Правовое регулирование психиатрической помощи

Среди организационных форм психиатрической помощи и социальной защиты названо, прежде всего, создание всех видов учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов. Реализация этого требования тесно связана с утверждением постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь. Следовательно, если лицу в связи с его заболеванием необходимы какие-либо специальные виды психиатрической помощи, которые по организационным или иным причинам не могут быть обеспечены в каждом населенном пункте, оно должно быть направлено в соответствующее медицинское учреждение, максимально приближенное к месту проживания его самого или его родственников.

Организация общеобразовательного и профессионального обучения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, обеспечивается, как уже было сказано, созданием ряда специальных учреждений (школы и интернаты для умственно отсталых детей, санаторно-лесные школы-интернаты, специальные ПТУ), а также проведением школьных занятий в психиатрических (психоневрологических) стационарах и санаториях.

Аналогичным образом создаются лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами. Реальные успехи в этом направлении были достигнуты благодаря принятию Положения о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов (утверждено названным выше постановлением Правительства). До этого момента трудоустройство больных на данных предприятиях не допускалось и данный процесс ограничивался лишь их временным пребыванием для проведения трудотерапии и обучения.

В зависимости от психического состояния больного и степени нарушения трудовых навыков его включение в профессиональную деятельность может осуществляться на лечебно-производственных предприятиях, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, либо на специальных производствах, в цехах или участках с облегченными условиями труда, организованных на промышленных предприятиях с участием учреждений психиатрической помощи. Назначение последних в значительно большей степени состоит именно в трудоустройстве на постоянной основе лиц, страдающих психическими расстройствами. Следует отметить, что отечественная психиатрия имеет богатый опыт организации данных форм трудовой реабилитации, поскольку они существовали задолго до принятия Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Профессиональное обучение и трудоустройство могут быть обеспечены и с помощью установления обязательных квот рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, страдающих психическими расстройствами. Имеется в виду квотирование рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, особо нуждающихся в социальной защите, включая лиц с психическими расстройствами. Данная форма позволяет создать для таких лиц облегченные условия труда, однако она лишена некоторых преимуществ, свойственных уже рассмотренным видам помощи, например возможности обеспечения в производственных условиях повседневного психиатрического наблюдения, фармакотерапии и других медицинских мероприятий.

С целью обеспечения возможности профессионального обучения и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, местным органам самоуправления дано право предоставлять некоторые льготы и применять методы экономического стимулирования предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих для них рабочие места. Предполагается, прежде всего, предоставление определенных налоговых льгот, которые уже существуют для предприятий, на которых трудятся инвалиды. Но лица, страдающие психическими расстройствами, могут нуждаться в специальном трудоустройстве и не будучи инвалидами.

Большое значение для социальной защиты и социальной помощи имеет требование Закона о создании общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи. Проблема оказания помощи данной группе пациентов имеет в настоящее время особую значимость в связи с неуклонным увеличением их количества в большинстве стран. Отличительной особенностью этих лиц является отсутствие острых психотических состояний, требующих госпитализации в психиатрический стационар. С другой стороны, они не способны к самостоятельному проживанию в связи с тяжелыми последствиями психического расстройства, проявляющимися выраженными изменениями личности, достигающими порой степени слабоумия. При отсутствии семьи и близких родственников, которые могли бы взять на себя заботу о них, отсутствии собственного жилья и прописки резко затрудняется их социальная адаптация. Больные сталкиваются с неразрешимыми, с учетом имеющегося психического расстройства, бытовыми проблемами, что может приводить к совершению ими общественно опасных действий.

Наиболее адекватной формой социального устройства таких лиц и являются общежития, создаваемые при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, при лечебно-производственных предприятиях и других государственных предприятиях, использующих труд лиц, страдающих психическими расстройствами. Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, утверждено постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522. Пребывание в данном общежитии предполагает прописку в нем, возможность трудоустройства на общих основаниях либо на одном из предназначенных для этого предприятий. В случае успешной адаптации больного в дальнейшем он может жить самостоятельно. Направлению в такие общежития подлежат не только больные, социально дезадаптированные в результате самого психического расстройства, но и лица, утратившие социальные связи по каким-либо иным причинам и впоследствии заболевшие психическим расстройством.

В заключение следует отметить, что ответственность за обеспечение граждан всеми видами психиатрической помощи и социальной защиты возлагается на органы государственной власти и управления всех уровней и органы местного самоуправления. Закон не предписывает данным органам, как конкретно они должны осуществлять свою деятельность. В данном случае речь идет о закреплении соответствующих обязанностей этих органов на уровне федерального закона, о гарантиях тем самым необходимого минимума видов психиатрической помощи и социальной защиты, а также о примерном перечне форм их реализации.

Глава 3. Правовые аспекты отдельных видов психиатрической помощи

3.1. Правовые аспекты и принципы психиатрического освидетельствования

3.1.1. Основания и порядок психиатрического освидетельствования

Настоящая глава посвящена видам психиатрической помощи, которые составляют ее основное содержание как клинической медицинской специальности. Повседневная деятельность врача-психиатра преимущественно складывается из диагностики и лечения психических расстройств, осуществляемых в амбулаторных и стационарных условиях. В связи с важностью данного аспекта работы ему посвящен отдельный раздел Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который выделяет такие его формы, как психиатрическое освидетельствование, амбулаторная психиатрическая помощь, госпитализация в психиатрический стационар, а также помещение лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения и специального обучения.

Исходя из содержания психиатрической помощи, заложенного в ст. 1 Закона, первым видом, определяющим начальный момент ее оказания, является обследование психического здоровья граждан. В связи с этим представляется обоснованным начинать разбор отдельных видов психиатрической помощи с процедуры психиатрического освидетельствования, которое по смыслу тесно связано с понятием «обследование». Однако на самом деле психиатрическое освидетельствование имеет более обширное содержание, т. к. оно направлено на решение достаточно широкого круга вопросов.

В соответствии с ч. 1 ст. 23 Закона психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Таким образом, к данному виду психиатрической помощи можно отнести каждый осмотр пациента врачом-психиатром, поскольку при этом каждый раз решаются перечисленные вопросы.

На психиатрическое освидетельствование в полной мере распространяется основополагающий принцип оказания психиатрической помощи – добровольность ее получения. Следовательно, оно должно проводиться по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя, т. е. инициатива освидетельствования исходит от самого пациента либо он не возражает против освидетельствования, осуществляемого по инициативе третьего лица.

Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего лица в возрасте до 15 лет или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, несмотря на их возражения, не считается недобровольным, если осуществлено по просьбе или с согласия его законного представителя. Если между родителями несовершеннолетнего нет согласия по этому вопросу и один из них активно возражает против освидетельствования, а также при отсутствии родителей заинтересованные лица могут обратиться в орган опеки, который вправе принять решение о необходимости психиатрического освидетельствования. В последующем решение органа опеки может быть обжаловано в суд.

Соблюдение принципа добровольности предусмотрено и при решении вопроса о допуске к отдельным видам профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности, проводимого в соответствии со ст. 6 Закона. Если лицо намерено получить или подтвердить право выполнять определенные виды деятельности, для допуска к которым требуется заключение психиатра о годности, но оно или его законный представитель возражают против освидетельствования, они могут отказаться от своего намерения и таким образом избежать осмотра психиатра.

Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому исключительно в качестве психиатра, как того требует ч. 3 ст. 23 Закона. Данное требование должно безусловно соблюдаться во всех случаях добровольного освидетельствования. Оно также выполнимо и в некоторых случаях недобровольного освидетельствования при выраженных психических расстройствах, которые не нарушают ориентировку пациента в окружающем мире и не оказывают негативного влияния на его способность понимать происходящее.

Однако в практике врача могут иметь место исключительные случаи, когда требуется неотложное оказание психиатрической помощи в недобровольном порядке, однако представление в качестве психиатра может усугубить ситуацию и вызвать сопротивление больного. В связи с этим Закон позволяет врачу, опираясь на объективный критерий тяжести психического расстройства, обусловливающего непосредственную опасность лица для себя или для окружающих, не представляться больному. Однако из этого не следует, что во всех таких случаях психиатр обязательно не должен представляться обследуемому – речь идет лишь о допустимости не представляться и, следовательно, о возможности решить этот вопрос на свое усмотрение. Этим правом, прежде всего, необходимо пользоваться тогда, когда сообщение обследуемому о том, что с ним беседует психиатр, может отрицательно отразиться на его состоянии, затруднить дальнейший контакт с ним и вызвать агрессию. Если же ожидаемая отрицательная реакция на освидетельствование психиатра не связана с тяжелым психическим расстройством, а может возникнуть у психически здорового или лица с пограничным психическим расстройством, это не может быть основанием для освидетельствования без представления в качестве психиатра.

3.1.2. Процедура недобровольного психиатрического освидетельствования

В части 4 ст. 23 Закона отдельно сформулированы основания для недобровольного освидетельствования лица, которые соответствуют критериям применения других видов психиатрической помощи в недобровольном порядке. Освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя может быть проведено «в случаях, когда, по имеющимся данным, обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Существенной особенностью процедуры установления необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования является то, что в данном случае речь не идет о состояниях, которые установлены самим принимающим решение психиатром, что делало бы его ответственным за правильность квалификации психического расстройства. Следствием такого положения является и некоторая громоздкость приведенной в Законе формулировки, в соответствии с которой решение об освидетельствовании принимается на основании предположения о наличии тяжелого психического расстройства, соответствующего указанным пунктам «а», «б» или «в». Такое предположение базируется на информации, которая предоставляется лицами, не имеющими, как правило, специальной подготовки в области психиатрии. Поэтому даже при тщательном отборе информации трудно гарантировать ее полную достоверность и возможность определенной интерпретации в плане соответствия сформулированным в Законе критериям. Следовательно, предположение о наличии тяжелого психического расстройства во всех случаях будет носить вероятностный характер.

Допущение недобровольного освидетельствования на основании лишь предположения о наличии психического расстройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, которые могут наступить в случаях, предусмотренных пунктами «а», «б» и «в». Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточных оснований, которое не приводит к существенному ущемлению прав личности. По мнению большинства специалистов, показания для недобровольного освидетельствования следует трактовать более широко, чем для недобровольной госпитализации, имея в виду неизбежность определенного минимального числа ошибочных решений даже при самом добросовестном подходе к оценке поступающей информации.

Кроме того, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным ст. 27 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Обычно необходимость данной процедуры возникает в случае неявки таких пациентов к врачу в назначенный срок или по вызову. О таком порядке их ставят в известность, когда им объявляется решение об установлении диспансерного наблюдения и разъясняется содержание последнего. Лица, которые обращались в учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, и у которых было диагностировано психическое расстройство, но диспансерное наблюдение за ними не устанавливалось, могут быть освидетельствованы психиатром в обычном порядке.

Отправной точкой процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования является зарегистрированный факт обращения граждан к психиатру с заявлением о необходимости его проведения. Обычно заявление подается врачу-психиатру амбулаторного учреждения, за которым закреплен район проживания освидетельствуемого (участковый психиатр диспансера). В экстренных случаях можно также обращаться к дежурному врачу любого психиатрического учреждения или психиатру, оказывающему скорую психиатрическую помощь, а также к главному врачу любого из перечисленных учреждений или к его заместителю.

Форма заявления Законом не определена, однако во всех случаях, кроме экстренных, его следует подавать в письменном виде. Несмотря на свободную форму изложения, заявитель в обязательном порядке должен указать следующие сведения: фамилия, имя, отчество заявителя; его адрес (телефон);

отношение к лицу, подлежащему освидетельствованию; мотивы обращения к психиатру;

фактические данные, которые указывали бы на наличие у лица тяжелого психического расстройства;

сведения о поведении и высказываниях, свидетельствующих об опасности освидетельствуемого, его беспомощности либо необходимости психиатрического вмешательства во избежание существенного вреда его здоровью;

отказ лица или его законного представителя от обращения к врачу-психиатру и невозможность добровольного освидетельствования.

В неотложных случаях, когда есть основания считать, что лицо страдает тяжелым психическим расстройством, обусловливающим его непосредственную опасность для себя или окружающих, достаточно устного заявления (сообщения по телефону). Однако содержание этого заявления, особенно сведения, которые оцениваются как основание для недобровольного освидетельствования, обязательно должны быть зафиксированы в медицинской документации, по возможности максимально близко к приведенному выше перечню.

Правом инициирования процедуры недобровольного освидетельствования обладают любые граждане, заинтересованные в его проведении. Закон не ограничивает круг лиц, которые могут обращаться с заявлением к психиатру. В зависимости от конкретных обстоятельств (тяжесть состояния, место пребывания свидетельствуемого, наличие близких родственников и т. п.) ими могут быть самые различные лица. Таким образом, чем более экстренный характер носит освидетельствование, тем более широк круг этих лиц, вплоть до случайных встречных. Это связано с необходимостью обеспечить неотложную психиатрическую помощь лицам с острыми, внезапно развившимися психическими расстройствами, а также защитить от потенциально опасных действий больного его окружающих.

Во всех остальных случаях, не носящих характера неотложных, рекомендуется, чтобы заявление об освидетельствовании содержало сведения о том, что наиболее близкие обследуемому лица, по крайней мере, не возражают против его освидетельствования психиатром, поскольку для встречи с лицом необходимо войти в их жилище или в помещение, где они работают. Таким образом, при решении вопроса о психиатрическом освидетельствовании предпочтение следует отдавать заявлениям членов семьи лица, подлежащего освидетельствованию, а также официальных лиц, в обязанности которых входит оказание медицинской помощи, забота о благополучии граждан и соблюдении общественного порядка, хотя при определенных обстоятельствах в качестве заявителя может выступить любое лицо.

В случае недостаточности сведений, необходимых психиатру для принятия решения о недобровольном освидетельствовании, он может принять меры к получению дополнительной информации, которая позволит подтвердить, уточнить или опровергнуть данные, полученные от третьих лиц. Источником получения дополнительной информации может быть сам заявитель, другое заинтересованное лицо или законный представитель предполагаемого больного. Врач может также запросить письменно или по телефону необходимые сведения и документы из других медицинских учреждений, военно-учетных, экспертных, педагогических и других учреждений; самостоятельно пригласить родственников или друзей лица; принять другие меры для пополнения информации.

Следующим этапом является оценка полученных сведений врачом-психиатром и принятие решения об обоснованности проведения недобровольного психиатрического освидетельствования. В случаях, если поданное заявление не содержит данных о наличии обстоятельств, предусмотренных п. «а», «б», «в» ч. 4 ст. 23 Закона, врач уведомляет заявителя об отказе. В большинстве случаев его причиной становится недостаточность представленных оснований, т. е. несмотря на возникновение сомнений в психическом здоровье лица, степень его выраженности не соответствует понятию «тяжелого психического расстройства» либо не определяет опасности гражданина, его беспомощности, а также не предполагает наступления существенного вреда здоровью. Кроме того, не являются основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования случаи, когда агрессивность, раздражительность, склонность к конфликтам обусловлены личностными особенностями, а не связаны с тяжелым психическим расстройством.

Отрицательный ответ заявителю должен быть мотивирован, т. е. содержать конкретные основания для отказа в освидетельствовании. Наряду с этим психиатру необходимо быть предельно осторожным в формулировках, чтобы избежать разглашения информации о психическом здоровье лица и не нарушить его права на сохранение врачебной тайны.

Если же заявление и полученные дополнительные сведения содержат информацию о проявлениях, характерных для тяжелого психического расстройства, то дальнейшая тактика врача-психиатра зависит от того, в соответствии с каким именно пунктом ч. 4 ст. 23 Закона следует осуществлять недобровольное освидетельствование.

В случаях представления сведений о том, что лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих (п. «а» ч. 4 ст. 23), врачу-психиатру предоставляется право единоличного принятия решения о недобровольном освидетельствовании. Необходимость единоличного решения в таких случаях продиктована стремлением максимально упростить и ускорить процедуру, поскольку промедление может привести к самоубийству или совершению общественно опасного деяния.

Аналогичным образом принимается решение и об освидетельствовании лица, находящегося под диспансерным наблюдением, поскольку оно устанавливается независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя, а существенным компонентом такого наблюдения являются периодические врачебные осмотры.

Если заявитель представляет сведения о том, что тяжелое психическое расстройство у данного лица обусловливает его беспомощность либо может повлечь существенный вред здоровью в случае неоказания психиатрической помощи, врач-психиатр пишет заключение о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия лица и его законного представителя. При этом отмечается, что заключение основывается на сведениях, сообщенных третьим лицом. Особое внимание уделяется обоснованию мнения о вероятности именно тяжелого психического расстройства, а также о наличии признаков, соответствующих п. «б» или «в» ч. 4 ст. 23 Закона. Заключение направляется в суд по месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию. В препроводительном письме отмечается, что само лицо, подлежащее освидетельствованию, или его законный представитель уклоняются или возражают против психиатрического освидетельствования. К заключению прилагаются заявление лица, обратившегося к психиатру, и другие имеющиеся материалы.

Возможность введения процедуры судебного контроля за решениями психиатров обусловлена тем, что в данных случаях в связи с отсутствием непосредственной опасности для самого лица или окружающих допустимо некоторое промедление с оказанием психиатрической помощи, достаточное для того, чтобы были получены дополнительные гарантии соблюдения прав и законных интересов личности. В качестве такой гарантии Закон устанавливает необходимость получения санкции судьи на проведение психиатрического освидетельствования.

Получив заключение психиатра о необходимости психиатрического освидетельствования с приложенными к нему материалами, судья в течение трех дней решает вопрос о даче санкции на недобровольное психиатрическое освидетельствование. Судья, не обладая специальными познаниями в области психиатрии, не может самостоятельно принять решение о недобровольном освидетельствовании, поэтому главное внимание он уделяет оценке достоверности представленной информации, а также обоснованности самого решения. Для этого он анализирует полноту использования данных, представленных психиатром в его заключении, логичность доводов и соответствие их сделанным выводам. Заявления, поступившие в суд от других лиц, также подвергаются анализу в сопоставлении с заключением психиатра. Существенную роль в принятии решения о даче санкции на освидетельствование играет тяжесть последствий, которые могут наступить в случае неоказания лицу психиатрической помощи при предполагаемом у него психическом расстройстве. В случае несогласия одной из сторон с решением судьи оно может быть обжаловано в суд в порядке, установленном ГПК РФ а также ст. 47, 48 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В обобщенном виде процедура недобровольного психиатрического освидетельствования (НПО) представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема принятия решения о проведении недобровольного психиатрического освидетельствования (НПО)

3.2. Правовые аспекты оказания амбулаторной психиатрической помощи

Амбулаторной называют разновидность психиатрической помощи, которая оказывается во внебольничных условиях, т. е. без помещения лица в стационар. Ее отличительной особенностью является то, что пациенты продолжают проживать в привычных для себя условиях и даже сохраняют возможность осуществления трудовой деятельности, хотя при этом периодически посещают врача-психиатра. Содержанием амбулаторной психиатрической помощи, как и психиатрической помощи вообще, является обследование психического здоровья, диагностика психических расстройств, их лечение, психопрофилактическая и реабилитационная помощь, а также уход за лицами, страдающими психическими расстройствами.