Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения

На основе данного Сообщения Европейский социально-экономический комитет (CESE)[79 - Avis du Comite economique et social sur «Les services sociaux prives a buts non lucratifs dans le contexte des services d'interet general en Europe» (Avis d'initiative). Bruxelles, 12 septembre 2001.] в 2001 году выдвинул инициативу о «некоммерческих организациях социальной помощи в контексте организаций общественного значения в Европе». Для CESE организации социальной помощи входят в число служб общественного значения, «чья деятельность объединяет основные характерные элементы европейской социальной модели». Среди таких организаций можно выделить профсоюзы, политические партии, церкви и религиозные ассоциации, ассоциации потребителей, научные общества, гуманитарные и благотворительные организации. «Организации социальной помощи общественного значения являются негосударственными некоммерческими организациями, характер которых зависит от законодательства того или иного государства (ассоциации, фонды), задачей которых является деятельность в сфере здравоохранения и социальной защиты, и которым в отдельных случаях не запрещается заниматься коммерческой деятельностью в соответствии с их целями и задачами. Термин «некоммерческий» означает, что полученная прибыль не распределяется, а используется данными организациями для развития социальной общественной полезной деятельности.

Это также означает, что целью данных организаций не может быть извлечение максимальной прибыли».

В заключении комитета CESE об организациях социальной помощи общественного значения[80 - Avis du Comite economique et social sur «Les services d'interet general». Bruxelles, 17 juillet 2002.] (2002 год) говорится, что «они станут динамично развивающимся явлением, объединяющим службы, имеющие важное значения в повседневной жизни, а именно транспорт, экстренные службы, телекоммуникационные предприятия, службы культуры и сохранения национального достояния, обучения, медицинского обслуживания, организации социальной помощи, водоснабжения и энергоснабжения».

Организации социальной помощи общественного значения занимают особое место. Субъектом, получающим услуги организаций социальной помощи и здравоохранения общественного значения, является все население в совокупности. Они позволяют гражданам реализовывать свои основные права и обеспечивают высокий уровень социальной защиты, усиливая социальную и территориальную сплоченность.

Тогда как определение задач и целей организаций социальной помощи, и здравоохранения, в принципе, относится к компетенции государств-участников, законодательство ЕС может влиять на инструменты реализации и финансирования таких организаций[81 - См. одно из дел, рассмотренное 13 января 2005 г. Судом европейских сообществ в отношении Бельгии: Commission/Belgique, C-38/03; см. также дело о лабораториях во Франции от 11 марта 2004 г.: Commission/France, C-496/01; от 16 марта 2004 г., AOK, C-264/01, C-306/01, C-354/01 и C-355/01.]. Благодаря признанию особенностей задач таких организаций, улучшится ситуация в государствах-участниках ЕС, где услуги по социальной помощи и здравоохранению оказываются коммерческими организациями, т. к. в данной сфере услуг будет действовать законодательство Европейского союза[82 - Здесь необходимо отметить, что, согласно, так называемой, «Директиве Болькештайн» по либерализации рынка услуг, одобренной Европарламентом 15 ноября 2006 г. (Директива 2006/123/CE), из списка услуг, на которых распространяется либерализация, была исключена сфера здравоохранения, что в очередной раз подтверждает, что данный сектор по-прежнему находится в компетенции отдельных государств-участников ЕС и регулируется ими.].

Комиссия[83 - Livre vert sur les services d'interet general. Bruxelles, 21 mai 2003, COM (2003) 270 final.] «считает, что необходимо развивать систематический подход, чтобы определить особенности организаций социальной помощи и здравоохранения общественного значения и понять, какие их аспекты могут быть модернизированы». Данный подход используется Комиссией в Сообщениях об организациях социальной помощи общественного значения. Существующие методы координации в области социальной защиты используются для оценки сложившейся практики в странах ЕС. Комиссия уже применила такой подход к сфере долгосрочного здравоохранения.

В настоящее время организации социальной помощи общественного значения, системы здравоохранения, организации медицинского страхования и т. п. несут юридические риски не только при своей международной деятельности, но и, главным образом, в рамках их внутренней деятельности в пределах государства. Последнее связано с влиянием европейской судебной практики.

Таким образом, здравоохранение и социальная защита на сегодняшний день остаются в компетенции государств-участников. Даже если в силу принципа субсидиарности Европейский союз и располагает некоторыми инструментами вмешательства в данной области, такое влияние все же остается вторичным, а в некоторых сферах здравоохранения даже поверхностным.

Наиболее заметные инициативы Союза появились недавно и основываются, по большей части, на судебной практике Суда Европейского союза в различных делах, касающихся доступа к здравоохранению за рубежом, медикаментов, медицинских и сопутствующих материалов, лабораторий, а также деятельности организаций медицинского страхования.

Глава II

Общие характеристики систем здравоохранения стран Европейского союза

1. Основные положения

Несмотря на свое разнообразие, системы здравоохранения стран ЕС имеют множество общих характеристик. Во-первых, во всех странах существует система коллективного финансирования, основанная на принципе солидарности, которую чаще называют системой медицинского страхования. Медицинское страхование играет существенную роль, т. к. покрывает большую часть медицинских расходов в связи с несчастными случаями и болезнями и гарантирует каждому гражданину доступ к весьма широкому ряду медицинских товаров и услуг. В среднем, 75 % расходов на здравоохранение финансируются именно таким путем[84 - O.E.C.D., Health data, 2000.].

Во-вторых, имеет место высокий уровень расходов государства на цели здравоохранения. Значительный объем предлагаемых медицинских товаров и услуг и обеспокоенность каждого человека о состоянии своего здоровья – две основные причины высокого уровня государственных расходов на здравоохранение. Эти расходы растут быстрее, чем валовой внутренний продукт: при повышении ВВП на 10 %, расходы на здравоохранение вырастают на 14 %[85 - O.C.D.E., La sante, financement et prestations; analyse comparee des pays de I'O.C.D.E. Paris, 1987. P.86.].

Рост расходов на здравоохранение по сравнению с ростом ВВП (1960–2002 годы)

Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2004.

В связи с экономическими и социальными достижениями последних пяти десятилетий, расходы наиболее развитых стран на здравоохранение росли очень быстро, практически вдвое быстрее, чем ВВП. В настоящее время в наиболее развитых государствах-членах Организации экономического сотрудничества и развития расходы на здравоохранение составляют в среднем от 7,5 % до 10 % ВВП. Это означает, что здравоохранение является одним из основных секторов экономики, в частности, потому что оно требует большого числа квалифицированных работников. В Германии около 10 % рабочих мест напрямую или косвенно связаны со здравоохранением. Рост количества рабочих мест за 1995–2000 годы составил 6,8 %, тогда как количество рабочих мест в сфере здравоохранения выросло на 12,6 %[86 - Enquete Force de Travail 2001, repartition de I'emploi par secteur d'activite.].

Рост расходов государства в общих расходах на здравоохранение (1960–2002 годы)

Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2004.

В настоящее время сложная проблема встает перед новыми государствами-участниками Европейского союза: им приходится повышать расходы на здравоохранение, чтобы постепенно достигнуть среднеевропейского уровня. Между тем, возникающие финансовые затруднения, а также регулирование государственных финансов Евросоюзом сильно затрудняют достижение данной цели.

Во всех странах Европейского Союза значительную долю в расходах на здравоохранение составляет государственное финансирование, источником которого служат налоги и (или) системы страхования. В бюджете этих государств расходы на здравоохранение занимают второе место после расходов на пенсионное обеспечение. Следует учесть, что в течение двух последних десятилетий происходило постепенное распространение социального обеспечения на все слои населения. В результате этого и происходит повышение государственных расходов на здравоохранение. На данный момент расходы государства в этой сфере составляют в среднем от 70 % до 85 % общей стоимости услуг здравоохранения. Исключением являются лишь Греция и Нидерланды.

Отметим, что, начиная с 80-х годов, государственные расходы не росли в тех же масштабах, как общие расходы на здравоохранение. Это объясняется главным образом мерами, принятыми в нескольких странах, направленными на сокращение роста расходов. Довольно высокий результат был достигнут именно благодаря сокращению государственных расходов. В 90-х годах многие государства-участники добились стабилизации и даже небольшого сокращения государственных расходов на здравоохранение. Так, снижение расходов констатировалось в Италии (– 12,9 %), в Греции (– 9,4 %), а также в Швеции (– 6,8 %) и в Финляндии (– 6,2 %)[87 - E.Mossialos, S. Thomson. Voluntary health insurance in the European Union: Report prepared for Directorate General for Еmployment and Social Affairs of the European Commission. LSE, 27 February 2002. 195 p.].

2. Уровень здравоохранения и социальное неравенство

Средняя продолжительность жизни населения Европейского Союза постоянно повышается. Она является одной из наиболее высоких в мире. В 2050 году, по оценкам Евростата, она составит 79,7 лет у мужчин и 85,1 лет у женщин. Рост средней продолжительности жизни сопровождается увеличением числа людей с хорошим состоянием здоровья или, по крайней мере, не имеющих инвалидности[88 - Communication de la Commission europeenne: L'avenir des soins de sante et des soins pour les personnes agees: garantir I'accessibilite, la qualite et la viabilite financiere. Bruxelles, 5 decembre 2001. COM (2001) 723 final. 17 p.].

Наличие систем здравоохранения – главный фактор хорошего состояния здоровья населения. Однако показатели здоровья населения напрямую не связаны с объемом расходов на здравоохранение. Так, несмотря на высокий уровень расходов на здравоохранение в США, средняя продолжительность жизни в этой стране остается ниже средней продолжительности жизни в странах Европейского Союза (за исключением Португалии).

Состояние здоровья населения сильно зависит от общей структуры системы социальных услуг, условий жизни и социального положения людей. По результатам нескольких исследований была выявлена связь между социальным неравенством, риском заболеваний и смертностью[89 - См. напр.: A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang (ed.). Les inegalites sociales de sante. Paris: INSERM / La Decouverte, 2000.]. Так, например, имеется значительная связь между уровнем образования и состоянием здоровья человека. Например, в 1989–1994 годах во Франции смертность низкооплачиваемых рабочих в возрасте от 25 до 64 лет была в три раза выше смертности квалифицированных работников.

Уровень смертности безработных выше во всех социальных группах и еще больше, если человек находится на нижних ступенях социальной лестницы[90 - G. Desplanques. La mortalite des adultes – Resultat de deux etudes longitudinales (periode 1955–1980). Paris: Les Collections de l'INSEE, serie D, 102, 1984; A. bihr et R. pfefferkorn. Dechiffrer les inegalites. Paris: Ёditions Syros, 1995.]. Такие различия в состоянии здоровья объясняются именно социальным положением, а также культурными и поведенческими различиями, существующими между людьми. Среди других ключевых факторов необходимо назвать уровень доступности медицинских услуг, от которого зависят решения, принимаемые пациентами. Высокая доля расходов на здравоохранение в бюджете малообеспеченных семей и одиноких людей приводит к иным показателям потребления медицинских услуг и даже к полному отказу от некоторых из них. Это, в свою очередь, приводит к развитию тяжелых патологий, требующих большого объема медицинских услуг, в т. ч. с госпитализацией. В силу этого, сроки пребывания в больницах малообеспеченных категорий населения значительно больше, чем у обеспеченного населения.

Проще говоря, социальное благополучие общества, равноправие граждан и поддержание благосостояния являются факторами здоровья населения, которое отражается в таких показателях, как средняя продолжительность жизни, детская смертность и наличие (отсутствие) различных заболеваний[91 - A.-P. constandriopoulos. De I'avantage d'etre riche, cultive et Japonais: La Recherche, n° 322, juillet-aout 1999.].

Тем не менее, показатели заболеваний и смертности значительно отличаются даже у стран со сравнимым уровнем доходов населения. Например, такой показатель как средняя выживаемость женщин при родах во Франции и Дании различается в среднем на 4,1 года. С другой стороны, такие страны, как Франция, Норвегия и Нидерланды, имеющие весьма развитые системы здравоохранения и высокую среднюю продолжительность жизни, показывают, тем не менее, довольно высокий уровень материнской смертности. В Венгрии, напротив, несмотря на относительно плохие показатели системы здравоохранения, уровень материнской смертности ниже.

Показатели здоровья населения (1999 год): продолжительность жизни (в годах) – детская и материнская смертность (количество смертей на 1000 родившихся)

Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.

Продолжительность жизни: Греция (1998), Италия (1997).

Женская смертность во время родов: Дания (1996), Испания (1998), Франция (1998), Италия (1998), Швейцария (1998).

Перинатальная смертность: Дания (1996), Ирландия (1998), Италия(1998), Швейцария (1998).

Основные причины смертности значительно различаются, что позволяет подвергнуть критике полученные данные. На статистические данные влияют различные условия жизни, питания, труда, окружающей среды и т. п., а также применяемые способы лечения и предупреждения болезней. Так, от сердечно-сосудистых заболеваний в Португалии умирает в четыре раза больше людей, чем во Франции. От инфаркта миокарда в Ирландии умирает в четыре раза больше людей, чем в Люксембурге. Заболевания дыхательных путей приводят к летальному исходу в Великобритании в четыре раза чаще, чем в Австрии.

Влияние различных факторов на здоровье остается малоизученным. Связь между характеристиками населения (демографический состав, социальная стратификация, культурные факторы), медицинских услуг (структура, финансирование), экономической и политической ситуации требует сравнительного анализа для того, чтобы лучше определить причины различий в состоянии здоровья населения и системах здравоохранения разных стран. Очевидно, что в странах Центральной Европы, недавно присоединившихся к Европейскому Союзу, уровень здоровья населения требует серьезного улучшения. В сравнении с 15 первыми странами, вступившими в ЕС, средняя продолжительность жизни в центрально-европейских странах ниже на 7-10 %.

3. Принцип солидарности как основа систем здравоохранения

А. Европейская социальная модель здравоохранения

Структура систем здравоохранения в разных странах Европы отличается, однако общей характеристикой для структуры систем здравоохранения во всех странах Европы является то, что все они основываются на основополагающем принципе солидарности. Именно поэтому можно говорить о социальной модели здравоохранения в Европе. Это значит, что здоровье не является предметом обычной коммерческой деятельности, и что доступ к необходимым медицинским услугам является фундаментальным правом, которое гарантируется каждому независимо от его состояния здоровья и финансового положения[92 - E. Mossialos, M. Me Kee, W. Palm, B. Karl et F. Marhold. The influence of EU law on the social character of health care systems in the European Union: Report submitted to the Belgian Presidency of the European Union, November 2001, 132 p.].

С этим основополагающим принципом соотносится и роль государства в обеспечении, организации, развитии и контроле системы здравоохранения. Здесь же необходимо отметить следующую закономерность: большая часть расходов на здравоохранение ложится на плечи небольшого числа граждан. На этом социально-экономическом факте основываются законодательство и действия властей по поддержке обязательного социального страхования, в результате которого и происходит перераспределение расходов. При этом около 80 % общих расходов оплачиваются 20 % населения. Половина расходов на медицинские услуги приходится приблизительно на 5 % населения. Этот процент еще меньше в отношении медицинских услуг, оказываемых стационарным пациентам. Кроме того, на пожилых людей старше 65 лет расходуется в среднем в четыре раза больше средств, чем на другие возрастные группы. В силу того, что расходы на медицинские услуги зависят от нескольких факторов риска, таких как возраст, пол, история болезни, предрасположенность к болезням, общественное положение, в случае если страхование осуществлялось исключительно коммерческими организациями, стоимость страховки определялась бы исключительно величиной рисков. Таким образом, регулирование системы здравоохранения исключительно рыночными отношениями невозможно, т. к. рынок избавился бы от «ненужных» рисков и сохранил бы наименее рискованных клиентов. По этой причине государство вынуждено регламентировать доступ к медицинским услугам и гарантировать его каждому, в т. ч. и тем, кто с рыночной точки зрения представляет повышенный риск. Даже в тех системах, где роль государства в финансировании медицинских услуг традиционно согласовывалась с частным сектором, государство, тем не менее, регулирует данный рынок, запрещая дискриминацию и тем самым гарантируя каждому гражданину возмещение расходов на медицинские услуги.

Внедрение принципа солидарности в структуру систем здравоохранения предполагает коллективное финансирование по способностям каждого гражданина (вертикальный аспект) и предоставлением выплат по его потребностям (горизонтальный аспект). Солидарность выражается в следующих формах:

• объединение всех граждан;

• коллективное финансирование системы;

• всеобщий доступ к услугам.

Такая форма солидарности не предполагает абсолютного равенства граждан в рамках системы социальной защиты. Степень солидарности зависит от:

• прогрессивной шкалы взносов (с наличием (отсутствием) потолка отчислений);

• ограничений отчислений (напр., в Бельгии);

• действия индивидуальных и (или) номинальных вычетов (не связанных с величиной дохода, напр., в Нидерландах);

• исключения некоторых категорий населения из системы обязательного медицинского страхования (напр., в Нидерландах и Германии);

• ограничения на услуги, покрываемые страховкой (напр., в Бельгии оплата услуг гарантируется лишь при «значительной опасности»);