Правовое регулирование психиатрической помощи

Недобровольная госпитализация является одной из форм оказания психиатрической помощи, связанной с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с согласия, а вопреки его воле. В англоязычной литературе используется термин «involuntary commitment», что дословно переводится как «недобровольная изоляция». Использование такого названия связано с тем, что в ряде стран пациенты, госпитализированные в недобровольном порядке, имеют закрепленное законом право отказаться от лечения.

Проблема недобровольной госпитализации психически больных в стационар является актуальной, т. к., по мнению ряда юристов, помещение в психиатрическую больницу вопреки воле самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы. Поэтому во многих странах мира, в том числе и в России, данный вид вмешательства в жизнь граждан законодательно регулируется.

Преобладание добровольности в обращении за психиатрической помощью стало на сегодня прочно установившейся традицией в демократических государствах, однако в большинстве западных стран в недобровольном порядке госпитализируются от 10 до 40 % пациентов. Помимо своей многочисленности и особенностей правового положения эта группа пациентов состоит из наиболее тяжелых больных с неблагоприятно протекающими формами заболеваний, которые представляют значительные сложности в плане лечения и реабилитации, особенно с учетом того факта, что они активно отказываются от предлагаемой психиатрической помощи, а также чаще совершают побеги из больниц.

Особенностью недобровольной госпитализации является то, что помещение лица в стационар без его согласия осуществляется до постановления судьи и только на основании заключения врача, что связано с неотложностью психиатрической помощи. Поэтому состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям, которые являются непременным условием для принятия врачом решения о госпитализации больного в недобровольном порядке.

В соответствии со ст. 29 Закона лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Таким образом, статья содержит три обязательных условия, одновременное наличие которых делает недобровольную госпитализацию обоснованной:

1) тяжесть психического расстройства;

2) возможность обследования и лечения только в стационарных условиях;

3) соответствие состояния пациента хотя бы одному из трех перечисленных пунктов: «а», «б» или «в».

Безусловно, ведущее место в данном перечне занимает тяжесть психического расстройства, которая подразумевает наличие нарушений психотического уровня (психоза) или выраженного психического дефекта (врожденная умственная отсталость, приобретенное слабоумие, выраженные изменения личности). Наличие менее глубоких расстройств дает основание квалифицировать состояние как тяжелое лишь в тех случаях, когда эти расстройства по выраженности достигают психотического уровня (например, декомпенсация при психопатии, когда возникает непосредственная опасность агрессии). Тяжесть заболевания во многом определяет наличие следующего условия, делающего возможным обследование и лечение пациента только в стационарных условиях, исключая любую другую менее ограничительную альтернативу.

Что касается третьего условия, который образуют пункты «а», «б» и «в» (соответственно, критерии непосредственной опасности, беспомощности, вреда здоровью), то их содержание и конкретное клиническое значение подробно изложены в Комментарии к законодательству РФ в области психиатрии, и останавливаться на этом вопросе в рамках настоящего пособия нет необходимости. Однако хочется подчеркнуть, что Закон не выделяет ни один из приведенных в ст. 29 критериев в качестве главного; они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке. Необходимость нашего пристального внимания к данному вопросу обусловлена тем, что некоторые врачи-психиатры (а также судьи) в основном ориентируются на критерий непосредственной опасности для себя или окружающих как наиболее доказательный и очевидный. По мнению ведущих психиатров и юристов, такая практика грубо искажает содержание Закона, оставляя пациентов, психическое состояние которых соответствует критериям «б» и «в», без возможности получить психиатрическую помощь. В результате этого пациенты и их близкие страдают из-за невозможности добиться своевременного лечения. Неприменение критериев «б» и «в» в тех случаях, когда психическое состояние пациентов соответствует им, и отказ вследствие этого от решения о госпитализации в недобровольном порядке могут считаться таким же нарушением Закона, как недобровольная госпитализация без указанных в Законе оснований, поскольку нарушаются гражданские права пациентов на получение медицинской помощи.

Собственные данные, полученные по результатам анализа работы психиатрических стационаров, показывают, что только 2/3 пациентов, помещаемых в больницу без согласия, активно отказываются от госпитализации. В остальных случаях они не могут выразить свое отношение к происходящему по психическому состоянию. При этом речь идет либо о состояниях измененного сознания, острых либо затяжных психозах с крайней загруженностью психотическими переживаниями и дезорганизацией поведения, либо о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно. Несмотря на то что при этом легко можно склонить больного к получению письменного согласия, все случаи таких госпитализаций следует оформлять как недобровольные, т. к. каждое из этих состояний соответствует приводимым в Законе критериям.

Недобровольная госпитализация представляет собой достаточно сложный многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких последовательных этапов: