Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов

Больная, 43 года. Инвалид III – II группы с 1999 г.

Из анамнеза известно, что до 1999 г. переносила частые ангины. В том же году стали беспокоить боли в суставах, появилась одышка, слабость. При обследовании диагностирован ревматизм, получала бициллинопрофилактику. Имела ежегодные стационарные обследования (выписки представлены). Ухудшение с 2000 г. после острого респираторного заболевания, появилась одышка, слабость, перебои в работе сердца, сердцебиения. Обратилась к врачу – по данным ЭКГ выявлена пароксизмальная мерцательная аритмия.

При обследовании в клинике предъявляла жалобы на боль в сердце, одышку при физической нагрузке, слабость, отеки нижних конечностей, сердцебиение и перебои в работе сердца, полиартралгии. На момент обследования выявлены дилатирование полости левого предсердия с нарушением диастолической функции миокарда, митрально-аортальный порок сердца со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия 2 – 3 стадии по Бакулеву, недостаточность митрального клапана 1 – 2 степени, недостаточность аортального клапана 2 степени (по данным Эхо-КГ). Отмечена отрицательная динамика от 2002 г. Учитывая постоянный субфебрилитет, увеличение СОЭ, положительный СРБ, стойкую тахикардию, у больной в настоящее время имеет место вялотекущий ревматический процесс.

Миокардитический кардиосклероз проявляется нарушениями ритма в виде наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии I градации по Лауну. Проявления недостаточности кровообращения минимальны (одышка, сердцебиение при физической нагрузке, слабость) и соответствуют I стадии.

Основное заболевание и имеющаяся сопутствующая патология ЦНС – цереброваскулярная болезнь в виде рассеянной органической симптоматики, легкой мозжечковой симптоматики привели к умеренному астеническому синдрому.

Диагноз клиники: Повторная ревматическая лихорадка, кардит. Митрально-аортальный порок. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия 2 – 3 стадии по Бакулеву, недостаточность митрального клапана 1 – 2 степени. Недостаточность аортального клапана 2 степени. Коронарит. Миокардитический кардиосклероз с нарушениями сердечного ритма в виде пароксизмальной мерцательной аритмии, редкой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Артериальная гипертензия 1 степени, ХСН I стадии, IIФК.

Цереброваскулярная болезнь в виде рассеянной органической симптоматики, легкой мозжечковой симптоматики и умеренного астенического синдрома. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым синдромом до умеренной степени с легким нарушением его функции. Полиневропатия дистальных отделов конечностей в виде чувствительных и рефлекторных нарушений. Кифоз грудного отдела позвоночника. Полиартралгии. Хронический комбинированный геморрой вне обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Удвоение левой почки (аномалия развития). Хронический пиелонефрит, неустойчивая ремиссия без признаков ХПН.

Таким образом, у больной с вялотекущим ревматическим процессом (субфебрилитет, увеличение СОЭ и СРБ, стойкая тахикардия), с митрально-аортальным пороком сердца (с отрицательной динамикой по данным Эхо-КГ), с явлениями коронарита, с нарушениями ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии и экстрасистолии имеются следующие ограничения жизнедеятельности: ограничение к передвижению 1 степени, ограничение к труду 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности.

Клинико-экспертная диагностика при ИБС и артериальной гипертензии

Гипертензионная (гипертоническая) болезнь сердца включена в МКБ-10 под шифром I11, вторичная гипертензия – I15; хроническая ишемическая болезнь сердца – I25, стенокардия – I20.

Примеры оценки ограничения жизнедеятельности у наблюдаемых пациентов

Больной, 45 лет. Образование – высшее. Профессия – инженер. Инвалид II группы.

05.06.2003 г. госпитализирован в НИИ кардиологии с диагнозом: «Острый передний инфаркт миокарда с Q». Острая аневризма левого желудочка с тромбом. Через 20 дней – 25.06.2003 г. осложнение в виде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) с нарушением речи – моторная афазия. После стационарного лечения – амбулаторное наблюдение (кардиолог, невролог), санаторно-курортный реабилитационный этап не проведен. Постоянно принимает коронаролитическую терапию. В августе 2003 г. получил консультацию в НИИ кардиологии, рекомендовано лечение ИБС стволовыми клетками. Последняя госпитализация 27.10 – 05.11.2004 г. в НИИ кардиологии с ухудшением.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК и покоя. Аневризма левого желудочка с тромбом. Гиперлипидемия на терапии статинами.

За последний год отмечает ухудшение самочувствия: учащение ангинозных приступов, в том числе ночью и в покое, нарастание одышки при обычной физической нагрузке, учащение приступов головных болей, головокружения, сохраняется моторная афазия (запинание при разговоре, волнении; длительные паузы при подборе слов, фраз).

Настоящее клиническое обследование подтверждает у больного ИБС с постинфарктной стенокардией II – IIIФК. Клинически: сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, под лопатку, одышка при ходьбе до 350 м на фоне постоянного приема нитратов. Суточное ЭКГ-мониторирование выявляет эпизоды депрессии ST (более 1,4 мм), длительные, возникающие в покое и при физической нагрузке, сопровождающиеся болями в сердце. По данным ЭКГ, распространенные рубцовые трансмуральные изменения миокарда переднеперегородочной области, верхушки, задней стенки, боковой стенки, что свидетельствует о хронической аневризме левого желудочка. Повторные Эхо-КГ (последняя от 09.10.2004 г.) подтверждают наличие аневризмы – признаки передневерхушечной аневризмы с пристеночным тромбом, с зонами гипокинезии – верхнего отдела межжелудочковой перегородки (МЖП), дискинезии – верхушки, акинезии – нижнего отдела МЖП, со снижением ФВ до 45,7 %. Также Эхо-КГ выявляет дилатацию левых камер сердца: ЛП – 46 мм, ЛЖ – 64 мм и ПЖ – 28 мм. Имеет место ХСН IIА стадии, IIФК – одышка, тахикардия при обычной физической нагрузке, пастозность голеней, быстрая утомляемость (с учетом снижения ФВ до 45,7 %).

Особенностью случая является генерализация атеросклеротического процесса (ранняя) с поражением сосудов головного мозга, осложненная ОНМК от 25.06.2003 г., последствия которой в настоящее время представлены в виде моторной афазии, дисграфии, анизокории, диплопии.

Кроме того, впервые выявлены выраженные дисциркуляторные нарушения центральной гемодинамики в ВББ на фоне прогрессирующего распространенного атеросклероза, признаки эмболии в бассейне внутренней сонной артерии, что диктует необходимость безотлагательной консультации ангионевролога с последующим адекватным лечением (включая эндоваскулярное).

За время наблюдения в клинике достаточная активность больного периодически сменялась резкой слабостью, сонливостью днем, бессонницей по ночам (после недосыпания – боли в глазах, разбитость), легкой раздражительностью. В течение дня необходим отдых, после чего самочувствие улучшалось. Во время обхода лечащего врача пациент часто находился в постели. Имеет место выраженный неврозоподобный синдром на фоне значительного астенического состояния.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия II – IIIФК. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ в 2003 г.) кардиосклероз с нарушением сердечного ритма по типу одиночной, парной наджелудочковой, редкой желудочковой экстрасистолии. Гипертоническая болезнь II стадии. Хроническая аневризма левого желудочка с тромбом ХСН IIА стадии, IIФК.

ЦВБ. Церебральный атеросклероз. ДЭ II стадии с органической микросимптоматикой, выраженным неврозоподобным синдромом на фоне значительного астенического состояния, ОНМК в бассейне корковых ветвей. ЛСМА (от 25.06.2003 г.) по типу малого инсульта.

Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии без признаков ДН.

Хронический гастродуоденит, фаза ремиссии без признаков НФП. Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ожирение 2 степени.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, учитывая раннее прогрессирующее генерализованное поражение сосудов атеросклеротического генеза с повторными осложнениями за короткий срок, острый инфаркт миокарда (ОИМ), ОНМК, недостаточный срок наблюдения (1,5 года), при низкой эффективности проведения альтернативных видов лечения: интервенционного, эндоваскулярного, а также лечения стволовыми клетками; принимая во внимание впервые выявленные выраженные диффузные изменения церебральных артерий с признаками эмболии, дальнейший риск острых сосудистых осложнений и риск внезапной смерти, имеет место сомнительный, ближе к неблагоприятному, прогноз. Выявлены следующие виды ОЖ: ограничение способности к трудовой деятельности 3 степени, ограничение способности передвижения 2 степени, ограничение способности к общению 1 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности с причиной «общее заболевание».

Больному в настоящее время противопоказаны любые виды труда (в том числе в специально созданных и надомных условиях). Данное консультативное заключение вынесено на научно-экспертных комиссиях (НЭК) терапевтического, психоневрологического отделений.

Больной, 54 года. Образование – среднее специальное. Профессия – электрик, киномеханик, схемотехник. Инвалид II группы. Больной являлся инвалидом III – II группы с 2002 г. по 01.08.2005 г. с причиной «общее заболевание».

Страдает гипертонической болезнью около 20 лет (со слов), длительно принимал клофелин. В 1993 и 1995 гг. перенес ОИМ, однако продолжал работать по специальности (электрик) без ограничений. Значительное ухудшение состояния отмечает с 2001 г. в виде явного снижения толерантности к физической нагрузке, лабильности цифр АД. Несмотря на постоянную антиангинальную терапию, в 2003 г. вновь перенес 2 повторных ОИМ, осложненных ранней постинфарктной стенокардией. В январе 2004 г. были выполнены аорто- и маммарокоронарное шунтирование (3 шунта), интрамиокардиальное введение стволовых клеток. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 – 5 мес. в виде головных болей, повышения цифр АД до 220/120 мм рт. ст., одышки при незначительной физической нагрузке, возобновления ангинозных приступов, болей в нижних конечностях, отеков. Анализ представленной медицинской документации свидетельствует о явной отрицательной динамике генерализованного атеросклероза. Наряду с гипертрофией МЖП и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (1,3 мм) по данным Эхо-КГ от 2004 г., лабильными показателями гемодинамики (АД 200/110, 110/80 мм рт. ст.), тахикардией в течение суток (ЧСС 94 уд./мин), эпизодами депрессии сегмента ST до 2,7 мм на фоне значительных исходных изменений (1,17 мм), имеют место тяжелые цереброваскулярные кризы (дважды с января 2005 г.) в виде транзиторных ишемических атак (ТИА) головного мозга, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 1 степени (подтвержденный данными РВГ в клинике). Усугубляет клинический прогноз и бронхиальная астма (вне обострения в настоящее время), лимитирующая возможности медикаментозной терапии сочетанная патология органов пищеварения, распространенный остеохондроз позвоночника с болевым синдромом, полинейропатия нижних конечностей в виде чувствительных нарушений. В целом, вышеуказанные заболевания сопровождаются незначительными нарушениями интеллектуально-мнестической сферы, умеренным астеническим синдромом.

Диагноз клиники: Генерализованный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 1993, 1995 гг., 09 – 10.2003 г.). Аорто- и маммарокоронарное шунтирование. Интрамиокардиальное введение стволовых клеток в январе 2004 г. Нарушения сердечного ритма в виде одиночной наджелудочковой экстрасистолии и желудочковой экстрасистолии I градации по Лауну. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН I стадии, II – IIIФК.

Цереброваскулярная болезнь (атеросклероз мозговых артерий, остеохондроз шейного отдела позвоночника с синдромом позвоночной артерии), ДЭ II стадии, преимущественно в вертебробазилярном бассейне, в виде левосторонней пирамидной симптоматики, вестибулопатии, умеренного амиостатического синдрома, мозжечковой симптоматики, вегетативной дисфункции с периферическим ангиодистоническим синдромом, редких тяжелых цереброваскулярных кризов (15.11.2002 г. ТИА в ВББ, 31.01.2005 г. ТИА в ВББ, 04.03.2005 г. ТИА в ВББ).

Умеренный астенический синдром.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 1 степени.

Бронхиальная астма атопического генеза, легкой степени тяжести, вне обострения. ДН I степени.

Хронический гастрит вне обострения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический холецистит вне обострения. Хронический вирусный гепатит В вне обострения. НФП 0 – I степени.

Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит вне обострения без признаков ХПН.

Распространенный остеохондроз позвоночника, незначительное нарушение функции позвоночника. Остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с болевым синдромом, вне обострения. Полинейропатия дистальных отделов нижних конечностей в виде чувствительных нарушений. Деформирующий артроз левого плечевого сустава с кистовидной перестройкой, незначительное нарушение функции сустава. СДФ (клинически) не нарушена.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие у больного ИБС с повторными ОИМ (1993, 1995 гг., 09 – 10.2003 г.), сохраняющимися приступами стенокардии (IIIФК в 02.2005 г.) после АКШ и МКШ от 01.2004 г., сопровождающимися лабильной артериальной гипертензией со стойко повышенными цифрами ДАД, выраженной гипертрофией МЖП и стенок левого желудочка в сочетании со значительными изменениями в вертебробазилярном бассейне с повторными ТИА (последние в 01 – 03.2005 г.), по-прежнему обусловливает ограничение способности к труду 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности.

Больной, 54 года. Образование – высшее. Профессия – инженер. Инвалид III группы.

Из анамнеза известно, что повышение АД с 1993 г., лечился амбулаторно. Длительное течение артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии привело к развитию ИБС. В мае 1998 г. дестабилизация в течении ИБС в виде проникающего переднеперегородочного инфаркта миокарда, в последующем стабилизация на уровне IIФК стенокардии. В ноябре 1999 г. повторная дестабилизация в течении ИБС в виде инфаркта миокарда задней стенки. После реабилитационного лечения сохранялась стенокардия покоя. С 1999 г. отмечает подъем АД до 220/140 мм рт. ст. В ноябре 1999 г. выполнена коронарография, где выявлено поражение трех коронарных сосудов, в связи с чем проведено аортокоронарное шунтирование – АКШ (2 шунта) и маммарокоронарное шунтирование – МКШ. В послеоперационном периоде приступов стенокардии не наблюдали. В настоящее время ИБС проявляется стенокардией.

При обследовании в клинике отмечены периодические подъемы АД до 180/120 – 170/100 мм рт. ст., что требовало дополнительного приема антигипертензивных препаратов и наблюдения медицинского персонала. ЭКГ-мониторирование выявило нарушения сердечного ритма в виде редкой наджелудочковой экстрасистолии и желудочковой экстрасистолии III градации по Лауну.

Проявления недостаточности кровообращения минимальны – одышка, слабость, тахикардия при физической нагрузке – и соответствуют I стадии.

Учитывая жалобы больного (периодически резкая болезненность, гиперемия и отек в области первого пальца левой стопы), данные рентгеновского исследования, увеличение мочевой кислоты, у больного диагностирована подагра, даны рекомендации (соблюдение диеты и лечение).

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 1998, 1999 гг.) с нарушением ритма по типу редкой наджелудочковой экстрасистолии и желудочковой экстрасистолии III градации по Лауну. Маммарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование (2 шунта) в 1999 г. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН I стадии, IIФК.

Церебральный атеросклероз. ДЭ I – II стадии с органической микросимптоматикой и умеренным астеноневротическим синдромом. Жировая дегенерация печени. Хронический холецистопанкреатит, ремиссия. НФП 0 – 1 степени. Деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, первых пальцев обеих стоп 2 степени. Подагра. Подагрическая артропатия. Незначительные нарушения статодинамической функции.

Таким образом, наличие после перенесенных повторных ОИМ, МКШ и АКШ в 1999 г. рубцовых изменений в сердце (ЭКГ, Эхо-КГ) и зон акинезии с увеличением левых камер сердца (Эхо-КГ, ФЛГ), стенокардии IIФК на фоне артериальной гипертензии с периодически значительными подъемами АД до цифр 180/120 – 170/100 – 160/ 110 мм рт. ст., на фоне сопутствующей патологии в виде ДЭ I – II стадии с органической микросимптоматикой и умеренным астеноневротическим синдромом, подагрической артропатии позволяет по-прежнему определить ограничение к трудовой деятельности 1 степени, что является основанием для определения III группы инвалидности.

Рекомендуется продолжить труд с учетом профессиональных навыков в уменьшенном объеме.

Больной, 65 лет. Образование – высшее. Профессия – преподаватель. Инвалид III группы.

Из анамнеза известно, что на фоне гипертензии длительное время, около 6 лет, отмечает боли ангинозного характера, одышку, сердцебиения; лечение получал только амбулаторное. За последний год отмечает ухудшение общего состояния в виде практически ежедневных ангинозных болей в сердце, провоцируемых умеренной физической нагрузкой, неблагоприятными метеоусловиями, стабильно высокого АД 160/95 – 220/110 мм рт. ст., сопровождаемого общей слабостью, сильной головной болью, головокружением, отечностью стоп, век.

Анализ анамнестических данных, результатов настоящего клинического и лабораторных исследований свидетельствует о прогностически неблагоприятном характере течения патологии органов кровообращения в виде ИБС со стенокардией IIIФК на фоне перенесенного трансмурального ОИМ неизвестной давности, что подтверждает ЭКГ покоя: распространенное нарушение процессов реполяризации (как зоны рубцовых изменений, так и интактных боковых отделов) по типу ишемии, с отрицательной картиной в динамике. При ЭКГ-мониторировании: 8 эпизодов депрессии сегмента ST 1,05 – 1,15 мм на фоне выраженной исходной депрессии ST—Т (0,85 мм), длительные, возникающие при физической нагрузке, сопровождаемые болями в сердце. Кроме того, имеет место прогрессирующий характер атеросклеротического кардиосклероза на фоне постинфарктного кардиосклероза в виде редкой одиночной, парной желудочковой экстрасистолии IVA градации по Лауну. Крайне неблагоприятным является наличие обширных зон гипоакинезии нижнебоковой, задней стенки, акинезии на базальном уровне левого желудочка, утолщения, фиброзирования МЖП, кальциноза аортального, митрального клапанов, значительно ухудшающих гемодинамику. Течение ИБС усугубляет гипертоническая болезнь (в клинике цифры АД в пределах 200/110 – 165/90 – 185/95 мм рт. ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии), при наличии поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по ЭКГ, Эхо-КГ, ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз. Осложняет патологию органов кровообращения ХСН I стадии, IIIФК (одышка, приступы тахикардии, недостаточное снижение ЧСС ночью, слабость, быстрая утомляемость).