Адекватная мануальная медицина. Книга для умеющих думать врачей и пациентов

И потом, вот эти слова: «остеохондроз», «радикулит», «мигрень», «прострел» и т. д. О чем они говорят? О безграмотности. Нет, не пациента. А того эскулапа, который на пациента данные ярлыки навешал. Ну не должно быть в нормальной медицине всех этих бранных слов, которые переносятся из одной истории болезни в другую, из одной амбулаторной карты в соседнюю по полке, из одной пустой головы во многие и многие другие? И что я должен ответить, услышав эту ересь по телефону? «Да, я могу ЭТО вылечить»? Ну, уж нет, извините…

Правда, не бывает правил без исключений. Иногда я сразу слышу диагноз, который наверняка исключает участие мануального терапевта в лечебном процессе. Несколькими наводящими вопросами уточняю ситуацию и честно говорю собеседнику, что помочь ему не смогу. Делается это в его же интересах. Обычно это связано с тяжелой структурной патологией, при которой лишний раз передвигаться по городу человеку просто физически не удобно.

Вторая распространенная ситуация во время телефонного разговора заключается в том, что человек начинает перечислять все обследования, что он успел пройти, и спрашивает, что еще ему необходимо пройти до приема. Делается это, понятное дело, из лучших побуждений, «чтобы доктору легче было поставить диагноз».

Да ничего не надо проходить. Более того, во время приема обычно выясняется, что и те обследования, которые уже есть, были проведены зря. Большинство врачей очень слабые диагносты, вот и назначают пациентам массу обследований, что называется «до кучи». А вдруг что-нибудь да натолкнет на правильную мысль?

Обычно я отвечаю, берите мол, то, что уже есть, но ничего нового пока делать не надо. Хотя на самом деле мне надо, чтобы пациент взял с собой только простынку и не опоздал на прием. Вот и все. Потому как все, что мне надо для его обследования, у меня уже есть.

Глава 5

КОНСУЛЬТАЦИЯ

У врача любой специальности в работе с пациентом есть два этапа работы – диагностика и лечение. Первый из них необходим в большей степени врачу, нежели пациенту. Врач должен определиться – «его» это пациент или нет. Ведь не должен стоматолог лечить ангину, гинеколог – артроз тазобедренного сустава, а окулист – острый гайморит. Жалобы, что «где-то тут что-то болит», говорят только о том, что «где-то там, действительно, что-то болит». Где, что и по какой причине должен выяснить врач.

Первая встреча с пациентом у меня всегда носит консультативный характер. Я никого не записываю на лечение по телефону. Вдруг выяснится, что я не смогу помочь? Боль и ограничение подвижности – основные жалобы, которые предъявляет мануальному терапевту пациент. Но они могут быть проявлением какой угодно патологии, в том числе и структурной. В такой ситуации мануальный терапевт ничем, кроме советов, помочь не в состоянии. Вот именно поэтому и еще для того, чтобы у человека не возникло разочарование по поводу не оправдавшегося ожидания на избавление от недуга, все вопросы по поводу возможного лечения решаются только на очной консультации.

Вспомните, с чего начинает прием любой врач. Правильно, просматривает амбулаторную карту. Читает, чем человек болел, какие проходил обследования, чем лечился. И только после этого жалобы, осмотр и т. д.

Вот и мне в первую очередь пытаются предъявить всякие бумажки да снимки. Когда же я, откладывая всю эту макулатуру в сторону, спрашиваю о жалобах, то натыкаюсь, как правило, на недоуменный взгляд человека. Какие жалобы? Что такое жалобы? Зачем? Ведь ТАМ все написано!

И что с того? Если бы там было все написано правильно (описаны жалобы, проведено необходимое обследование, выяснены время возникновения и причина болезни, осуществлено адекватное лечение), человек не сидел бы у меня в кабинете с надеждой, что здесь-то ему наконец помогут. Раз всего этого ТАМ нет, то и тратить свое время на знакомство с бесполезной информацией я не собираюсь.

Поэтому жалуйтесь! Только на основании жалоб диагноз, конечно, не поставишь. Но они, как и правильно собранный анамнез (история болезни) направляют диагностический процесс в нужное русло.

Например, если на прием приносят грудного ребенка, то необходимо выспросить у мамы, как протекала беременность, были ли проблемы в родах, естественные роды или оперативные, закричал ли ребенок сразу после рождения. О ребенке старше года важно знать, в каком возрасте он стал ползать, сидеть, ходить. Это не просто вопросы для поддержания беседы. Врачу необходима информация, которая поможет понять, когда и по каким причинам могла возникнуть та или иная проблема со здоровьем. Взрослым пациентам, соответственно, задаются свои вопросы. Причем в ряде случаев нужная доктору информация может быть связана с возрастом, полом, весом пациента.

Как правило, опрос не бывает долгим. Все-таки мануальный терапевт не гомеопат и не психолог. Основную информацию он получает не со слов пациента, а от его тела. Поэтому, быстренько получив необходимые ответы на свои вопросы, я перехожу к осмотру.

Когда-то меня, как и любого другого начинающего мануального терапевта, обучали искусству осмотра. На пациенте из белья должно находиться только то, без чего, по всем правилам приличия, никак обойтись нельзя. Все остальное долой! Сначала пациент осматривается стоя. Проверяются уровни стояния плеч, лопаток, тазовых костей и еще некоторые другие. Выясняется объем движения во всех участках позвоночника. Проводятся некоторые специфические пробы для выявления перекоса таза и искривлений позвоночника. Потом пациента необходимо посадить на стул и опять проверить, теперь уже в положении сидя, объем движения. Далее следует положить пациента на кушетку лицом вверх. В этом состоянии проверяется длина ног, положение костей таза и черепа. Затем человека надо попросить перевернуться на живот. Опять исследуется длина ног и самым тщательным образом пальпируется (прощупывается) положение позвонков.

Очень детальный и тщательный осмотр, не правда ли? Хотя, возможно, я что-то и пропустил. Потому как уже давно эту процедуру никому не проводил. В ней просто нет никакой необходимости.

Вот те на! И он себя еще доктором называет? Осмотреть пациента как следует, не хочет!

Да, не хочу, к чему скрывать. Не не умею, а именно, не хочу.

Осмотр, в моем исполнении, выглядит несколько необычно. Во-первых, я никого и никогда не раздеваю. Нет, верхнюю одежду снять надо. На то она и верхняя, чтобы в ней по улицам ходить, а не в помещении париться. Все остальное мне для осмотра нисколько не мешает. Во-вторых, осмотр провожу только на кушетке в положении пациента лежа на спине. Этого достаточно, чтобы проверить длину ног и положение затылочной кости черепа. Никакой другой значимой информации во время осмотра и не требуется.

Я не пытаюсь прослыть большим оригиналом (дочитав книжку до конца, вы и сами в этом убедитесь). И не хочу никого уверить в том, что всю ту информацию, которую врач может получить от тела, проведя детальный осмотр, я получаю, едва прикоснувшись к нему в двух местах. Просто, та информация, мягко говоря, не совсем нужна. Она скорее запутывает врача, чем помогает ему разобраться с ситуацией. Пока все посмотришь, пока все пробы проведешь, пока все это запишешь, забудешь, что искал. На анализ того, что увидел и записал, может уйти столько времени, что пациент сбежит, не дождавшись вердикта.

Никакой самый тщательный осмотр не бывает достаточным для постановки диагноза. Необходима еще одна, самая важная диагностическая процедура, которая последует сразу после осмотра. Именно во время этой процедуры будут уточняться все детали. А осмотр может лишь помочь врачу ответить на один важный вопрос – есть, в принципе, проблема в позвоночнике или ее нет?

Опорно-двигательный аппарат человека – это единая система, в составе которой находится множество компонентов. Позвоночник, пожалуй, главная деталь этого аппарата. К тому же он занимает центральное положение в теле.

Скажите, может ли проблема в главной, центральной части системы никак не отражаться на остальных ее структурах? Конечно, нет. Весь аппарат в той или иной степени будет подвержен деформации. В зависимости от длительности патологического процесса эти изменения будут более или менее выраженными. Но заметить их можно даже у новорожденного ребенка, уверяю вас.

Так вот, в дистальных, то есть самых отдаленных участках ОДА, проблемы позвоночника, как это ни странно, проявляются самым явным образом.

Череп является крайней структурой ОДА сверху. Он состоит из нескольких, плотно соединенных, но не сросшихся в единое целое, костей. Основанием, или фундаментом, для черепа служит самый верхний, то есть первый шейный позвонок. Известно, состояние дома зависит от того, насколько добротно выложен фундамент. В самом черепе самой диагностически значимой частью является его затылочная кость, та самая, которая имеет непосредственную связь с первым шейным позвонком в виде атланто-затылочного сустава. Именно по ее положению можно в значительной степени достоверно судить о состоянии позвоночника, особенно его шейного отдела.

Ну, а относительная длина ног напрямую зависит от положения костей таза, поскольку тазобедренные суставы потому только так и называются, что являются местом соединения бедренной кости нижней конечности с подвздошной костью таза. Таз, как известно, состоит из трех костей – крестца и двух подвздошных. Конструкция эта весьма подвижна. Будь это не так, люди не смогли бы ни сидеть, ни ходить, женщины не смогли бы рожать детей. Положение крестца является определяющим для формы таза. А с чем соединен крестец, кроме подвздошных костей? Правильно, с последним поясничным позвонком. И от положения этого самого позвонка зависит положение самого крестца. Вывод напрашивается сам собой – от состояния позвоночника, в особенности его поясничного отдела, зависит относительная длина ног. Так зачем, спрашивается, тыкать пальцем в позвонки и высчитывать, боясь ошибиться, положение костей таза, если можно сразу осмотреть область, где любые изменения проявляются в самом лучшем виде?

Каким образом в названных областях ОДА проявляется патология позвоночника, я сейчас рассказывать не буду. Частные вопросы можно обсуждать после того, как картина в целом будет более-менее ясна. А для того чтобы это случилось, после осмотра следует провести ту самую процедуру, ради которой, главным образом, и встретились в кабинете врач и пациент. Поэтому далее речь пойдет о ММТ.

Глава 6

МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Строго говоря, мануальное мышечное тестирование (ММТ) составляет неотъемлемую часть очной консультации, и его описанию не следовало выделять отдельную главу. Но значимость этой процедуры настолько велика, что персональное обсуждение ее просто необходимо.

Главный врачебный постулат знают все, не только врачи. «Не навреди!» – именно так он звучит. На мой взгляд, как раз доктора о нем стали забывать в последнее время. Но не пациенты. Каждый из них надеется, что именно по отношению к нему этот закон врач будет исполнять в полной мере. Никому не хочется после общения с доктором чувствовать себя хуже, чем до него.

Что может служить гарантией тому, что медицинское вмешательство будет безопасным? Правильное, адекватное лечение. Что нужно для того, чтобы оно стало таковым? Правильный диагноз. Что должен сделать врач, чтобы диагноз, который он выставил своему пациенту, можно было считать достоверным? Он должен выяснить причину заболевания. Каким образом? Тут, что называется, все средства хороши. Все знания и умения, которыми доктор владеет, он должен употребить на пользу дела. Начиная с самых простых и древних, но не потерявших актуальность – жалобы, сбор анамнеза, осмотр и др., заканчивая самыми современными методами инструментальной и лабораторной диагностики.

Пациент может рассказать, где и как у него что-то болит. Осмотр покажет, как человек выглядит снаружи. Обследования помогут разглядеть организм изнутри. Но все это СЕЙЧАС, на момент жалоб, осмотра, обследования! Но КОГДА и ПОЧЕМУ?

Без ответа на эти вопросы диагноз не может считаться достоверным, а лечение не будет адекватным и эффективным. Врач обязан знать причину болезни, иначе его так называемое «лечение» будет только попыткой подавить симптомы, то есть внешние проявления, не затрагивая ее сути. Разве можно считать борьбой с сорняком ситуацию, когда его не удаляют с корнем, а лишь обламывают да подтачивают его колючки, чтобы он не так больно какое-то время кололся?

И так удобно, что еще что-то, кроме вышеназванных методов диагностики, может помочь доктору с диагнозом. Точнее, «кто-то», поскольку «предмет» этот живой, хотя и обезличенный. Это само тело человека. Уж оно-то точно знает, где, что и почему у него болит. Только надо правильно его об этом спросить. Каким же образом?

Функциональные пробы в медицине известны давно. Для выявления скрытых проблем с сердцем проводят нагрузочные пробы. При исследовании нервной системы применяются различные раздражители и оценивают реакцию мозга на них. Свои специфические методы проводятся и при исследовании функционального состояния других органов и систем. Скрытая патология, которая при спокойном состоянии организма может никак не проявлять себя, в условиях ее провокации становится явной.

Что для опорно-двигательного аппарата может являться провокацией? Конечно, движение. Какое движение в позвоночнике, с точки зрения мануального терапевта, является значимым? На этот вопрос мы уже знаем ответ – это движение в межпозвонковых суставах. Какая реакция ОДА, при провокации движения в межпозвонковых суставах, может служить индикатором проблемы в них? И что вообще может активно реагировать на движение?

Точно, не позвонок. Он конструкция зависимая, «стоит молчит, идет молчит». И не связка. Она, конечно, реагирует на движение, но пассивно, только в ответ на растяжение. Активно на что-то реагировать в ОДА способна только мышца. Как? Естественно, изменением тонуса.

Складывается логическая цепочка: чтобы выявить скрытую патологию в позвоночнике, необходимо спровоцировать движение между позвонками и проследить реакцию мышцы на данную провокацию. В крайне упрощенном варианте в этом и заключается суть ММТ: врач своими руками (мануально) проводит движение в ФДПС и исследует (тестирование) реакцию мышцы (мышечное) на это.

Чем для ОДА является провокация заведомо ограниченного движения? Конечно, стрессом. Любое, даже малейшее, усилие, приложенное из вне в сторону ограничения, «напрягает» организм. В мышечной системе это проявляется снижением тонуса мышцы, соответственно мышечной слабостью. Причем не какой-то отдельно взятой мышцы. Это относится ко всей мышечной системе в целом. Информация о стрессовой ситуации в ОДА цепной реакцией передается всем мышцам тела. Поэтому и представляется возможным протестировать реакцию на провокацию движения в ФДПС не только в близлежащих к нему мышцах, но и практически во всех остальных.

Как это выглядит в реальности? ММТ можно проводить в любом положении пациента. Однако я это делаю только в максимально комфортном для него положении – лежа на спине. В зависимости от выраженности болевого синдрома, возраста, веса пациента, этапа диагностического процесса провоцирую движение на том или ином участке позвоночника. Провокация может носить региональный характер, когда осуществляется движение одного из отделов позвоночника, или локальный, когда проводится движение одного позвонка. Сразу после провокации провожу тестирование мышц рук или ног. Со стороны это выглядит так – пациент совершает движение верхней или нижней конечностью в определенном направлении, при этом врач препятствует этому, используя свою руку в качестве противодействующей силы. Предпочитаю исследовать тонус в мышцах плечевого пояса, поскольку они наиболее удобны для диагностики. Подразумевается удобство и для меня, и для пациента. Вытянутая рука представляет собой длинный рычаг, поэтому мне не приходится принимать неудобное для себя положение и прикладывать дополнительные усилия во время процедуры. Для пациента его рука чем-то напоминает индикаторную стрелку прибора, которая показывает то «+», то «–», то есть наглядно демонстрирует реакцию мышц тела на движение в позвоночнике.

Итак, зачем нам все это необходимо? Где-то в позвоночнике затаился таинственный ФБ. Он вызывает боль, дискомфорт, ограничение подвижности. Но все эти неудобства не укажут врачу точное место локализации ФБ, поскольку могут носить разлитой характер (практика показывает, что болит обычно не там, где имеется причина боли, а в некотором отдалении от нее). Поэтому сначала врач проводит региональную провокацию и выявляет тот отдел позвоночника, в котором ограничение движения наиболее выражено. Затем идет избирательная провокация в каждом ФДПС этого отдела и определяется локализация ФБ. Врач «спросил» у тела «где?» и оно, реакцией в виде мышечной слабости, «ответило». Преступник найден. Можно приступать к его обезвреживанию?

Если бы все было так просто… А что мы, собственно, обнаружили? Что движение в ФДПС ограничено. Но одного этого знания недостаточно, чтобы провести адекватное и безопасное лечение. Каков характер ограничения? Направление ограничения? Время возникновения? Насколько безопасна его ликвидация? Что способствовало его возникновению? Каковы перспективы его устранения?

Без ответов на все эти вопросы мануальный терапевт приступать к лечению не имеет права! Значит, диагностику надо продолжать. К счастью, ММТ является именно тем методом, который позволяет тайное сделать явным.

Несколько выше я оговаривался, что представляю очень упрощенный вариант сути ММТ. Всю физику и химию этого процесса заинтересованные лица могут узнать, ознакомившись со специальной литературой. Сейчас важно уяснить тот факт, что человеческий организм представляет собой единую систему, где работа всех органов и систем взаимосвязана и взаимообусловлена. Мышцы являются частью ОДА. Тот, в свою очередь, является частью всего организма. Так вот, мышцы как активная часть ОДА очень чутко реагируют практически на любые изменения, происходящие в человеке. Это касается не только болезней физического тела, но и тех патологических состояний, что затрагивают эмоции, энергетику, сознание. И поэтому ММТ дает возможность в одном диагностическом методе объединить исследование всех возможных патологических факторов, влияющих на функционирование позвоночника.

Итак, первое, что необходимо установить при ММТ, это наличие ограничения в ФДПС, или, иными словами, блок. Предположим, мы это сделали.

Далее необходимо выяснить характер блока. Работать мануальный терапевт может только с ФБ, в то время как структурный блок является прямым противопоказанием для МТ. Но прежде чем я расскажу, как на практике можно определить характер процесса, вызвавшего ограничение подвижности в ФДПС, необходимо освежить, а кое-кому и дополнить свои знания в анатомии и физиологии позвоночника.

Как выглядит здоровый позвоночник с разных сторон? Спереди и сзади он ровный. То есть, если провести условную прямую от середины самого верхнего позвонка до середины самого нижнего, то она должна пройти через центр всех остальных позвонков.

Вид сбоку несколько иной. С этого ракурса заметны четыре изгиба позвоночника. В шейном и поясничном отделе имеется изогнутость вперед (лордоз), а в грудном и крестцово-копчиковом отделах назад (кифоз).