Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения

Начиная со второй половины восьмидесятых годов, проводятся довольно амбициозные реформы, направленные на повышение рациональности и эффективности системы здравоохранения путем создания конкуренции между ее участниками. Цель данных реформ – ввести рыночные механизмы в управление системой здравоохранения[118 - См.: M. Duriez, D. Lequet. Les systemes de sante en Europe. Paris: P.U.F., 1998. Р. 77.]. При создании конкуренции для рационализации расходов и повышения качества услуг имеют большое значение два следующих аспекта: свободный выбор врача потребителем (пациентом и (или) застрахованным лицом) и бюджетирование услуг специалистов. Следствие данных аспектов – перенос ответственности на лицо (учреждение), предоставляющее медицинские услуги, что дает им стимул предоставлять качественные услуги за меньшую цену[119 - А. Bocognanoet al. Mise en concurrence des assurances dans le domaine sante: theorie et bilan des experiences etrangeres. Paris: CREDES, 1998.]. Отношения между поставщиками услуг и потребителями услуг основаны на договоре. По условиям договора, на поставщика услуг накладываются бюджетные (финансовые) рамки (что определяет стоимость услуги), а также обязательство внимательно относиться к пожеланиям пациента (что определяет качество услуги).

Введение рыночных механизмов предполагает принципиальное изменение роли государства. Оно сохраняет за собой роль регулятора системы здравоохранения, устанавливая цели и определяя правила и границы конкуренции между участниками отношений. Тем не менее, государство должно будет отойти от практического управления системой здравоохранения[120 - M. Duriez, D. Lequet. Les systemes de sante en Europe. Paris: P.U.F., 1998. Р. 78.].

Введение рыночного регулирования в национальных системах здравоохранения предполагает отделение поставщиков медицинских услуг от их финансирования (purchaser – provider split). Реформы национальных систем здравоохранения в Великобритании, Италии, а теперь и в Греции, основаны, с одной стороны, на увеличении самостоятельности поставщиков медицинских услуг, а с другой стороны, на передаче полномочий по управлению бюджетом здравоохранения органам местной или региональной власти. При этом создается внутренний рынок, где поставщики услуг на контрактной основе согласуют с органами власти качество, эффективность и стоимость предлагаемых услуг, в результате чего поставщики медицинских услуг оказываются в конкурентной среде. Однако такая тенденция все-таки предполагает существование достаточного объема предложения на рынке медицинских услуг, что и является основной проблемой государственных систем здравоохранения[121 - J. Hallet, J. Hermesse, D. Sauer. Solidarite, Sante, Ethique, Louvain. Еd.: Grant, 1994. Р. 123.]. Поэтому в новой стратегии Великобритании, предложенной Национальной службой здравоохранения, подчеркивается необходимость роста предложения медицинских услуг и более детального регулирования всех услуг, в т. ч. и первичных.

Функция приобретения медицинских услуг на договорной основе была постепенно перенесена на плечи различных властей, врачей с правом управления бюджетом (GP fundholders), а также на фонды первичных медицинских услуг (primary care trusts). Фонды являются автономными организациями, которые подчиняются Национальной службе здравоохранения, и ответственность за них несут различные органы системы здравоохранения. В 2004 году они уже контролировали 75 % бюджета Национальной службы здравоохранения.

В системах обязательного социального страхования меры регулирования, основанные на рыночных отношениях, в основном затрагивают организации медицинского страхования. Кассы медицинского страхования, на которых лежит финансовая ответственность за расходы застрахованных ими лиц, все больше стремятся проводить переговоры о заключении контрактов с поставщиками услуг, которые обязуются предоставлять услуги рационально и качественно[122 - M. Duriez, D. Lequet. Les systemes de sante en Europe. Paris: P.U.F., 1998. Р. 86.]. Ответственность касс медицинского страхования в разных странах варьируется. В Бельгии финансовая ответственность таких компаний взаимного страхования действует лишь частично (25 %) и не может превышать 2 % от общего бюджета. В Нидерландах и в Германии, напротив, финансовая ответственность страховых организаций равна 100 %. В Нидерландах и в Бельгии финансовые показатели таких организаций могут влиять на размер договорных взносов застрахованных лиц. В Нидерландах в 2002 году сумма таких выплат составляла 10–20 евро. В Германии право застрахованного на свободный выбор, введенное в 1996 году, напрямую влияет на сумму взноса, взимаемого кассами медицинского страхования. Сумма взноса устанавливается в зависимости от уровня доходов лица и от степени опасности болезни.

Для обеспечения добросовестной конкуренции между кассами медицинского страхования и исключения дискриминации клиентов (застрахованных лиц) в целях экономии бюджета, необходимо регулирование конкуренции, которое, в первую очередь, заключается в том, чтобы разница в рисках различных застрахованных лиц была учтена в общем бюджете.

Для этого в Германии была создана система компенсации рисков (Risikostrukturausgleich) для устранения структурных различий между кассами медицинского страхования (по доходу, возрасту, полу, численности членов семьи, статусу инвалидности). Начиная с 2007 года, в данной системе компенсации в качестве критериев используются только причины заболеваний и патологий (а также факторы риска).

Из-за невозможности сокращения объема затрат на некоторые болезни (хронические), некоторые страны высказались против конкуренции в данном секторе. В Нидерландах универсальная страховка AWBZ, которая отдельно покрывает такие риски (хронические и сложные заболевания), исключена из нормативного финансирования страховых агентств. В Германии система компенсации с 2002 года учитывает расходы на лечение сложных заболеваний, которые превышают определенный порог. При превышении этого порога действует частичная компенсация (Risikopooling), распределяемая между страховыми кассами.

Нидерландам, где впервые была реализована реформа, ориентированная на внедрение рыночных механизмов, не удалось достигнуть основной цели – объединения двойной страховой системы (государственной и частной) в единую систему, основанную на конкуренции и позволяющую в то же время осуществлять регулирование доступа к медицинским услугам. На сегодняшний день в Нидерландах высказываются в пользу универсального медицинского страхования с частным сектором, который управляется частными страховыми организациями, в т. ч. и коммерческими, которые обязаны застраховать любое лицо (в т. ч. и больного хроническими заболеваниями)[123 - E. Mossialos, S. Thomson. Voluntary health insurance in the European Union: Report prepared for Directorate General for Еmployment and Social Affairs of the European Commission. LSE, 27 February 2002. Р. 94]. Такое базовое страхование будет финансироваться договорными взносами, сумму которых самостоятельно определяет каждая страховая организация, не дискриминируя застрахованных лиц по возрасту или состоянию здоровья. Система предусматривает, что расходы на детей (младше 18 лет) несет государство. Для того чтобы страховой взнос не был для клиентов чересчур большим, создается система субсидий и обязательных льгот. Также предусмотрена возможность заключения коллективных договоров в рамках такого базового страхования.

Успех мер по созданию конкуренции между участниками рынка зависит от инструментов и свободы действия, имеющихся у них для проведения структурных преобразований схемы расходов. Любые попытки ввести дифференцированное обеспечение предполагают дерегуляцию со стороны страховщиков и чаще всего наталкиваются на политическое желание не нарушать принцип равенства между застрахованными лицами. Нидерланды наиболее либерально отнеслись к созданию таких инструментов. В этой стране договор с поставщиком услуг является одним из ключевых элементов, позволяющих страховым компаниям одновременно играть роль управляющего поставщика и покупателя медицинских услуг[124 - E. Mossialos, S. Thomson. Voluntary health insurance in the European Union: Report prepared for Directorate General for Еmployment and Social Affairs of the European Commission. LSE, 27 February 2002. Р. 94].

Несмотря на то, что введение конкуренции в сфере здравоохранения, как правило, шло медленно и в некоторых странах даже еще не закончилось, оно, тем не менее, оказало влияние на системы здравоохранения. В частности, это проявляется в том, что все чаще наблюдается тенденция к объединению (слиянию), причем как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди страховщиков.

В. Приватизация

Необходимо отличать реформы в целях внедрения конкуренции в секторе здравоохранения от реформ в целях приватизации систем здравоохранения. Сделать это довольно непросто. Существуют два решающих критерия: степень регулирования и уровень вмешательства государства в определение общественно полезных целей и в финансирование системы.

Как со стороны поставщиков медицинских услуг, так и со стороны финансирующих их организаций в каждой стране обязательно существуют различные общественные и некоммерческие организации, но их количество и их функции в разных странах отличаются. В некоторых странах частный (коммерческий) сектор также значительно способствует развитию систем здравоохранения и способов их финансирования.

Существование частного страхования замещающего типа в Нидерландах и в Германии вызывает частые дискуссии о роли, которую должно играть государство в обеспечении доступности медицинских услуг[125 - D. Polton. La maitrise des depenses de sante: Le Concours medical, n° 121-23, 1999. Р. 1874–1887.].

Национальные системы здравоохранения страдают от нехватки предложения, и пациентам приходится подолгу ожидать консультации у врача (в связи с очередями), что также вызвало потребность в частном секторе и либерализации сферы больничного обслуживания. Национальная служба здравоохранения Великобритании заключила договор с частным сектором на обслуживание пациентов в частных больницах за счет государства[126 - Department of Health. For the benefit of the patients: A Concordat with the private and voluntary health care provider sector. Guidance Note, October 2000.]. В рамках отношений государства с частным сектором прошли переговоры на тему расширения и модернизации инфраструктуры Национальной службы здравоохранения. Во Франции сектор частных больниц начинает играть все более значительную роль в системе здравоохранения. На частные больницы приходится 30 % койко-мест, 65 % хирургических операций и 40 % родов. Частные медицинские учреждения теперь жалуются на недобросовестную конкуренцию со стороны государственных медицинских учреждений, которые получают более щедрое финансирование. По результатам исследований, в Германии к 2015 году произойдет сильный рост числа частных медицинских учреждений (которых на данный момент по-прежнему мало), и причиной тому, в частности, станет приватизация и закрытие государственных больниц.

Тем не менее, не следует рассматривать возможность удовлетворения всего спроса в системе здравоохранения лишь услугами из частного сектора. В силу того что поставщики услуг часто работают одновременно в сфере государственного и частного здравоохранения, мы можем с уверенностью утверждать, что со временем доля оказываемых ими услуг в рамках государственных программ будет сокращаться[127 - J. Hermesse, H. Lewalle, W. Palm. La protection privee contre le risque de maladie dans la Communaute europeenne. Bruxelles, 1992. Р. 42.]. Так, в Италии врачам, работающим в государственных учреждениях здравоохранения, разрешено заниматься частной практикой, но лишь под контролем государственных органов. Британское правительство также ограничило частную практику врачей, которые работают в государственном здравоохранении и поступили на работу лишь недавно.

7. Обеспечение гарантированного доступа к медицинским услугам

Политика сокращения расходов на здравоохранение, и в первую очередь, государственных приводит к тому, что все чаще оплачивать медицинские услуги приходится самим пациентам, что соответствует либеральному духу политики ЕС. Введение частичной оплаты услуг пациентом, оплата новых методов лечения и новых медикаментов, а также сокращение медицинского обеспечения – все это увеличивает финансовое бремя, возлагаемое на пациента. Во Франции доля расходов на амбулаторные услуги, оплачиваемых из системы обязательного медицинского страхования, за период с 1980 по 1997 год снизилась с 67 % до 58 %. В национальных системах здравоохранения сокращение государственного финансирования привело к ухудшению качества услуг, а также затруднило доступ к медицине в связи с большими очередями пациентов к врачам. В конечном счете, это привело к тому, что те пациенты, которые имели такую возможность, были вынуждены обратиться к частному сектору.

В связи с подобными тенденциями возникает вопрос о том, выполняет ли система обязательного медицинского страхования свою первичную функцию, т. е. гарантирует ли она каждому человеку доступ к необходимым медицинским услугам независимо от его финансовых возможностей и состояния здоровья[128 - M. Duriez, D. Lequet. Les systemes de sante en Europe. Paris: P.U.F., 1998. Р. 28.]. В нескольких проектах реформ этот важный вопрос был учтен с расчетом на то, чтобы система здравоохранения оставалась доступной для граждан с любым финансовым положением и состоянием здоровья. В Германии в 1999 году был принят закон о повышении солидарной ответственности, снизивший финансовое бремя, лежащее на пациентах.

А. Введение ограниченного набора товаров и услуг

Несмотря на такие меры, как повышение эффективности распределения средств, для реализации политики экономии остается открытым вопрос о выборе и утверждении списка приоритетных услуг, доступ к которым должен быть гарантирован каждому. Следовательно, для того чтобы гарантировать доступ к основным и эффективным медицинским услугам, необходимо исключать менее эффективные или второстепенные услуги. Даже если список основных услуг не создан в явной форме, государство осуществляет регулирование посредством увеличения финансового участия пациентов в затратах на неосновные услуги либо исключает новые методы лечения или медикаменты из обязательного медицинского обеспечения.

Этот принцип был реализован в ходе реформ в некоторых странах, в соответствии с чем была определена «корзина» медицинских товаров и услуг – так называемый, «базовый пакет». Логично предположить, что существует конкуренция по содержанию и количеству медицинских услуг, покрываемых страховкой, а потому существует риск того, что, в частности, страхование станет недоступным для больных хроническими болезнями. В связи с этим при определении набора услуг, покрываемых страховкой, обычно предусматриваются гарантии доступности услуг для таких лиц.

Б. Льготы для малообеспеченных и хронически больных пациентов

Чтобы свести к минимуму негативные последствия политики сокращения государственного покрытия расходов на медицинские услуги и соответственного увеличения расходов пациента, действие мер, вытекающих из этой политики, не распространяется на некоторые категории населения. В начале 90-х годов были выявлены многочисленные финансовые проблемы, связанные с гарантией доступа к услугам. В основном были определены слои населения, не пользующиеся социальным страхованием и те, кто страдает от хронических заболеваний[129 - J. Hallet, J. Hermesse, D. Sauer. Solidarite, Sante, Ё№щие, Louvain, Еd. Grant, 1994. Р. 86.]. Кроме того, к данным категориям лиц были причислены социально незащищенные граждане, например, испытывающие финансовые затруднения (безработица, задолженность), граждане с тяжелыми семейными обстоятельствами (развод, неполная семья и т. д.) и осужденные. Чтобы не допустить возникновения социальной напряженности, некоторые страны ЕС попытались реформировать свои системы здравоохранения[130 - Там же.].

Ухудшение социального положения некоторых категорий населения потребовало введения льгот для наименее обеспеченных социальных категорий. Несколько проектов реформ позволили улучшить социальную защищенность некоторых групп путем предоставления бесплатных медицинских услуг. Благодаря им, также улучшилась координация между службами социальной помощи и медицинскими службами. В Германии 30 % населения, в различной степени, освобождено от расходов на лечение в связи с их трудным социально-экономическим положением. В Ирландии амбулаторные и больничные услуги бесплатны для застрахованных лиц, имеющих малый доход и включенных в особую категорию социальной защиты (категория I). Кроме того, с 2001 года каждый пожилой человек старше 70 лет автоматически включается в данную категорию.

В силу того, что лицам, которым необходим большой объем медицинских услуг, трудно оплачивать их даже частично, была введена особая форма страхования для хронических больных. Во Франции уже несколько десятков лет некоторые категории лиц, пользующиеся социальным страхованием и страдающие от определенных заболеваний, освобождены от частичной оплаты расходов на лечение. В Бельгии с конца 1994 г. система социальных льгот освобождает людей с низкими доходами (а также инвалидов, пенсионеров, безработных, сирот, вдов) от частичной оплаты расходов на лечение. Остальные граждане частично оплачивают предоставляемые им медицинские услуги. Те, кто не входит в данную категорию социальных льготников, имеют право получить налоговый вычет на сумму расходов на лечение в той части, которая превышает максимальную сумму страхового возмещения для граждан с соответствующим уровнем доходов. С 2002 года к этим механизмам была добавлена система «Оплачиваемого максимума» (Maximum a facturer, MAP). Граждане, чьи доходы ниже 12 400 евро в год, освобождаются от уплаты любых расходов на лечение до конца календарного года, как только выплаченная ими сумма в счет оплаты медицинских услуг достигнет 446 евро.

Тем не менее, система льгот не освобождает пациентов от уплаты дополнительных гонораров поставщикам медицинских услуг, а также от расходов на лекарственные средства, стоимость которых не возмещается. В Швейцарии установлен потолок расходов пациента (600 швейцарских франков для взрослых и 300 швейцарских франков для детей), который не зависит от уровня доходов.

Однако нельзя не учитывать, что указанные льготы косвенно создают дополнительные расходы для других категорий пациентов. Действительно, поставщики медицинских услуг перекладывают часть расходов на эти меры социальной защиты на плечи тех пациентов, которые не пользуются таким льготами. Последние, в свою очередь, вынуждены приобретать дополнительные или альтернативные страховки от частных страховых компаний, что стимулирует спрос на страховые продукты. Как следствие, «расширение страхового рынка отражается на расходах государства на систему здравоохранения, т. к. стоимость медицинского обслуживания растет по инициативе поставщиков услуг, т. к. они стараются извлечь максимальную прибыль из своей деятельности, что возможно благодаря пациентам с частной страховкой»[131 - J. Hermesse, H. Lewalle, W. Palm. La protection privee contre le risque de maladie dans la Communaute europeenne. Bruxelles, 1992. Р. 65.].

Во Франции в течение двух последних десятилетий происходил рост личного участия пациентов в затратах на медицинские услуги, что привело к введению т. н. универсального медицинского обеспечения (Couverture M dicale Universelle (CMU)). Цель данной меры состоит в распределении уплачиваемой пациентом части расходов на лечение и на некоторые дополнительные услуги и средства (в частности, на оптику и стоматологию), которые они не в состоянии оплатить самостоятельно из-за низкого дохода. Такое дополнительное обеспечение позволяет получать медицинские услуги гражданам с малыми доходами (6 миллионов человек). Оно финансируется отдельными государственными организациями.

В. Регулирование рынка частного страхования

Европейские страны имеют развитые системы здравоохранения, обеспечивающие доступ к большому количеству медицинских услуг, поэтому регулирование сектора частного медицинского страхования не считалось приоритетной или вообще необходимой задачей. Кроме того, данный сектор, главным образом, управлялся некоммерческими организациями, что исключало злоупотребления с их стороны.

Только в области замещающего медицинского страхования законодатели посчитали нужным гарантировать доступ к медицинскому обслуживанию для каждого потенциально застрахованного лица. В качестве примера можно назвать Германию и Нидерланды, где государственное медицинское страхование не распространяется соответственно на 8 % и 26 % населения. В этих странах частные страховые организации обязаны предлагать «стандартные страховые продукты» и стандартные страховые взносы, содержание которых установлено законом. В Нидерландах лица, пользующиеся услугами частных страховых компаний, платят два «налога солидарности»: один из них компенсирует расходы непропорционально большого числа пенсионеров, застрахованных государством (налог MOOZ), а другой компенсирует расходы свыше порога, предусмотренного стандартным страховым продуктом (налог WTZ). В Германии в частном медицинском страховании также реализуются принципы солидарности, которые, в первую очередь, обеспечивают интересы пожилых лиц. Кроме того, страховые компании в принципе не могут ни расторгать контракты, ни увеличивать взносы по признаку возраста застрахованного лица[132 - W. Palm et H. Lewalle. La protection maladie volontaire dans I'Union europeenne: Revue belge de securite sociale, 2001. Р. 893–927.].

Возникает необходимость регулирования и других форм частной деятельности в сфере здравоохранения. Политика сокращения государственных расходов привела к необходимости расширения системы дополнительного страхования, которое дает возможность покрывать растущую стоимость услуг либо обеспечить доступ к частному сектору медицинских услуг. Во Франции уменьшение доли расходов на медицинские услуги, покрываемой государством, привело к росту дополнительного страхования в частном секторе, доля которого выросла с 69 % в 1980 году до 85 % в 1999 году. За период с 1991 года по 1999 год объем возмещения расходов частными страховыми компаниями вырос в среднем на 4,5 %, в то время как объем выплат по обязательному государственному страхованию, а также объем оказанных медицинских услуг выросли всего на 2 %. Таким образом, участие частных страховых компаний в финансировании расходов на медицинские услуги выросло с 6,1 % до 7,3 %[133 - Direction de la recherche, des etudes, de revaluation et des statistiques. L'activite des groupements mutualistes: un panorama en 1999. Etudes et Resultats, n° 154, janvier 2002.].

В нескольких странах были приняты меры по стимулированию страхования в частных компаниях. В Ирландии правительство стимулирует частное дополнительное страхование, предоставляя налоговый вычет по налогу на доходы. В результате, 45 % ирландцев пользуются услугами частного страхования. Все организации медицинского страхования по закону обязаны соблюдать три основных принципа: солидарность риска (система недискриминационных взносов), запрет отказа в заключении договора страхования с любым лицом и пожизненное обеспечение страховки. Для обеспечения реализации данных принципов был создан компенсационный фонд (фонд пропорциональных рисков), задачей которого является компенсация потенциальных рисков[134 - Department of Health and Children. White Paper: Private health Insurance, Dublin, 1999.].

Коммерческим и некоммерческим организациям традиционно отводились отдельные сегменты рынка. Тем не менее, необходимость увеличения дли альтернативного и дополнительного страхования в совокупности с процессом европейской интеграции привели к изменению данной стратегии, что не обошлось без конфликтов. В Бельгии главная страховая организация (ANMC) в начале 2000 года ввела новую дополнительную страховую услугу по госпитализации, которая основана на солидарности между всеми застрахованными лицами и гарантирует полное покрытие расходов пациентов. Крупнейшие частные страховые компании обвинили организацию, предоставляющую эту услугу, в недобросовестной конкуренции и злоупотреблении доминирующим положением, в частности, в связи с взаимосвязью между частным и обязательным медицинским страхованием. Арбитражный суд Бельгии постановил, что услуга, предложенная частными страховыми компаниями, действительно носила некоммерческий характер и вполне соответствовала их задачам, установленным законом: предоставлять дополнительные услуги в области здравоохранения и управлять системой обязательного медицинского страхования в целях обеспечения доступа застрахованных лиц к медицинскому обслуживанию.