Реабилитация при болезни Паркинсона

Клоназепам может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора. Клоназепам первоначально назначают в дозе 0,5 мг на ночь, затем 1 раз в 7—10 дней дозу последовательно увеличивают до 0,5 мг 2 раза в день, 1 мг 2 раза в день, 2 мг 2 раза в день, пока не будет достигнуто существенное ослабление дрожания.

При недостаточной эффективности пропранолола или примидона к ним добавляют антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, 12,5—50 мг на ночь, миртазапин, 7,5—15 мг на ночь).

В целом, дрожание хуже поддается лечению, чем другие симптомы паркинсонизма. Малые дозы леводопы могут даже усиливать тремор, возможно, за счет ослабления сдерживающего влияния акинезии и ригидности. Поэтому для лечения тремора часто необходимы более высокие дозы леводопы, связанным с риском побочных эффектов. Чтобы избежать преждевременной эскалации дозы леводопы, следует шире использовать агонисты дофаминергических рецепторов, которые у значительной части больных весьма эффективно подавляют тремор. Для усиления их эффекта можно применять холинолитики, пропранолол, амантадин, в наиболее резистентных случаях – клозапин. Если противопаркинсонические средства или их комбинация неэффективны – следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении.

Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику, или их сочетания с малыми дозами леводопы.

При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов:

– амитриптилин 25—150 мг на ночь,

– имипрамин 50—150 мг/сут,

– циталопрам, 20—40 мг/сут,

– флуоксетин, 20—40 мг/сут,

– сертралин, 50—100 мг/сут,

– пароксетин, 10—20 мг/сут,

– пирлиндол, 50—150 мг/сут,

– моклобемид, 150—300 мг/сут,

– миртазапин, 7,5—30 мг/сут,

– венлафаксин, 75—225 мг/сут.

Выбор антидепрессанта проводится с учетом индивидуальной чувствительности и риска побочных эффектов у данного больного. Следует избегать комбинации ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминооксидазы В селегилином в виду риска серотонинового синдрома. После получения лечебного эффекта продолжительность назначения антидепрессанта в эффективной дозе должна быть не менее 6 месяцев.

Лечение нарушений сна. При ночных побуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер:

– увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу,

– заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия,

– назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном.

При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу, а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам.

При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75—150 мг, амитриптилин, 25—50 мг, или миртазапин, 15—30 мг).

Резистентность к лечению. Почти у всех больных с начальной стадией БП при применении тех или иных средств можно добиться ослабления симптомов. Тем не менее, у части пациентов улучшения добиться не удается. Самой частой причиной неэффективности терапии оказывается неправильный диагноз. Больные с мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом, сосудистым паркинсонизмом, нормотензивной гидроцефалией и другими заболеваниями, вызывающими синдром паркинсонизма, в большинстве случаев резистентны к препаратам леводопы и другим противопаркинсоническим средствам. Причиной резистентности к терапии может быть также применение неэффективных у данного пациента противопаркинсонических препаратов или их необоснованно низких доз, прием препаратов, снижающих эффективность противопаркинсонической терапии (например, циннаризина или метоклопрамида). Ошибочное впечатление о неэффективности противопаркинсонической терапии может создавать депрессия, выявляемая почти у половины больных болезнью Паркинсона.

Ранняя, развернутая стадии

При стабильном состоянии больного прием врача проводится 2 раза в течение 6 месяцев.

При осмотре следует обращать внимание на изменение выраженности основных симптомов паркинсонизма (гипокинезии, ригидности, тремора, постуральной неустойчивости) на фоне лечения и возможные побочные эффекты, требующие коррекции терапии (тошнота, ортостатическая гипотензия, дневная сонливость или инсомния, дискинезии).

Поскольку дофаминергические препараты у больных с глаукомой могут повысить внутриглазное давление, перед их назначением у всех пациентов старше 40 лет следует измерить внутриглазное давление. Измерение внутриглазного давления проводят при появлении жалоб на ухудшение зрения.

Измерение артериального давления на периферических артериях проводят с целью выявления ортостатической гипотензии.

Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон, при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также, продуктов, богатых витаминами и микроэлементами; для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.

При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений, физиотерапии, рефлексотерапии; в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта.

При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии (психологической адаптации, методов релаксации и медитации и т.д.).

Проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии с целью поддержания адекватного уровня повседневной активности. При необходимости для усиления эффекта противопаркинсонической терапии проводятся следующие мероприятия:

1. Увеличение дозы принимаемого препарата, при необходимости до максимального рекомендуемого уровня (путем медленного титрования дозы):

– суточная доза препарата, содержащего леводопу, может быть увеличена на 50—100 мг не чаще, чем 1 раз в 2 недели, максимально до 800 мг/сут,

– суточная доза пирибедила может быть увеличена на 50 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 250 мг/сут (в отсутствие приема препарата, содержащего леводопу) или 150 мг (при одновременном приеме препарата, содержащего леводопу),

– суточная доза бромокриптина может быть увеличена на 2,5—5 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 40 мг/сут,

– суточная доза амантадина может быть увеличена на 100 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 400 мг/сут,

– суточная доза селегилина может быть увеличена до 10 мг/сут,

– суточная доза тригексифенидила и биперидена может быть увеличена на 1—2 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 10 мг/сут,

– доза толкапона может быть увеличена до 600 мг/сут.

2. Замена препарата, не оказавшего терапевтического эффекта в максимальной дозе или вызвавшего неприемлемое побочное действие даже в минимальной терапевтической дозе, препаратом из той же или другой фармакологической группы:

– замена препарата одной группы на препарат другой группы (например, холинолитика, амантадина или селегилина на агонист дофаминовых рецепторов) производится путем постепенной отмены принимавшегося ранее препарата с параллельным титрованием дозы вновь назначенного средства до получения эффекта (по схеме, указанной ниже). Во избежание рикошетного усиления симптоматики следует избегать внезапной отмены любого противопаркинсонического препарата, даже если он не оказывал видимого эффекта.

– замена принимаемого препарата на иной препарат этой же группы (например, одного агониста дофаминовых рецепторов на другой либо препарата леводопы с одним ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (например, карбидопой) на препарат леводопы с другим ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (например, бензеразидом) или наоборот).

3. Добавление к ранее назначенному средству, оказавшему частичный эффект, препарата другой группы с переходом от монотерапии к комбинированной терапии (например, к холинолитику или амантадину можно добавить агонист дофаминовых рецепторов, а к последнему – малые дозы леводопы). При комбинации препаратов их доза может быть снижена, что иногда обеспечивает хороший эффект при невысоком риске побочного действия. Доза вновь назначенного средства подбирается по следующим схемам.

Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия. Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером – после основного приема пищи), в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1—2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза 4,5 мг в сутки). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в последующем дозу еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут).

При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. Тошнота появляется при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, намного реже при приеме препаратов, содержащих леводопу. Домперидон назначают по 10 мг за 20 мин до приема очередной дозы агониста дофаминовых рецепторов.

При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы.

Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций. Хотя они у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинергических средств возможно лишь при крайней необходимости под регулярным контролем внутриглазного давления.

Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4—5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов.