Реабилитация при болезни Паркинсона

3. постановка индивидуальных задач – реабилитационных целей (долгосрочных и краткосрочных), согласованных с пациентом и его родственниками;

4. активное участие пациентов в программе реабилитации;

5. комплексность применяемых методов;

6. регулярность и адекватная интенсивность занятий, постепенное увеличение сложности и скорости выполнения упражнений с учетом и подкреплением достигаемых успехов.

Основными долгосрочными задачами реабилитации у пациентов с БП являются:

1. обеспечение безопасности и независимости пациента в повседневной жизни с акцентом на трансфер, постуральную устойчивость, мышечную силу, объем движений и ходьбу;

2. сохранение или улучшение двигательной активности;

3. сохранение и увеличение выносливости;

4. профилактика падений;

5. профилактика пролежней;

6. улучшение когнитивных расстройств

7. улучшение эмоциональных расстройств

8. понимание ограничения в повседневной жизни в связи с нарушенными двигательными функциями.

Для правильного построения процесса медицинской реабилитации и соблюдения основных ее принципов важно четкое и однозначное понимание основных терминов, применяемых в отношении медицинской реабилитации.

Термин «междисциплинарное взаимодействие» уже давно используется в клинической медицине на разных уровнях оказания медицинской помощи и, как правило, применяется в отношении инсультной категории пациентов в процессе проведения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. Однако полноценного понимания, что же под собой подразумевает меж- или мультидисциплинарное взаимодействие, в чем его особенности, принципы и преимущества, как определенной реабилитационной технологии, пока нет у большинства клиницистов-реабилитологов.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации «О порядке организации медицинской помощи по медицинской реабилитации» от 29 декабря 2012 г. дается следующее определение: «Мультидисциплинарный подход к осуществлению реабилитационных мероприятий – применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействии специалистов различного профиля, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска с целью определения цели реабилитации, необходимости и достаточности, продолжительности, последовательности и эффективности участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени течения реабилитационного процесса». Мультидисциплинарный подход осуществляется членами мультидисциплинарной бригады, включающей:

– врачей-специалистов по профилю оказываемой медицинской помощи; врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового;

– врача по медицинской реабилитации;

– врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, врача-физиотерапевта, медицинского психолога;

– по показаниям – врача-рефлексотерапевта, врача мануальной терапии, отделений (кабинетов) реабилитации медицинской организации, отделения (кабинета) физиотерапии, отделения (кабинета) лечебной физкультуры, кабинетов рефлексотерапии, мануальной терапии медицинской организации по заявке врача реаниматолога, врача отделения интенсивной терапии, лечащего врача, врача-специалиста;

– медицинских палатных сестер отделения реанимации и интенсивной терапии, медицинских сестер палатных профильных отделений;

– по показаниям – специалистов, имеющих высшее немедицинское образование в соответствии с требованиями организации деятельности по специальности: по коррекционной педагогике (логопедии), нейропсихологов, инструкторов-методистов по лечебной физкультуре; специалистов по социальной работе;

– по показаниям – врачей функциональной, ультразвуковой, лучевой диагностики, специалистов клинической лабораторной диагностики и др. специалистов, осуществляющих контроль безопасности и эффективности проведения реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания специализированной медицинской помощи, настоящим порядком, а также порядками оказания медицинской помощи по лечебной физкультуре, физиотерапии, мануальной терапии, клинической психологии и рефлексотерапии.

Реабилитационная мультидисциплинарная бригада определяет индивидуальную программу реабилитации пациента, осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий.

Междисциплинарное взаимодействие уже давно доказало на практике свою высокую эффективность в достижении целей медицинской реабилитации в наиболее короткие сроки за счет снижения количества осложнений, связанных с основным заболеванием, четкого контроля специалистами разного профиля безопасности и эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и возможности построения процесса медицинской реабилитации пошагово и комплексно. Особенно важное значение имеет организация работы междисциплинарной бригады на I этапе медицинской реабилитации, когда четкое взаимодействие специалистов разного профиля обеспечивает наиболее быстрые темпы адаптации пациента к физическим нагрузкам, способствует расширению его двигательного режима и снижает до минимума риск развития осложнений, связанных с гиподинамией и клиническими особенностями течения основного заболевания.

Ключевым моментом комплексного построения реабилитационной программы является определение реабилитационного диагноза. Реабилитационный диагноз – диагноз, отражающий критерии оценки функциональных последствий заболевания (травмы), включающий в себя описание возникшего повреждения и последовавших за этим нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для индивида событиях частной и общественной жизни; влияния факторов окружающей среды, облегчающих или осложняющих выполнение основных функций. Реабилитационный диагноз должен включать как клинико-функциональный диагноз, отражающий характер и выраженность анатомо-физиологических и функциональных нарушений, так и характеристику нарушений привычной жизнедеятельности. Реабилитационный диагноз устанавливается на основании глубинного реабилитационного обследования пациента, выявления функционального дефицита, оценки компенсаторных возможностей организма, степени приспособленности к социально-бытовой среде, владения трудовыми и бытовыми навыками. Постановка реабилитационного диагноза – одна из важнейших задач, которая ставится перед междисциплинарной бригадой. В процессе формулировки реабилитационного диагноза рекомендовано использовать Международную классификацию функционирования (МКФ). Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например, указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспектов функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Таким образом, она позволяет пользователю практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов. МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), которые применимы к различным аспектам здоровья. «Семья» международных классификаций ВОЗ обеспечивает общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем (например, диагноз, функционирование и ограничение жизнедеятельности, основание для обращения за медицинской помощью), и использует стандартизованный общий язык, позволяющий общаться по проблемам, связанным со здоровьем и здравоохранением, во всем мире в различных дисциплинах и отраслях науки. МКФ – это многоцелевая классификация, разработанная для использования в различных дисциплинах и областях. Ее специфические цели могут быть определены как следующие: обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов; сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности; сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени; обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья. МКФ в руках специалистов-реабилитологов – это, прежде всего унифицированный всеобъемлющий инструмент для постановки реабилитационного диагноза. Четко определенный и грамотно сформулированный (на основе принципов и позиций-доменов МКФ) реабилитационный диагноз – залог правильно построенной реабилитационной программы.

Пациенты с БП сталкиваются с большим разнообразием нарушений, прежде всего первично или вторично связанных с заболеванием, или связанных c побочными действиями противопаркинсонической терапии. Эти нарушения функций, а также активность и участие, и факторы среды, участвующие в обеспечении функционирования отражаются в МКФ. Cписок доменов МКФ, для оценки основных моторных и немоторных функций, активности и участия может быть использован для осмотра и описания пациента с БП. МКФ в реабилитации пациентов с БП необходима для постановки реабилитационного диагноза, определения плана мероприятий реабилитации с оценкой ее эффективности.

Европейские рекомендации по двигательной реабилитации больных с БП (European Physiotherapy Guideline for Parkinson’s disease, 2014) и рекомендации ВОЗ по реабилитации предложили определять продолжительность занятий пациентов с БП в зависимости от их возраста и выбора метода:

У лиц от 18 до 64 лет:

1. Аэробные нагрузки:

– Не менее 150 мин в неделю при средней интенсивности;

– Не менее 75 мин в неделю при высокой интенсивности.

2. Аэробные нагрузки должны выполняться продолжительностью не менее 10 минут.

3. Упражнения на растяжения крупных групп мышц:

– Не мене 2 раз в неделю.

4. Дополнительно можно рекомендовать:

– 300 минут интенсивной аэробной физической активности в неделю;

– или 150 минут интенсивной аэробной физической активности в неделю.

У лиц старше 65 лет используется тот же подход, но при снижении мобильности выполнение упражнений на баланс и профилактику падений осуществляется не менее 3-х раз в неделю.

В периоде «включения» – аэробные нагрузки высокой интенсивности рекомендуется не проводить продолжительностью более 10 минут.

В периоде «выключения» – реабилитация показана, но с ограничениями в методиках. Кроме того, необходимо избегать двойной постановки задач при занятиях. Большинство пациентов с БП не в состоянии выполнять несколько задач одновременно. Двойные задачи могут оказать негативное влияние на ходьбу и баланс, что может привести к небезопасной ситуации в повседневной жизни, а также во время занятий. Избегание выполнения двойной задачи не только во время занятий, а также в повседневной жизни (при ходьбе), повышает безопасность пациентов и может уменьшить риск падения. На поздних стадиях БП необходимо обучать ухаживающих лиц за пациентами реабилитационным методикам, включающим компенсаторные стратегии, трансфер и когнитивный тренинг.

Условно немедикаментозные реабилитационные методы при БП можно разделить на:

1) комплекс различных методик для восстановления и поддержания различных двигательных функций (двигательная реабилитация) в т.ч. классическая лечебная гимнастика, механотерапия, степ-гимнастика, фитбол-гимнастика, танцевально-двигательная терапия, кинезиологическое тейпирование и др.;

2) технологии с БОС и виртуальной реальностью;

3) когнитивный тренинг для улучшения когнитивных функций;

4) социальную поддержку и психотерапию;

5) эрготерапию для поддержания и восстановления повседневных навыков;

6) логопедическую коррекцию.

Главными задачами применения физических упражнений являются улучшение показателей ходьбы (длины шага, скорости ходьбы), улучшение амплитуды движений, физических возможностей (силы, подвижности и выносливости) и равновесия. При этом чаще используется комплекс упражнений, включающий в себя активные или пассивные движения для конечностей и позвоночника, растяжку, силовые упражнения и ходьбу.

В последнее десятилетие по результатам представленных рандомизированных и нерандомизированных исследований была доказана эффективность комплекса физических упражнений, тренинга равновесия и ходьбы на увеличение мобильности и повседневной активности при БП.