Двенадцать размышлений об «анонимных алкоголиках» и о программе «12 шагов»

Здесь мы рассмотрим только те наркологические реабилитационные центры (далее – РЦ), которые находятся в подчинении Минздрава РФ и являются либо юридическими лицами, либо представителями таковых.

Весьма интересна сравнительная оценка государственных и частных (коммерческих) РЦ, приведённая одним из известных московских психиатров-наркологов В.А.Шуровым на его сайте. Интерес вызывает, главным образом, то обстоятельство, что сам её автор является главным врачом именно «частной коммерческой» клиники и уже по этому своему статусу должен быть предвзят в пользу коммерческих здравоохранительных структур. Тем не менее, он постарался проявить в своей оценке максимум объективности и пришёл к выводу, что при всех недостатках государственных РЦ (отсутствие материальной заинтересованности, невозможность нарушить плановые нормативы, когда этого требуют интересы дела, и т.п.), они имеют два неоспоримых преимущества:

1. Возможность получения в них медицинской помощи не просто «высокого», но «очень высокого» уровня, поскольку только там можно встретить по-настоящему бескорыстных энтузиастов своего дела. В коммерческие структуры такие люди, при возможности выбора, как правило, не идут. (Если не ограничиваться примерами только из медицины, то уместно будет вспомнить А.С.Пушкина, который полагал себя в большой вине перед русской литературой за то, что «научил поэтов зарабатывать на жизнь стихами», а также А.Эйнштейна, который настойчиво уговаривал своих студентов никогда не делать науку источником своих доходов; и, надо думать, эти люди не кривили душой).

2. Бюджетные РЦ никогда не будут «затягивать» лечение в коммерческих целях, поскольку таких целей перед ними обычно никто не ставит. Но в коммерческих лечебницах практика «затягивания лечения» представляется чем-то само собой разумеющимся (Шуров, 2019).

Несмотря на столь очевидные преимущества государственных РЦ, их в России до странности мало.

В сводной таблице 1 приведены обобщённые мною данные статистики за период с 2011 по 2017 гг., взятые двумя разными организациями из архива Минздрава РФ за 2011-2017 гг.

Из приведённых в таблице данных можно сделать три вывода:

1) общее количество государственных РЦ уменьшилось за истекшее десятилетие ровно вдвое, и эта тенденция имеет стабильный характер;

2) проявилась сходная по интенсивности тенденция к утрате государственными РЦ статуса и прав юридического субъекта;

3) наблюдается тенденция к уменьшению числа собственно «центров» и передаче их функций стационарным «отделениям» при больницах и клиниках, численность которых, напротив, стабильно растёт.

Наиболее компетентные эксперты считают такое количество государственных РЦ «крайне недостаточным» (Зенцова, 2025. С.15) и полагают, что они не получают «должной государственной поддержки» (Игонин, 2007. С.58).

Продолжая выявленные тенденции в будущее, можно предположить в ближайшие годы полное исчезновение «государственных РЦ», как структурной единицы Минздрава, и передачу их функций многочисленным «отделениям» (РО), создаваемым на базе больниц и клиник (не обязательно профильных). При этом, вновь возникающие РО не будут иметь ни юридической, ни административно-хозяйственной самостоятельности, и рост их числа не потребует сколько-нибудь существенного увеличения корпуса специалистов.

Если данные таблицы 1. вывести на график, то это сделает эту картину ещё более наглядной (см.рис.1):

Так обстоит дело только с организационной стороной этого сектора здравоохранения. Содержательная его сторона, т.е., собственно научный подход, развит гораздо лучше, и он продолжает развиваться. Здесь можно выделить две работы, содержание которых ближе всего подходит к нашим целям, поскольку содержат наиболее обстоятельную статистику. Обе работы являются диссертационными; на одну из них мы уже ссылались в «Размышлении №6» (Батищев, 2002; см. также: Зенцова, 2015).

Исследование В.В.Батищева проводилось в 1996-2000 гг. в специализированном психотерапевтическом отделении 19-й наркологической больницы Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы. и затрагивало только алкоголиков и только мужского пола. Под наблюдением находилось 1056 пациентов в возрасте от 15 до 65 лет. Преимущественный возраст (или «мода распределения по возрасту») приходился на группу 31-50 лет, что пересекалось со средним арифметическим по возрастам, составляющим 39.4 лет. Главной целью исследования устанавливалась проверка эффективности Миннесотской модели выздоровления по образцам клиники Хезелден, США, т.е. той, к которой предполагается преимущественное использование 12-шаговой методики АА/АН. Продолжительность курса лечения автором не указана, но поскольку речь идёт о «классической» модели, то можно полагать, что имеется в виду стандартный курс продолжительностью 28 дней. В другой более поздней работе В.В.Батищев приводит в качестве наиболее часто устанавливаемых сроков лечения диапазон 20-40 дней (Батищев, 2021). Соответственно, основное внимание в его исследовании было перенесено на катамнез, который с большей или меньшей достоверностью удалось отследить только для 707 человек, прошедших полный курс лечения. Показатели ремиссии исследовались по срокам свыше 6, 9, 12 и 24 месяцев. Среднее арифметическое по срокам катамнеза составляло 18 месяцев (1.5 года). Другие особенности пациентов этой группы (возраст, образовательный ценз, род занятий, общая продолжительность срока потребления алкоголя, частота госпитализаций до поступления в клинику и т.п.) мы можем здесь оставить без внимания, поскольку эти характеристики в дальнейшем не использовались. Основной итог проведённого исследования можно сгруппировать в четыре пункта:

1. Процент удержания пациентов на полный срок лечения (20-40 дней) составил 67% (707 из 1056 пациентов);

2. У всех, кто прошёл полный курс лечения (707 чел.), полная ремиссия наблюдалась на протяжении 24 месяцев всего в 193 случаях, т.е. достигала 27%;

3. У тех, кто прошёл полный курс лечения, и регулярно посещал после выписки собрания АА/АН, полная ремиссия в течение 24 месяцев была отмечена у ок.25% (175 из 707 чел.);

4. У тех, кто прошёл полный курс лечения, но после выписки НЕ посещал собрания АА/АН, полная ремиссия в течение 24 месяцев была отмечена у ок.2.5% (18 из 707 чел.)

Иными словами, вероятность сохранения ремиссии на срок 2 года и более ровно в 10 раз выше у тех реабилитантов, которые после выписки продолжают работать над своим выздоровлением в рамках 12-шаговой программы АА/АН.

Этот сравнительный ряд можно продолжить следующим сопоставлением. Если одномесячный курс выздоровления по Миннесотской модели сам по себе обеспечивает длительную (до 2 лет и более) ремиссию после выписки с вероятностью 2.5%, то эффективность выздоровления зависимого, посещающего собрания АА/АН и не прибегающего ни к каким другим видам терапии, оказывается не намного выше и колеблется в пределах 2-10% (Архив АА, 2017). Вероятно, поэтому ведущие отечественные психотерапевты и наркологи, хотя и оценивают деятельность АА/АН как необходимую и полезную, но не считают её «самодостаточной» для полноценного выздоровления и призывают совмещать 12-шаговые методики с научными методами алко- и наркотерапии (напр.: Игонин, 2007. С.57; см.также выше п.2).

(В скобках отмечу, что автор этих строк после выписки из РЦ 17.09.2020 г. не посещал собрания АА/АН – ни по месту жительства, ни виртуально в Интернете, – следовательно, его шансы продержаться в трезвости хотя бы ещё 9 месяцев, оставшиеся ему до двухлетнего срока ремиссии, составляют указанные выше 2.5%).

В отличие от приведённой работы В.В.Батищева, исследование Н.И.Зенцовой охватывало более широкий набор признаков и включало как мужчин, так и женщин, причём в обеих группах абсолютно преобладали так наз. «чистые» наркоманы (опиаты, психостимуляторы и каннабиноиды), хотя почти 40% от общего числа пациентов указали, что регулярно совмещали наркотические вещества с алкоголем.

Строго говоря, эту работу Н.И.Земцовой, представленную в качестве докторской диссертации, следует рассматривать не как «исследование» в собственном смысле слова, но, скорее, как некий долговременный многоплановый проект, в котором она попыталась учесть по возможности все факторы, влияющие на клинико-психологическую и социальную эффективность предложенных ею программ психологической реабилитации наркозависимых. В этом сложном наборе терапевтических методик, способов их оценки и сделанных обобщений нас будет интересовать лишь некоторые сделанные ею выводы, причём, с авторской точки зрения, даже не самые важные.

В поле наблюдений Н.И.Земцовой, проводимых, в период 2009-2014 гг., было включено 453 пациента, пребывающих в нескольких РЦ с различными ведущими методиками реабилитации: 1) РЦ на основе единственной программы «12 шагов» (ок.9%); 2) религиозный РЦ (ок.13%); 3) несколько РЦ, использующих смешанную (эклектическую) модель реабилитации, комбинирующую в себе черты двух предыдущих на общей медицинской психотерапевтической основе (ок.78%).

(В скобках замечу, что автор этих строк проходил реабилитацию в РЦ, который следует отнести к последнему из указанных типов).

Далее Н.И.Земцова попыталась выяснить и очертить основные психологические черты наркозависимых, проходящих реабилитацию в трёх разных типах РЦ. В рамках её исследования это было необходимо для отбора наиболее эффективных программ реабилитации. Для этого был применён Н-критерий Краскела-Уоллиса, но нас в данном случае больше интересуют не применённые методы выявления и описания заболевания, а вопрос о том, какие именно из выявленных Н.И.Земцовой психологических особенностей наркозависимого являются определяющими при выборе им РЦ того или иного типа? Представленные ею описания заслуживают того, чтобы быть приведёнными здесь в полном объёме:

«[1]. Реабилитанты, проходящие программу «12 шагов», проявляют больший макиавеллизм; у них более выражены копинг-стратегии (конфронтативный, дистанцирование, самоконтроль, принятие ответственности, бегство-избегание), снижены показатели жизненной активности, психического здоровья, общего психологического компонента здоровья и общего индекса волевого самоконтроля; наблюдаются более высокие значения доминирования, авторитарности, эгоистичности, агрессивности, подозрительности, подчиняемости, зависимости. Также у них выявлено более выраженное беспомощное и безнадежное отношение к настоящему; твердое убеждение, что будущее определено, а настоящее должно переноситься с покорностью.

[2]. У реабилитантов конфессиональной программы реабилитации ярче выражена интенсивность боли; снижены значения общего состояния здоровья, социального функционирования, физического компонента здоровья; наблюдаются более низкие показатели локуса контроля-жизнь; наблюдаются более выраженные субмиссивные мотивы употребления, более высокие значения шкалы “дружелюбие”.

[3]. У реабилитантов из центров, работающих по смешанной (эклектической) программе реабилитации, лучше, чем у остальных, проявляется ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, локус контроля-Я; наблюдаются адаптивная форма проявления дружелюбия и более выраженная ориентация на будущее.

Таким образом, доказано, что наркозависимые, проходящие разные программы в центрах реабилитации, различаются по уровню выраженности изучаемых психологических параметров» (Зенцова, 2015. С.23-24).

Можно предположить, что именно эта разница в «психологических параметрах» и является главной силой, которая предопределяет выбор зависимым места его будущего лечения и реабилитации. Но этот выбор может оказаться и ошибочным, например, по причине финансовых соображений или мнения родственников, или под воздействием рекламы, или – в особых случаях, – когда выбор определяется судебным решением, которое вообще исключает право выбора. Ошибка может привести к тому, что человек с выраженными психологическими качествами, наиболее соответствующими одной форме лечения и реабилитации, вдруг попадёт на лечение в РЦ, где профилирующими являются другие формы, которые, может быть, совсем не подходят к его психическим параметрам. В таком случае лечение может оказаться бесполезным или даже вредным. (В скобках могу отметить, что пишущему эти строки с выбором просто повезло, поскольку он осуществлялся без его участия и был продуктом сразу нескольких случайных совпадений, о которых он в то время даже не подозревал).

Отмеченное выше повсеместное сокращение числа и юридического статуса государственных РЦ неминуемо приводит к тому, что многие врачи-психотерапевты и психологи уходят в частную практику, центр тяжести которой в последние время всё больше перемещается в сторону Интернет-каналов (так наз. «удалённая» или «скайп-терапия»). В этой части практикующих медиков сохраняется то же разделение взглядов, что и у специалистов, работающих под эгидой Минздрава РФ: часть специалистов признают 12-шаговую программу, по крайней мере, в форме Миннессотской модели (напр.:Батищев, Негериш, 2011); другие считают, что неуклонное следование её требованиям может привести к неустранимым аберрациям в психике (напр.: Осипчук, 2005).

Здесь можно сделать паузу и попытаться дать краткую оценку тому, чего удалось достичь движению АА за 87 лет своего существования. Для этого мне потребовалось на время отрешиться от осознания того, что в этом вопросе я сам являюсь заинтересованной стороной, и попытаться взглянуть на историю движения АА бесстрастным взглядом биолога, препарирующего лягушку. Изложению результатов этой фазы моих наблюдений посвящено следующее

Размышление №11. Статистическое исследование движения АА.

Следует признать, что идеологам сообщества АА, несомненно удалось сделать очень многое.

Во-первых, они сумели доказать мировому общественному мнению полезность своих идей и эффективность своего метода лечения алкоголизма, доказательством чему служит хотя бы тот факт, что на сегодняшний день их движение распространилось более чем в 150 странах мира (Папка АА, 2018. Foreword to 4th ed.) Тем не менее, им не удалось адаптировать своё учение к ещё сохраняющейся на планете большой этно-культурной и религиозной пестроте. Сконструированный ими набор морально-нравственных установок и разработанная в его рамках модель поведения являются, по большому счёту, западно-христианской, более того – сугубо американской конструкцией, созданной на культурно-религиозной основе западно-европейского протестантизма, основными представителями которого традиционно считаются представители белого англо-саксонского населения Америки – WASP. Подтверждением этому выводу может служить то обстоятельство, что на сегодняшний день приблизительно две трети (65%) анонимных алкоголиков проживают только в одной, и даже не самой большой стране мира – в США, где это движение зародилось и где протестантизм имеет наиболее глубокие корни (см.: «Размышление №1»).

Во-вторых, большая заслуга АА состоит в том, что в их идеи поверили многие, кто страдают от других похожих видов недомоганий и уже потеряли всякую надежду излечиться с помощью научной медицины, научных и не вполне научных методов кодирования и даже с помощью знахарства и колдовства. Это, в первую очередь и главным образом, люди зависимые от наркотиков, которые в 1953 г. полностью восприняли весь набор идей, приёмов и форм организации АА, и последовавшие за ними многие другие категории зависимых: жертвы азартных игр, чревоугодия, неконтролируемых эмоций, и др. (см.: «Размышление №1 и №5»).

В-третьих, именно движение АА стимулировало появление нескольких альтернативных (хотя порой идейно враждебных) форм лечения, из которых наиболее удачным вариантом следует признать «Рациональное выздоровление» (см.: «Размышление №7»).

В-четвёртых, им удалось установить более или менее приемлемые для обеих сторон формы взаимодействия с официальными представителями почти всех основных религиозных конфессий и привлечь в свои ряды множество верующих, не посягая при этом на их религиозные чувства (см.: «Размышление №5 и №8»).

В пятых, – и мне как историку это представляется самым большим их достижением: движению АА каким-то непостижимым образом удалось и до сих пор удаётся лавировать между Сциллой и Харибдой двух угроз, погубивших не одно общественное движение. Они сумели полностью отстраниться от всех форм государственной политики и идеологии, и при этом не впали в соблазн заняться какого бы то ни было рода коммерческой деятельностью. Кроме того, они умудрились не попасть и под гипноз бюрократической составляющей своей деятельности, не погрязнуть в дрязгах изматывающей внутренней борьбы за влияния и почести, в трясине бесконечных и непрерывно плодящих друг друга управляющих структур и под-структур, порождающих из своей утробы вереницы отчётов, смет, планов, не относящихся к делу мероприятий и проектов, губящих на корню любое здоровое начинание. Выстроенную ими систему самоуправления и самоорганизации они сами называют «перевёрнутой пирамидой» и подчёркнуто демонстративно именуют свои центральные органы «органами обслуживания», а не «управления».

Лично у меня вызывает немалое удивление тот факт, что на этот совершенно беспрецедентный аспект организационного опыта АА до сих пор не обратила внимание ни одна из политических партий анархистов и ни одно из общественных или профсоюзных движений, из числа тех, что строят свою деятельность на основе идеалов М.А.Бакунина и П.А.Кропоткина.

Удивительно также то, что до сих пор не было сделано ни единой попытки дать количественную оценку движению АА за его почти вековую историю, не говоря уже о том, чтобы оценить перспективы их существования на сколько-нибудь долгий период времени на более или менее рациональной основе. Последнее, впрочем, потребовало бы наличия хотя бы самого простого набора статистических данных, а как уже отмечалось в «Размышлении №2» этой работы, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не существует специальных исследований, посвящённых статистике АА/АН. Те немногие публикации, в заголовках которых присутствует слово «статистика» (напр.: Архив АА, 2017), никакой статистики, по существу, не содержат. Во многом это объясняется тем, что АА и АН вообще терпеть не могут статистики и относятся к любым формам своего учёта неприязненно и с подозрением. Правда, один из главных органов движения АА, находящийся в Нью-Йорке и называемый «Центральным бюро по общему обслуживанию АА», ведёт учёт количества зарегистрированных групп АА и регулярно публикует отчёты в виде брошюр, которые затем переводятся на другие языки и периодически выставляются в Интернете (на русском языке см. напр.: Папка АА, 2004-2018; АА России, 2021). С 2004 г. Центральным бюро всего было издано 5 таких общих отчётов (в 2003, 2005, 2007, 2011 и 2018 гг.) Это же Бюро принимает заявки на регистрации новых групп АА и ежегодно проводит перерегистрацию уже существующих групп. Текущие данные идут в архив и в обязательном порядке извлекаются оттуда только в год подготовки очередного издания Bigbook – «Большой книги» АА, выдержавшей на сегодняшний день 5 изданий (в 1939, 1955, 1976, 2001 и 2011 гг.) Согласно установившейся традиции, каждое новое издание включает в себя все «Предисловия», предварявшие предыдущие издания, и начиная с 1955 г., помещает в эти предисловия данные Центрального Бюро о числе групп АА и общем количестве их участников на начало года издания отдельно по США и Канаде и суммарно по всем остальным странам мира (на русском языке см.: БК, 1939-2011).

В этих публикуемых данных имеются пробелы и неточности, происходящие, главным образом, из-за отсутствия правильно организованных механизмов сбора информации, наподобие тех, что имеют государственные бюро переписей населения, располагающие собственными штатами учётчиков и стандартными бланками переписных листов и анкет. Ничем подобным Бюро по обслуживанию АА не располагает и пользуется только той информацией, которую им по собственному желанию и инициативе присылают низовые группы, обычно пользующиеся для этого стандартными бланками регистрации. При этом, учитываются только те сведения, которые Центральное и региональные Бюро успевают получить до Нового года; данные, поступившие после 31 декабря, в отчёты не попадают. Некоторые низовые группы забывают или не успевают вовремя подавать сведения о себе, а те, что по каким-то причинам совсем прекращают свою деятельность, не всегда об этом сообщают в Бюро. Однако, их служащие какое-то время продолжают учитывать и тех, и других, поэтому включают в статистику некие «усреднённые» данные, полученные в прошлые годы. В дескриптивной статистике такая практика является нежелательной, поскольку привносит в картину не поддающиеся учёту искажения, но АА вынуждены с этим мириться. Впрочем, общее число групп АА в настоящее время настолько велико, что это отчасти компенсирует указанные недостатки, а в больших масштабах и на протяжённых временных отрезках позволяет получать довольно надёжную статистику. В таблице 2 приведены показатели роста числа групп АА в мире, приведённые не по годам публикаций подсчётов, но по состоянию на год поступления данных в Центральное и местные Бюро, т.е. на 1 год ранее даты их опубликования.

На основании данных таблицы вырисовывается довольно любопытная картина, которую удобнее представить в виде графика (см.: рис.2). Попутно нам придётся коснуться математической стороны вопроса, но в этой части моего обзора я буду предельно краток, поскольку мои собственные познания в математике весьма поверхностны.

На горизонтальной оси графика отложены даты, начиная с 1955 г., когда был опубликован первый общемировой замер числа групп АА. На вертикальной оси отложено то же число, но не в абсолютных величинах, а в процентах по отношению к максимальному значению.

Точками на кривой обозначены годы, предшествующие датам публикации отчётов Центрального бюро (Папка АА, 2004-2018), а также датам переизданий основной книги мирового сообщества АА «Анонимные алкоголики» (“Big Book” или «Большая книга»; см.: БК, 1939-2011), которая также содержит данные о количестве групп АА (см.выше). Точки соединены на рисунке жирной линией, доведённой до 2017 года, т.е. годом ранее даты опубликования последнего замера. Это и есть кривая «наблюдаемого роста» числа групп АА. На ней хорошо различимы три участка с различной крутизной. Отрезок от середины 1950-х гг. до сер.1970-х гг. демонстрирует сравнительно медленный прирост. На сменившем его втором участке от сер.1970-х гг. до начала нулевых годов XXI века, наблюдается ускоренный рост, а в конце этого периода можно видеть непонятный кратковременный всплеск, хотя в целом заметна тенденция к плавному снижению роста в третьем периоде, начавшемся ок.2001 г. На графике эти участки разделены вертикальными отрезками. Рядом с этой кривой проведена ещё одна, примыкающая к ней вплотную. На графике она обозначена как «кривая предсказанного роста». Это её узаконенное название в научной литературе, и ниже мы рассмотрим её более подробно.

Обе кривые имеют одно любопытное свойство. Если показать их демографу, прикрыв ладонью подписи, и спросить, на что они похожи, то он наверняка ответит, что они напоминают ему графики роста населения, причём, кривая покороче описывает страну, в которой происходило явно что-то нехорошее – не то война, не то миграции населения, не то эпидемии болезней, о чём свидетельствуют всплески и спады кривой в правой её части. При этом, он отметит, что кривая, которая подлиннее, является, скорее всего, «идеальной» и иллюстрирует так наз. «нормальный» рост населения, при котором происходит его удвоение приблизительно каждые 20-25 лет (см., напр.: Хаггетт, 1979. С.182).

Биолог скажет, что в его науке точно такие же кривые описывают целый класс самых разных процессов: от роста численности популяций животных до увеличения массы тела организмов в процессе их роста, причём, это могут быть организмы, относящиеся к самым разным биологическим таксонам – от обыкновенных тыкв в теплице и дрожжевых клеток в закупоренной колбе с питательным раствором, до популяций мушек-дрозофил в закрытой банке с банановым желе, особей белых крыс, живущих в вольере, и населения больших городов (Pearl, 1925. P.24-28, 46-57. Fig.1-4, 10-15).

Специалист в области исторической географии найдёт в этом графике много общего с кривыми роста некоторых древних многонациональных государств, как, например, Римская империя, Российская империя и Оттоманская Порта, но при этом сделает важное замечание: скажет, что в исторической географии такие графики предназначены для оценки темпов роста не населения, а территории (см., напр.: Колесников, 2003. С.45-51).