессий. По словам авторов, такая ранняя активация ресурсов позволяла создавать «среду, в которой пациенты чувствовали, что их воспринимают как хорошо функционирующую личность. Как только это происходило, продуктивная работа с проблемами пациентов была более вероятна». Если мы знаем, что главный действующий герой психотерапии – это клиент, а не психотерапевт, то логично будет фокусироваться на здоровых частях личности клиентов. Им предстоит самая сложная работа в ходе терапии, и они нуждаются в том, чтобы их самоощущение было скорее достаточно хорошим, а не определяемым той проблемой, что привела их к специалисту. Активация ресурсов клиента – это не техника и не «катализатор» терапии, а один из лучших способов повысить вовлеченность клиента в процесс исцеления. Такая активация не только повышает эффективность психотерапии, но и предотвращает дроп-ауты. Анализ самоотчетов 296 клиентов, проходивших когнитивно-поведенческую терапию, показал, что позитивные изменения в самооценке клиентов являются лучшим предиктором успешного завершения терапии[8 - Kegel A. F., Fl?ckiger C. Predicting Psychotherapy Dropouts: A Multilevel Approach // Clinical psychology & psychotherapy. 2015. V. 22 (5). Pp. 377—386.]. Важно помнить, что без активации проблемы психотерапия невозможна: специалистам ни в коем случае не нужно избегать обсуждения проблем и даже чувства безнадёжности клиента.

Как может выглядеть активация ресурсов в конкретной психотерапевтической сессии? Разберём это на примере реальной демонстрационной сессии Скотта Миллера[9 - Client-directed interaction: Adjusting the therapy, not the person. Carlson J., Kjos D., Miller S. D. (Directors). (2000) [Video/DVD]. Phoenix, AZ: Zeig, Tucker & Theisen, Inc.]. Это первая встреча с клиентом, молодым мужчиной, жалующимся на недостаток решительности. На 15 минуте, после упоминания клиентом потенциально конфликтной ситуации с его девушкой, происходит следующий обмен репликами:

Терапевт: Это могло превратиться в проблему…

Клиент: Могло.

Терапевт: Что было иначе в этот раз, как получилось…

Клиент: Мы обсуждали, что происходит. Общение… Если у нас сложности. Или даже на работе. Просто отсутствие коммуникации. По крайней мере, я так объясняю себе. Это помогает – просто уметь поговорить с людьми. Когда я учился в школе, я ни с кем вообще не мог поговорить вот так, как мы сейчас. Я был очень стеснительным, не мог ни с кем разговаривать.

Терапевт: Правда?

Клиент: С тех пор, как я попал в строительный бизнес, нет такого человека, с кем бы я не мог поговорить.

Терапевт: То есть работа тоже помогает? Потому что?..

Клиент: Теперь я могу поговорить с кем угодно!

Терапевт: Да, но как это произошло? Многие бы люди решили: «Да ну к черту, я не буду тогда работать в строительном бизнесе!» Но вы так не сделали…

Клиент: Сначала я никого не знал, но со временем я хорошо узнал других людей на работе. И потом босс передал мне функции PR, когда нужно было говорить людям, что мы перекроем воду. И если кто-то приходил – инспекторы и все такое, мне приходилось этим заниматься.

Терапевт: С людьми, которые были раздражены?

Клиент: Да, да. И постепенно ты просто учишься обходиться с людьми… и ты просто не позволяешь им доставать тебя! Иногда это действительно тяжело, когда кто-то называет тебя нецензурными словами.

В этом отрывке технически терапевт осуществляет прием, знакомый многим ориентированным на решение практикам: он спрашивает клиента про эпизод, в котором было исключение из проблемы, и помогает ему обосновать и подробнее описать этот момент с точки зрения своих сильных сторон, навыков и умений. В результате этого короткого обмена репликами клиент говорит о себе и своих навыках общения с гордостью. Но еще более интересен комментарий Скотта Миллера, который он дал после сессии коллегам, когда его спросили, о чем он говорил с клиентом перед тем, как включили запись:

Наверное, это была самая полезная часть терапии, если мы можем так сказать. Мы говорили о рыбалке. О том, где он живет и чем зарабатывает на жизнь. Мы болтали. И как следствие, я думаю, что терапевтическая беседа была очень комфортной для нас обоих.

Другой пример показывает, что психотерапевт, активизируя ресурсы клиента, может не только задавать вопросы, но и явно высказывать свое видение ресурсов клиента, подчеркивая сильные стороны, ценности и менее очевидные аспекты идентичности[10 - Duncan B. On Becoming a Better Therapist // Psychotherapy in Australia. 2010. V. 16 (4). Pp. 42—51.]. Молодой человек по имени Сэм начинает сессию такими репликами:

В последнее время у меня гораздо больше физической боли… Никто не хочет общаться со мной из-за моего психического расстройства… Мое желание нанести себе порезы усилилось… Я не контролирую свою ситуацию с финансами… Мне снятся сны о том, как я совершаю насилие по отношению к отчиму, он постоянно меня мучает, говорит мне, что я никогда ничего не достигну, и что я ничего из себя не представляю, и ничего не могу сделать правильно.

Мне сложно с ним спорить, потому что вот он я, ничего не достигший, он прав. Я каждый день фантазирую о том, как я прибью его разными способами. И я чувствую безнадежность. Половину времени я борюсь, чтобы выжить, а половину времени я спрашиваю себя, не стоит ли прекратить борьбу. Часть меня надеется, что вся система рухнет, что общество просто обрушится. Сейчас я в депрессии, а весь остальной мир нормален. Представьте себе событие, которое ввергнет весь мир в депрессию. И тогда человек в депрессии будет нормальным, так что весь мир опустится на мой уровень депрессии, и я перестану быть ненормальным.

Описание Сэма ставит любого психотерапевта в сложную ситуацию: помимо психического расстройства, здесь мы слышим и суицидальные намерения, и риск самоповреждающего поведения, и фантазии об убийстве. Однако психотерапевт решает сфокусироваться на менее очевидных ресурсах, которые не так просто увидеть в изначальном монологе клиента.

Клиент: Я одна их пиявок на теле общества, я негативный человек. Я забираю. Наверное, это одна из причин, почему я хочу, чтобы все развалилось.

Психотерапевт: Ну, это неудивительно. Это было бы новым началом, если бы все развалилось: у тебя был бы шанс побороться за то, чтобы жить другой жизнью. Сейчас ты не видишь надежды на то, что другая жизнь возможна.

Клиент: Да, я думаю, я мог бы внести свой вклад, если бы общество настолько пришло в упадок, чтобы нуждаться в моей помощи. Мне кажется, я бы смог хорошо себя проявить в такой ситуации. Я мог бы возглавить небольшой отряд воинов, состоящий из отщепенцев, чтобы проводить атаки на машины или плохих парней.

Психотерапевт: Как будто у тебя есть внутренний воин, который хочет проявиться, тогда ты мог бы взять на себя ответственность и внести свой вклад.

Клиент: Мне кажется, я был бы хорошим лидером.

Психотерапевт: Что удерживает тебя от убийства отчима?

Клиент: Единственное, почему он до сих пор жив – это мой страх, что меня поймают, и мое осознание того, что я не уверен, что его убийство поможет мне почувствовать себя лучше… Когда я думаю о нем, меня переполняет ярость. Он испортил жизни всех нас. Он разрушает все, к чему прикасается. Я чувствую почти так, словно это моя ответственность – убрать его из этого мира, чтобы он больше не смог причинять вред. Но чтобы сделать это, мне придется самому причинить вред, а я не могу сделать это, так как это против моей веры.

Психотерапевт: Пара вещей пришла мне в голову. Во-первых, неудивительно, что ты сейчас борешься с трудностями, у тебя в жизни много неудач, много дерьма случилось в прошлом, много злобы в адрес отчима, с тобой произошло много плохих вещей. Просыпаться каждый день и ощущать себя пиявкой на теле общества, при этом твоя идентичность, этот внутренний воин все время не может быть проявлен, и стигма, которая сопровождает психическое расстройство, физическая боль, нахождение в финансовой яме, много всего как будто объединилось против тебя, заставляя тебя плохо к себе относиться.

С другой стороны, хотя я думаю, что все это так, одновременно с этим ты не только несешь в себе этот аспект внутреннего воина, это лидерство, зная, что в тебе есть гораздо больше, чем общество позволяет тебе сейчас выразить, но кроме этого есть и другие впечатляющие вещи, касающиеся тебя. Ты обладаешь смекалкой, ты умен, у тебя тонкое чувство юмора: мы не особо смеялись, но ты говорил много смешных вещей. У тебя слегка необычный взгляд на вещи, и это очень смешно, и я думаю, что это твоя сильная сторона. Ты многое знаешь о разных вещах – и привносишь много полезных тем, из которых твои мысли об отчиме и о твоей способности к самоконтролю занимают важное место.

Косвенным подтверждением успешного процесса активации ресурсов является реплика Сэма, которую он произносит позже:

Как-то я найду способ, чтобы отплатить обществу. Возможно, это будет не сегодня и не завтра, но когда-нибудь, поскольку я еще достаточно молод и у меня есть много времени, чтобы понять, как я могу улучшить общество, ведь это еще не конец света.

Что еще видят клиенты в процессе психотерапии, и что является важным для них? Оказывается, на клиентов влияет уровень качества жизни специалистов. Точнее, он влияет на оценку терапевтического альянса клиентами. Чем ниже уровень качества жизни у психотерапевтов, согласно их самоотчету, тем ниже клиенты оценивают уровень альянса с ними. Специалистам предлагалось оценить уровень своего качества жизни с помощью блока вопросов из «Опросника развития психотерапевтов»[11 - На русском языке доступен в: Международное исследование развития психотерапевтов // Консультативная психология и психотерапия. 1993. Т. 2. №4.], на которые предлагалось ответить, выбрав цифры от 0 (никогда) до 5 (очень часто):

В своей частной жизни в настоящее время часто ли Вы:

– Открыто выражаете свои собственные мысли и чувства?

– Переживаете мгновения откровенного удовольствия?

– Ощущаете, что о Вас искренне заботятся и поддерживают Вас?

– Переживаете значимый личностный конфликт, разочарование, утрату?

– Ощущаете тяжкий груз ответственности, тревоги, беспокойства?

– Переживаете отрадное чувство близости и эмоционального контакта?

В исследовании, обнаружившем эту связь[12 - Nissen-Lie H. A., Havik O. E., H?glend P. A., Monsen J. T., R?nnestad M. H. (2013). The contribution of the quality of therapists’ personal lives to the development of the working alliance // Journal of counseling psychology. 2013. V. 60 (4). Pp. 483—495.], не измерялся эффект терапии, поэтому нельзя сделать вывод о том, что психотерапевты, имеющие более низкий уровень качества жизни, менее эффективны. Но мы можем видеть, что клиенты достаточно чутко реагируют на длительный стресс в жизни специалиста за пределами кабинета, приводящий к снижению уровня качества жизни, при этом высокий уровень качества жизни психотерапевта не приводит к улучшению терапевтического альянса[13 - Вы можете в качестве упражнения ответить на эти вопросы и определить свой уровень качества жизни. Как вам кажется, каким видят ваш уровень благополучия клиенты?].

Практикующим специалистам важно понимать, как видят психотерапию в целом клиенты и как они видят именно ту психотерапию, в которой участвуют. Для этого им нужно отказаться от быстрых выводов, готовых концепций и моделей, «подходящих всем клиентам».

Основные практические положения:

– Вклад клиента является самым значимым с точки зрения результатов терапии.

– Клиенты считают самыми важными факторы, связанные с качеством поддерживающих отношений с психотерапевтом.

– Активация ресурсов клиентов с самого начала работы позволяет им чувствовать себя скорее здоровыми и способными, что приводит к лучшим результатам психотерапии.

Глава 2. Эффективность психотерапии и психотерапевтов

Я желаю нам всем оставаться студентами. Мой совет – оставаться все время свободными, чтобы искать повсюду то, что может пригодиться. Это сделает каждого из нас постоянно развивающимся целым.

    Вирджиния Сатир

Когда в отношении психотерапии используется слово «эффективность», мы можем иметь дело как минимум с двумя ее видами. Эффективность в идеальных условиях (в английском языке – efficacy) отвечает на вопрос о том, работает ли интервенция. Такой вид эффективности исследуется в специальных условиях – так называемых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), ставших своеобразным «золотым стандартом» в научном мире психотерапии. В РКИ клиенты специально отбираются в соответствии со строгими критериями включения и случайным образом распределяются по группам, в одной из которых – экспериментальной – тщательно обученные психотерапевты будут проводить интервенции в соответствии с достаточно строгими протоколами, а в другой – контрольной – либо будет применяться другой психотерапевтический подход, либо «обычное лечение». Второй термин, который также широко используется, это effectiveness – он обозначает эффективность в условиях реальной практики и показывает, будет ли работать интервенция в обычных условиях, с обычными (а не специально отобранными) клиентами и психотерапевтами, вероятно, смешивающими разные подходы и менее строго следующими психотерапевтическим протоколам[14 - В англоязычной литературе используется также термин efficiency, отвечающий на вопрос о том, работает ли интервенция наиболее экономичным способом. В случае психотерапии основной ресурс, требующий экономии – это время, т. е. эффективность как efficiency может говорить о количестве консультаций для достижения эффекта.].

Данные нескольких или многих РКИ объединяются в метаанализах, что позволяет прийти к надежным выводам об эффективности проверяемого подхода. Именно этот вид эффективности положен в основу доказательной медицины. Он позволяет специалистам до сих пор спорить о том, какие методы психотерапии является доказательными, а какие – нет. Как же получилось, что медицинская методология РКИ стала условием научной обоснованности в психотерапии?