Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

4. Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.

5.2. Базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) является составной частью ПГГ.

Возможности базовой программы ОМС для граждан (застрахованных лиц):

1. Оказание первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь.

2. Оказание скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации).

3. Оказание специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной, включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС) за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

4. Осуществление профилактических мероприятий, включая диспансеризацию.

5. Проведение диспансерного наблюдения при заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

6. Проведение профилактических медицинских осмотров граждан.

7. Осуществление мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в МО амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара.

8. Проведение аудиологического скрининга.

9. Применению вспомогательных репродуктивных технологий – экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Проведение углубленной диспансеризации для граждан, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) или по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

5.3. Способы оплаты медицинской помощи

При реализации территориальной программы ОМС применяется несколько способов оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

1. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на доросгостоящие исследования – КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и других).

2. За единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

– медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

– медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

– медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

– отдельных диагностических (лабораторных) исследований – КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

– углубленной диспансеризации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного или дневного стационара:

1. За случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе – клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

2. За прерванный случай госпитализации:

– в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям;

– при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

– при изменении условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар;

– при оказании медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии;

– в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

– при переводе пациента в другую медицинскую организацию;

– при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

– в случаях летального исхода;

– при выписке пациента до истечения трех дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний и состояний с оптимальной длительностью лечения до трех дней включительно.

Таблица 11. Средние подушевые нормативы финансирования

При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне МО:

1. По подушевому нормативу финансирования.

2. За единицу объема медицинской помощи – за вызов скорой медицинской помощи. Используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц.

Подушевые нормативы финансирования

Подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, представленных в таблице 11.

Подушевые нормативы финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций из бюджета Фонда устанавливаются с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства РФ (15).

Подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо (которые могут быть обоснованно выше или ниже соответствующих средних нормативов, установленных программой) по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом:

– особенностей половозрастного состава и плотности населения;

– транспортной доступности;

– уровня и структуры заболеваемости населения;