Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения ФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (трансмуральный ОИМ неизвестной давности) с нарушением ритма IVA градации по Лауну. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН I стадии, IIIФК. Церебральный атеросклероз. ДЭ I – II стадии в виде органической симптоматики стволового уровня, легкой мозжечковой недостаточности, астеноневротического синдрома.

Распространенный остеохондроз позвоночника. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела с люмбалгией, умеренным корешковым болевым синдромом L

– S

. Умеренное нарушение функции позвоночника. Глаукома правого и левого глаза. Осложненная катаракта обоих глаз (почти зрелая левого глаза). Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие ИБС со стенокардией IIIФК, с прогрессирующим характером атеросклеротического процесса у больного, перенесшего трансмуральный ОИМ неизвестной давности, с обширными зонами акинезии, гипокинезии ЛЖ, кальцинозом митрального и аортального клапанов, гипертрофией и дилатацией левых отделов сердца, ХСН I стадии, IIIФК на фоне стойкой гипертензии делает прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и приводит к ограничению жизнедеятельности в виде ОСТ 3 степени, что позволяет определить II группу инвалидности с причиной «общее заболевание».

Больной, 52 года. Образование – среднее специальное. Профессия – слесарь-ремонтник. Инвалид II группы.

Из анамнеза известно, что с 1987 г. повышение АД в период значительной физической нагрузки (дорожный рабочий) до 160/ 100 мм рт. ст. При повышении АД отмечает приступы внезапной слабости, головокружения. С 1993 г. приступы участились, диагностирована синусовая брадикардия. С 1997 г. диагноз: СССУ. Гипертоническая болезнь II стадии. Ухудшение состояния с 02.2002 г.: впервые появились синкопальные состояния, возникающие с интервалом в 15 – 20 минут. Был госпитализирован с диагнозом: «Синдром удлиненного QT, синусовая брадикардия». Приступ МЭС впервые от 27.03.2002 г. с пароксизмом желудочковой тахикардии. На основании этого 07.08.2002 г. был вживлен ЭКС ААI. За последние полгода отмечает повышение цифр АД до 170/105 мм рт. ст., частые головные боли, усиливающиеся при наклонах, постоянную слабость, одышку при физической нагрузке.

Анализ анамнестических данных, результатов настоящего клинического и лабораторных исследований свидетельствует об отрицательной динамике течения сердечно-сосудистой патологии в виде возникших за последние полгода после постановки ПЭКС выраженных наджелудочковых гемодинамически значимых нарушений ритма: частая одиночная (ср. 387 в час), парная (ср. 198 в час), групповая наджелудочковая экстрасистолия. Это привело к возникновению пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в среднем 47 в час) с риском развития мерцательной аритмии. Выявлена одиночная частая желудочковая экстрасистолия II градации по Лауну (по данным ЭКГ-мониторирования). Течение процесса усугубляет АГ с цифрами АД в клинике 165/100 – 150/95 – 140/90 мм рт. ст. (обращает на себя внимание стойко высокое диастолическое АД) на фоне антигипертензивной терапии, что объективно подтверждено гипертрофией левого желудочка, ангиопатией сосудов сетчатки. Недостаточность кровообращения проявляется одышкой, утомляемостью при физической нагрузке и соответствует I стадии.

Имеет место прогрессирование распространенного атеросклероза (кардиосклероза, церебрального с ДЭ I – II стадии, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей I степени).

Усугубляет общее состояние больного наличие деформирующего распространенного полиостеоартроза с легким нарушением СДФ, а также впервые диагностированная подагра (с учетом жалоб больного на периодическую резкую болезненность, гиперемию, отечность в области I пальца левой стопы, данных рентгенографии, уровня мочевой кислоты 10,8 мг/дл).

Диагноз клиники: Гипертоническая болезнь II стадии. Распространенный атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма в виде частой одиночной, парной, групповой наджелудочковой экстрасистолии; пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; желудочковой экстрасистолии II градации по Лауну. СССУ. Синусовая брадикардия. КЭС ААI от 07.2002 г. ХСН I стадии IIФК. Атеросклероз мозговых артерий. ДЭ I – II стадии в виде органической микросимптоматики. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, легкое нарушение функции. Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением плечевых и межфаланговых суставов первых плюснефаланговых суставов стоп 1 – 2 стадии. Подагра. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей I степени. Легкое нарушение (клинически) СДФ. Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие выраженных гемодинамически значимых нарушений ритма на фоне вживленного ПЭКС, распространенного атеросклероза, гипертонической болезни II стадии со стабильно высокими цифрами диастолического АД, ДЭ I – II стадии делает прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и позволяет по-прежнему определить ограничение к трудовой деятельности 2 степени, передвижению I степени, что является основанием для определения II группы инвалидности с причиной «общее заболевание».

В клинику СПбНЦЭПР направлены медицинские и экспертные документы больного 60 лет.

Диагноз направления: Гипертоническая болезнь III стадии. ДЭ II стадии. Последствия ОНМК в ВББ от 29.05.2004 г. в виде умеренного атактического синдрома, правосторонней гемигипестезии. Легкие когнитивные нарушения.

Больной впервые признан инвалидом II группы с 15.09.2004 г. по 01.10.2005 г. с причиной инвалидности «заболевание получено в период военной службы».

Больной обжаловал решение БМСЭ в судебном порядке – претендует на установление группы инвалидности с 1991 г. и выплату пенсии по инвалидности за период с 1991 г. по настоящее время.

Изучена представленная экспертная и медицинская документация (акты БМСЭ, копия свидетельства о болезни, копия трудовой книжки, 2 амбулаторные карты), а также судебное дело. Проведено обсуждение экспертного дела на научно-экспертной комиссии терапевтического отделения.

Больной являлся служащим МВД с 1968 по 1991 г. в течение 27 лет. Согласно представленным документам и исковому заявлению больного от 21.01.2005 г., «был уволен со службы 04.09.1991 г. в связи с выходом на пенсию по выслуге лет с должности заместителя начальника РОВД».

При увольнении был направлен на освидетельствование ВВК УВД, так как с 1983 г. состоял на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни.

Согласно свидетельству о болезни от 16.05.1991 г., основной диагноз: «Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Стенокардия IIФК. Атеросклероз коронарных артерий. НК I стадии – „заболевание получено в период прохождения службы в органах внутренних дел”».

Анализ представленной медицинской документации свидетельствует о том, что оснований для направления на освидетельствование в БМСЭ после увольнения больного со службы в 1991 г. не было – в связи с отсутствием на тот период признаков стойких выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой системы и осложнений заболевания.

Следует также учесть дальнейшее фактическое стойкое трудоустройство и сохранение трудоспособности без ограничений и без длительных сроков временной нетрудоспособности в течение многих лет (работал с 1991 до 2004 г.), в связи с чем социальной недостаточности и необходимости в социальной защите не имел.

Врачами ЛПУ больной также не был направлен на освидетельствование в БМСЭ до 2004 г., когда впервые появились признаки инвалидности вследствие прогрессирования гипертонической болезни с развитием острого сосудистого осложнения (ОНМК от 29.05.2004 г.), последствия которого и привели к ограничению жизнедеятельности больного в способности к трудовой деятельности 2 степени, передвижению 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности.

Причинная связь заболевания определена как «заболевание получено в период военной службы» – согласно формулировке свидетельства о болезни от 1991 г. – в связи с тем, что начало развития гипертонической болезни относится к периоду прохождения службы в органах МВД.

Таким образом, решение БМСЭ о сроках инвалидности считаем обоснованным и соответствующим всем имеющимся по этому вопросу инструктивным материалам и положениям по вопросам медикосоциальной экспертизы.

Больной, 72 года. Образование – высшее. Профессия – инженер. Инвалид II группы, ОСТ 2 cтепени с причиной «общее заболевание». В 1994 г. перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, проходил стационарное лечение, реабилитацию в санатории. После проведения коронарографии в 1995 г. произведено АКШ. В 1996 г. в связи с тромбозом шунтов произведена ангиопластика. С 1999 г. пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, требующие экстренной госпитализации и применения экстренной интенсивной терапии (ЭИТ) в сочетании с медикаментозными антиаритмическими препаратами. Постоянно принимает кордарон 300 мг/сут. В настоящий момент беспокоят давящие боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку при минимальных нагрузках, одышка при незначительных физических нагрузках, отеки нижних конечностей, общая слабость, приступы сердцебиения.

Кроме того, в 1999 г. при очередной госпитализации у больного выявлены антитела к вирусному гепатиту С. В 2001 г. в связи с характерными жалобами больного (стул с примесью крови) была произведена ректороманоскопия и подтвержден неспецифический язвенный колит редко рецидивирующего течения.

Настоящее обследование в клинике и анализ медицинской документации подтверждают наличие у больного, перенесшего инфаркт миокарда, типичных приступов стенокардии IIФК с ежедневными жалобами на загрудинные боли в ранние утренние часы, во время повседневных бытовых нагрузок (умывания, приема пищи, выхода на улицу). Для предупреждения приступов стенокардии принимает нитраты. Постинфарктный кардиосклероз проявляется нарушениями ритма: пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, требующие ЭИТ в сочетании с внутривенным введением антиаритмических препаратов, а также нарушениями проводимости – полная блокада левой ножки пучка Гиса (по данным ЭКГ в динамике за 2000 – 2004 гг.).

Кроме того, у больного имеется гипертоническая болезнь II стадии, проявляющаяся повышением АД до 180 – 200/100 – 110 мм рт. ст. с поражением органов-мишеней: гипертрофия левых отделов сердца, ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Все вышеперечисленное осложнено выраженной дилатацией левых камер сердца и правого предсердия с зонами гипо- и акинезии и аневризматическим расширением верхушки сердца, сопровождается относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией на митральном клапане 2 – 3 степени, на трикуспидальном клапане – 1 степени (по данным Эхо-КГ), что приводит к ХСН IIА стадии, IIIФК. Клинически это выражается одышкой при незначительной физической нагрузке, общей слабостью, быстрой утомляемостью. Объективный осмотр выявляет мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, отеки голеней и стоп.

Имеющаяся у больного выраженная патология системы кровообращения усугублена сопутствующей патологией ЖКТ. Хронический вирусный гепатит С клинически проявляется гепатомегалией, субиктеричностью склер, тяжестью в правом подреберье. Биохимическое обследование выявляет повышение общего билирубина, АЛТ, СРБ, тимоловой пробы. Неспецифический язвенный колит в настоящий момент проявляется периодическими болями в животе в левой подвздошной области, склонностью к запорам.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ от 1984 г.) кардиосклероз с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и нарушениями ритма по типу пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии. Хроническая аневризма левого желудочка. Состояние после АКШ (1995 г.) и ангиопластики (1996 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН IIА стадии, IIIФК.

ЦВБ. ДЭ II стадии в виде органической симптоматики, легкого амиостатического синдрома. Неспецифический язвенный колит, ремиссия. Хронический вирусный гепатит С (1999 г.). Диффузный узловой зоб. Эутиреоз.

Таким образом, наличие тяжелой формы ИБС с последствиями острого инфаркта миокарда и АКШ в виде рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, полной блокады левой ножки пучка Гиса и выраженных морфологических изменений по данным Эхо-КГ с зонами гипои акинезии, резким расширением левого желудочка, аневризмой верхушки левого желудочка с наличием митральной регургитации 2 – 3 степени у больного с гемодинамически значимыми нарушениями ритма на постоянном приеме кордарона обусловливает низкую толерантность к физическим нагрузкам, в том числе к бытовым, что в целом затрудняет мобильность больного и обосновывает отсутствие возможности любой трудовой деятельности и позволяет определить ограничение способности к трудовой деятельности 3 степени, инвалидность II группы.

Больной, 48 лет. Образование – среднее специальное. Профессия – технолог. Инвалид III группы.

Из анализа медицинской документации известно, что с 1999 г. отмечает ангинозные приступы, связанные с физической нагрузкой, купирующиеся нитропрепаратами. Постепенно приступы участились, снизилась переносимость физической нагрузки, и в январе 2000 г. перенес непроникающий ОИМ переднебоковой стенки. Лечение хирургическое – коронаропластика, стентирование в феврале 2000 г. Состояние удовлетворительное до марта 2000 г. В апреле 2000 г. перенес ОИМ (повторный непроникающий, переднебоковой стенки левого желудочка). ХСН I стадии. По данным Эхо-КГ, увеличение левых отделов, фиброзные изменения межжелудочковой перегородки, ФВ – 64 %. С 2001 г. является инвалидом III группы. Впоследствии состояние не улучшилось, беспокоили ангинозные приступы, одышка при подъеме на 3-й этаж. Примерно с 2000 г. стали беспокоить головные боли при повышении АД 140 – 160/80 – 90 мм рт. ст. За последний год на стационарном лечении не находился. Регулярную терапию не получает.

При настоящем обследовании выявлено: ИБС в настоящее время проявляется ангинозными приступами, возникающими при обычной физической нагрузке, одышкой, возникающей при ходьбе до 300 м, подъеме на 3-й этаж, что соответствует IIФК стенокардии. Снижена переносимость физической нагрузки (ишемические изменения ЭКГ).