Правовое регулирование психиатрической помощи

постановление Правительства РФ от 20 апреля 1995 г. № 383 «О федеральной целевой программе «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995–1997 годы)»;

приказ Минздрава России от 11 января 1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы», которым в связи с принятым Законом внесены поправки в приказы и инструкции Минздрава России, связанные с оказанием психиатрической помощи населению;

совместный приказ Минздрава России и МВД России от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».

Принцип добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленный в ст. 4 Закона, также является основополагающим, т. е. предваряет все прочие нормы. В соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Однако в особых, строго регламентированных, случаях допускается оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей (ст. 34 Основ). Такое ограничение прав пациентов может осуществляться в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (тяжелые психические расстройства, особо опасные инфекции и др.).

Добровольность обращения за медицинской помощью при соматических заболеваниях является правилом, не нуждающимся в специальном правовом регулировании. Поэтому, по мнению психиатров, необходимость законодательного закрепления добровольности получения психиатрической помощи обусловлена не столько спецификой психических расстройств, сколько особенностями отношения общества к таким больным.

Преобладание добровольности при обращении за психиатрической помощью в настоящее время стало прочно установившейся традицией в демократических странах и обусловлено необходимостью соблюдения прав человека. Закон предоставляет большинству лиц с психическими расстройствами самостоятельно решать вопрос об обращении за ней и выбирать ее вид. Реализации данного принципа будут способствовать создание специализированных учреждений с условиями пребывания, приближенными к обычной жизни, а также благоприятный психологический климат в обществе, при котором обращение за психиатрической помощью не будет приводить к стигматизации человека и не повлечет социальных ограничений.

Как следует из текста ст. 4 Закона, принцип добровольности предполагает получение психиатрической помощи не только по собственной инициативе лица либо его законного представителя, но и с их согласия, когда инициатива обращения к врачу-психиатру исходит из других источников. Таким образом, услуги по оказанию психиатрической помощи могут свободно предлагаться населению, однако формы такого предложения законом не регулируются. Очевидно, что они должны находиться в пределах правовых норм и быть только профессиональными.

В Законе также регламентируются общие положения оказания психиатрической помощи тем лицам, обращение которых за помощью или отказ от нее не могут быть приняты во внимание в связи с несовершеннолетием или признанной судом недееспособностью. Этот вопрос за них решают их законные представители.

Обозначенный в Законе 15-летний возраст, до которого несовершеннолетний не может принимать решения, связанные с психиатрической помощью, учитывает положения «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». С другой стороны, это требование вступает в противоречие с Гражданским кодексом РФ, в котором заложены несколько иные критерии оценки способности принятия решений с учетом возраста: лишь по достижении 18 лет лицо считается совершеннолетним и дееспособным в полном объеме, а начиная с 14 лет – не полностью дееспособным. Однако в своей профессиональной деятельности врачи-психиатры руководствуются требованиями Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», получая согласие с лиц, достигших 15-летнего возраста, поскольку изменений в указанный Закон до сих пор внесено не было.

В соответствии с действующим законодательством законными представителями лиц, которым оказывается психиатрическая помощь, являются:

опекун – в отношении лиц, признанных судом недееспособными;

родители (усыновители) или опекун – в отношении несовершеннолетних до 14 лет;

родители (усыновители) или попечитель – в отношении несовершеннолетних от 14 до 16 лет;

воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения и др. – в отношении лиц, находящихся в указанных учреждениях;

орган опеки и попечительства – в отношении недееспособных и несовершеннолетних в случаях, когда у этих лиц отсутствует законный представитель, либо когда его местопребывания неизвестно, либо в случае разногласий между родителями несовершеннолетнего;

близкие родственники и иные лица, которые в соответствии с гражданским и гражданским процессуальным законодательством оформлены в качестве законных представителей.

При этом предполагается, что законные представители действуют добровольно и в интересах представляемого лица. В случае ненадлежащего выполнения ими своих обязанностей врачи имеют право сообщать о выявленных фактах нарушений или злоупотреблений со стороны законных представителей в территориальный орган опеки и попечительства.

Следующий принцип, который можно обозначить как необходимость и достаточность мер диагностики и лечения, в тексте Закона явно не сформулирован, однако указания на него имеются во многих статьях. Основная суть его заключается в том, что психиатрическая помощь должна оказываться только лицам, страдающим психическими расстройствами. Исключение из данного правила могут составлять только случаи первичного обследования граждан, у которых предполагается наличие психического заболевания. Это связано с тем, что в соответствии со ст. 1 Закона психиатрическое освидетельствование также является одним из видов медицинской помощи. Разумеется, часть проведенных обследований не позволяет подтвердить наличие психического расстройства. Такие лица в дальнейшем оказании психиатрической помощи не нуждаются, что является проявлением второй составляющей рассматриваемого принципа – ее достаточности.

Законодательное закрепление данного положения призвано исключить факты использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях, которые имели место в бывшем Советском Союзе, а также является дополнительной гарантией прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Принцип необходимости и достаточности отражен также в ст. 5 и 28 Закона. В них содержатся указания на то, что важнейшим основанием для госпитализации в психиатрический стационар является наличие у лица психического расстройства, а содержание в психиатрическом стационаре ограничивается сроками, необходимыми для обследования и лечения.

Вопрос о правовых гарантиях оказания психиатрической помощи в соответствии с современным уровнем научных знаний закреплен в ст. 10 Закона и подробно он будет рассматриваться в гл. 4.

Принцип получения психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях также направлен на минимизацию ограничений свободы больного и служит дополнительным подкреплением принципа добровольности. Реализация данного положения в практической деятельности заключается в том, что врач, решая вопрос о лечении конкретного больного, должен выбирать наименее ограничительные условия, в которых оно может быть получено. Так, пациенту не следует предлагать госпитализацию, если существует возможность лечения вне стационара. Если же госпитализация необходима, то наименее ограничительные условия для содержания данного пациента выбираются внутри больницы. Во многом выбор вида психиатрической помощи и условий ее осуществления определяется необходимостью обеспечения безопасности самого больного и его окружающих.

Личная свобода любого человека, страдающего психическими расстройствами, может быть ограничена лишь в минимальных пределах, обусловленных его психическим состоянием. В связи с этим пациентам гарантируется право получать лечение по месту своего жительства. Реализации данного принципа способствует территориальность организации медицинской, в том числе и психиатрической, помощи, т. е. каждое лечебное учреждение обслуживает население конкретного населенного пункта либо его районов.

К сожалению, это право не может быть в полной мере обеспечено, по крайней мере вследствие двух причин. Во-первых, в некоторых отдаленных районах страны специализированная медицинская помощь остается удаленной от ее потребителей. Во-вторых, психически больные лица могут по болезненным мотивам совершать перемещения на значительные расстояния, что делает невозможным проведение лечения по месту жительства, как минимум, до наступления улучшения состояния.

Говоря о социальной защищенности граждан при оказании психиатрической помощи, следует вновь вернуться к проблеме международных и внутригосударственных гарантий защиты прав лиц, в том числе и тех, кто страдает психическими расстройствами. В соответствии с их основными принципами в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принят ряд положений, направленных на защиту психически больных от необоснованных ущемлений прав и свобод человека и носящих антидискриминационный характер.

Таким образом, принципы оказания психиатрической помощи выражают дух всего Закона и служат основой для его практического применения не только специалистами-медиками, но и органами исполнительной власти, органами местного самоуправления, должностными лицами и общественными объединениями. Они направлены на гуманизацию психиатрии, преодоление стереотипов общественного сознания и повышение престижа профессии психиатра.

2.4. Виды психиатрической помощи, гарантируемые государством

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в ст. 1 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин «психиатрическая помощь» включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.

Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в ст. 16 Закона, а также в Положении об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь (утв. постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами»). Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.

Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т. п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.

К сожалению, до настоящего момента деятельность скорой психиатрической помощи не регламентирована на уровне федеральных законов; не обсуждается она и в соответствующем разделе Закона. На сегодняшний день врачи-психиатры скорой психиатрической помощи руководствуются ведомственным приказом Министерства здравоохранения РФ от 8 апреля 1998 г. № 108 «О скорой психиатрической помощи».

Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).

Важным разделом психиатрической помощи являются и все виды психиатрической экспертизы. Проведение экспертизы является органической составной частью лечебно-диагностической работы врача, на которого ложится вся полнота ответственности за ее правильность. Без экспертной оценки характера и глубины психического расстройства в аспекте его влияния на выполнение тех или иных социальных функций невозможно решить вопрос о необходимости защиты прав и законных интересов больного либо об их ограничении.

В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.

1. Судебно-психиатрическая экспертиза, проведение которой регламентируется Гражданским процессуальным кодексом РФ, Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Кодексом РФ об административных правонарушениях, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

2. Военно-психиатрическая экспертиза как раздел военно-врачебной экспертизы проводится в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», а также приказом Минобороны России от 20 августа 2003 г. № 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации» и приказом МВД России от 14 июля 2004 г. № 440 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации».

3. Экспертиза временной нетрудоспособности, правовой основой которой является Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом Минздавмедпрома России от 19 октября 1994 г. № 206.

4. МСЭ, которая проводится в соответствии с Положением о порядке признания граждан инвалидами (утв. постановлением Правительства РФ от 13 августа 1996 г. № 965) и постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения от 29 января 1997 г. № 1/30 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ».

5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований в соответствии с требованиями ст. 6 для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Правовой основой данного раздела трудовой экспертизы является «Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности» (утв. постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377 с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 23 сентября 2002 г.).

Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.

Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.

Особое значение для реализации этого положения Закона имеет помощь врачей в трудоустройстве пациентов. Для этого могут быть установлены необходимые контакты с местными предприятиями, органами трудоустройства; инвалиды по психическому заболеванию могут непосредственно направляться в лечебно-трудовые мастерские или лечебно-производственные предприятия. Правовым основанием для создания таких предприятий является Положение о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, утв. постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522. Положением предусмотрено, что такое предприятие является структурным подразделением государственного или муниципального учреждения, оказывающего психиатрическую помощь.

Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. В соответствии с ч. 4 ст. 35 ГК РФ «опекунами и попечителями граждан, находящихся или помещенных в… лечебные учреждения, являются эти учреждения». На практике часть этих функций может делегироваться подразделениям, оказывающим амбулаторную психиатрическую помощь.

С другой стороны, врачи-психиатры в своей повседневной деятельности могут выявлять лиц, нуждающихся в установлении над ними опеки, участвовать в подборе кандидатуры опекуна и осуществлять контроль за его деятельностью. В случае выявления медицинскими работниками фактов ненадлежащего выполнения опекуном своих обязанностей или злоупотребления ими психиатрические учреждения ставят вопрос перед органом местного самоуправления об освобождении или отстранении опекунов (ст. 39 ГК РФ).

Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.). На выполнение в полном объеме этого требования Закона направлен приказ Минзравмедпрома России от 13 февраля 1995 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь», которым предусмотрено введение в штат указанных учреждений юрисконсультов.

Социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними тоже являются необходимым компонентом системы мер психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами. Эта мера предполагает заботу о таких больных в амбулаторных условиях с помощью посещений их на дому, направление в специальные общежития, лечебно-производственные мастерские и т. д. Осуществление основного объема такой помощи падает на психоневрологические учреждения для социального обеспечения или специального обучения, которые полностью берут на себя обязанности по содержанию и уходу за такого рода пациентами, а также по их бытовому устройству (обеспечение жилплощадью, прописка и т. п.) в случае выбытия из учреждения.

Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.

Для несовершеннолетних, не способных по психическому состоянию усваивать программу общеобразовательных школ, создана сеть школ и интернатов для умственно отсталых детей, где обучение проводится по специальной программе педагогами, имеющими соответствующую подготовку. Привитие трудовых навыков и элементов профессионального обучения также осуществляется в названных школах. Особое значение имеет отбор в эти школы, осуществляемый психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК), и своевременный перевод в обычные школы в случае улучшения психического состояния. В России и за рубежом имеется опыт создания специализированных школ и для детей, страдающих некоторыми другими видами психических расстройств.

Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.

Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах приобретает все большую значимость в связи с увеличением количества чрезвычайных ситуаций, которые, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием. Столкновение с такой ситуацией нередко приводит к психическим расстройствам, принимающим массовый характер. Опыт работы по ликвидации последствий указанных явлений говорит о необходимости участия в них специализированных психиатрических бригад или включения психиатров в состав общемедицинских подразделений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим. Во исполнение данного положения Закона был принят приказ Минздрава России от 24 октября 2002 г. № 325, которым утверждено Положение об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Для обеспечения граждан всеми перечисленными видами психиатрической помощи и социальной защиты государство берет на себя следующие обязательства, которые закреплены в ч. 2 ст. 16 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».