Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Рис. 3.9.11. Белая атрофия голени с трофической язвой

Рис. 3.9.12. Трофическая язва тыла стопы

Редким, но опасным осложнением варикозной болезни являются венозные кровотечения, которые могут быть из варикозной вены на фоне неизмененных окружающих тканей. В результате длительно существующей флебогипертензии над варикозным узлом развивается атрофия подкожной клетчатки и резкое истончение кожи, последняя может быть толщиной папиросной бумаги. Эти истонченные узлы, «пузыри с кровью» выглядят в виде коричневого или чаще синего цвета вариксов, которые могут в любое время спонтанно или в результате микротравмы разорваться и дать обильное кровотечение. Обычно это наблюдается в зоне перфоранта, такие перфорантно-варикозные вены мы называем рефлюксными. Локализация их может быть различной: на бедре и голени, в области коленного и голеностопного суставов, на стопе (Рис. 3.9.13, 3.9.14, 3.9.15, 3.9.16, 3.9.17).

Рис. 3.9.13. Рефлюксная вена голени

Рис. 3.9.14. Рефлюксные вены бедра

Рис. 3.9.15. Множественные рефлюксные вены стопы и голеностопа

Примером может служить пациентка Л, 43 лет, у которой дважды спонтанно открывалось обильное крововотечение из рефлюксной вены Boyd (Рис. 3.9.16). Кровотечение удавалось останавливать давящей повязкой и возвышенным положением конечности.

Рис. 3.9.16. Рефлюксная вена перфоранта Boyd, осложненная рецидивным кровотечением. Раневой дефект закрыт коркой

Рис. 3.9.17. 1 – участок белой атрофии в зоне Коккетт-3; 2 – рефлюксная вена, осложнившаяся кровотечением

Другим вариантом кровотечения является венозное кровотечение вследствие аррозии сосуда в язве. Такое кровотечение обильное, самостоятельно при помощи давящей повязки, как правило, не останавливается, часто требует хирургического вмешательства.

Примером служит следующее наблюдение. Больная Л., 56 лет, обратилась с жалобами на наличие резко болезненной трофической язвы голени. Для снятия болевого синдрома вынуждена ежедневно вызывать бригаду скорой помощи. 6 дней до обращения во флебологический центр открылось профузное кровотечение из язвы, по поводу которого в центральной районной больнице наложена лигатура на кровоточащую вену (Рис. 3.9.18).

Одним из тяжелых осложнений варикозной болезни являются варикотромбофлебиты, клиника и симптоматика которых достаточно широко освящены в специальной литературе. После купирования воспалительного процесса часть пациентов обращается на прием для склеротерапии варикозных вен.

Рис. 3.9.18. Больная Л. Трофическая язва голени с аррозией вены и кровотечением. На вену наложена лигатура (стрелки)

Литература:

1. Богачев В. Ю., Кузнецов А. Н. Микросклеротерапия телеангиоэктазий нижних конечностей // Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. Сборник трудов. М.: Изд. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. – 100 с.

2. Лесько В. А., Янушко В. А. Щадящая и эстетичная хирургия варикозной болезни. – Брест. – 2004. – 120 с.

3. Лесько В. А., Ефимович Л. Л. Панфлебоэхография при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – № 3 – с. 51–58.

4. Лесько В. А., Янушко В. А., Ефимович Л. Л. Типы варикозной болезни и дифференцированный выбор хирургического лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. – том 8. – № 2. – с. 102–106.

5. Abu-Own A, Scurr JH, Colleridge-Smith PD: Saphenous vein reflux without incompetence at the safenofemoral junction. British J of Surg. 1994; 81: 1452–1454.

6. Goldman MP, Bennet RG: Treatment of teleangiectasias: a review. Am. Acad.Dermatol. 1987; 17: 167–182.

7. Hach W. A new classification of chronic venous insufficiency, based on lipodermatosclerosis // European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, Bremen (Germany), 26 September – 1 October 1999/ – Phlebolymphology. – S.14.

8. Jantet G: First consolidated European data. RELIEF studie. Angiology. 2000; 51: 31–37.

9. Kappert A. Lehrbuch und Atlas der Angiologie. – Verlag Hans Huber, Bern Stuttgart Toronto.

10. Key JM, Waner M. Selective destruction of facial teleangiectasia using a copper vapour laser. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1992; 118: 509–513.

11. Lechner W: Die incomplette Stammvarikose. Phlebol (1991) 20: 66–67.

12. Newthon de Barros Junior. Варикозная болезнь нижних конечностей во время беременности: эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска. – Флеболимфология. – 13/2001. – с. 10–14.

13. Rabe P, Rabe E: Zur H?ufigkeit der Krossinsuffizienz bei der genuinen Varicosis. Phlebol u Proctol (1989) 18: 267–269.

14. Ricci S, Caggiati A: Echoanatomical patterns of the long saphenous vein in patients with primary varices and in healthy subjects. Phlebologie 1999; 14: 54–58.

15. Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL et al.: Teleangiectasia in the Edinburg Vein Study: Epidemiology and Assaciation with Trunk Varices and Symptoms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2008, vol. 36, № 6, p. 719–724.

16. Seiter H: Mehrstufige Behandlungsstrategie der Besenreiservaricosis zur Einzielung eines befriedigenden ?stetischen Therapieerfolges. ?sthetische Dermatologie, 2003, № 1, s. 18–21.

17. Somjen GM, Donlan J, Hurse J. et al.: Venous reflux at the sapheno-femoral junction. Phlebologie.1995; 10: 132–35.

18. Tretbar LL: The origin of reflux in incompetent blue reticular/teleangiectasia veins. Phlebologie 89, Davy A.; Stemmer R. Eds John Libbey Eurotext Ltd.pp.95–96.

19. Widmer LK: Venenkrankheiten, Basler Studie III. Hans Huber Verlag, Bern, 1978.

20. Wuppermann Th: Varizen, Ulcus cruris und Thrombose, Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1976.

Глава 4

Клиническая и ультразвуковая диагностика[1 - – ультразвуковые ангиосканограммы представлены Л. Л. Ефимович.]

К числу обязательных методов диагностики относятся сбор анамнеза, клиническое обследование и допплерография.

4.1 Сбор анамнеза

При сборе анамнеза учитываются факторы риска (наследственность, перенесенные беременности и роды, избыточный вес, характер трудовой деятельности, прием гормональных препаратов), начало заболевания, наличие эпизодов отека ноги с болевым синдромом, тромбофилические состояния у пациента и ближайших родственников, проводимое ранее лечение (компрессионный трикотаж, операция, склеротерапия). Перечисленные сведения отражаются в амбулаторной карте (Рис. 4.4.1). Лицам с отягощенным сопутствующими заболеваниями анамнезом рекомендуется иметь с собой амбулаторную карту территориального медицинского учреждения.

4.2 Клиническая диагностика

Клиническая диагностика включает обязательное исследование пульса и измерение артериального давления. Для проведения склеротерапии у здоровых молодых и пациентов среднего возраста требуется минимум общих обследований: флюорография органов грудной клетки за последние 12 месяцев, общий анализ крови и коагулограмма (по показаниям).

Локальный статус определяется путем осмотра пациента в вертикальном положении при хорошем боковом освещении. Для диагностики эктазии ствола БПВ нога находится в положении наружной ротации. При этом больной должен нагрузить ногу, т. е. перенести на нее вес тела. В таком положении отчетливо просматривается расширенный ствол большой подкожной вены и ее притоки. Далее следует пальпация вены, начиная от соустья вниз. Ориентиром для выявления ствола БПВ в паховой области является пульсация бедренной артерии, вена прощупывается медиальнее. Расширенные вены обозначаем прямой или волнистой линией, перфорантные вены крестиком или звездочкой. Некоторые флебологи рекомендуют обозначать варикозные вены двумя параллельными линиями с каждой стороны. Этим приемом они определяют диаметр сосуда для подбора концентрации препарата. Маркировка на коже расширенных вен осуществляется специальными кожными маркерами или лучше обычными цветными фломастерами, которые не смываются спиртсодержащими антисептиками.

Для облегчения пальпаторной эксплорации вены используем прием с толчкообразной компрессией ее рукой на голени или в нижней трети бедра, при этом вторая рука улавливает ундуляцию вены в верхней трети бедра, или же применяем для этой цели кашлевой тест.

Рис. 4.2.1. Маркировка варикозных вен и перфорантов на коже конечности (слева) и обозначение в схеме амбулаторной карты (справа)

Следующим этапом является определение состоятельности остиального клапана и при наличии рефлюкса распространенность его по стволу БПВ. Для этого используем кашлевую пробу (проба Гаккенбруха-Сикара, «густен-тест» немецких авторов). В положении пациента стоя прикладываем пальцы кисти поочередно по ходу ствола вены от соустья вниз и просим пациента покашлять. В момент кашля определяем дистальную границу распространения рефлюксной волны крови.

А. Р. Зубарев с соавт [1] выделяют 5 уровней распространения рефлюкса по БПВ: 1) рефлюкс определяется только в верхней трети бедра; 2) рефлюкс визуализируется в средней его трети; 3) рефлюкс доходит до уровня коленного сустава; 4) до середины голени; 5) патологическая волна кровотока выявляется на уровне лодыжки.

W. Hach [7] протяженность рефлюкса по результатам ультразвукового ангиосканирования классифицировал следующим образом:

Степень I – несостоятельность БПВ до середины бедра,

Степень II – распространение рефлюкса до уровня колена,

Степень III – рефлюкс до вершины икры,