Пневмония. Руководство

Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вариантах: крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (дольковая, бронхопневмония).

Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным началом, потрясающим ознобом с быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, резкими болями в грудной клетке (иногда и в области живота), кашлем с коричневатой («ржавой») мокротой. При осмотре можно заметить асимметричный румянец на щеках, отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплён на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация («crepitatio indux»), реже – шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные звучные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, может также выслушиваться вновь крепитация («crepitatio redux»). Протекает крупозная пневмония, как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение современных антибактериальных средств позволяет существенно сократить продолжительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса. Наибольшую угрозу жизни больного в начале заболевания представляют острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и сердечно-сосудистая недостаточность. Крупозная пневмония чаще, чем очаговая, осложняется гнойно-деструктивными процессами, менингитом, гепатитом, нефритом.

Диагноз крупозной пневмонии, Как правило, не вызывает трудностей. Однако молниеносное начало заболевания, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обусловливают необходимость дифференцирования крупозной пневмонии с инфарктом легкого (инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмболии или тромбоза ветвей легочной артерии). Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсутствуют лихорадка и признаки интоксикации в начале заболевания, а также имеется основное заболевание, осложняющееся эмболией легочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф, болезнь Брилла и др.).

Рентгенологическая картина при инфаркте легкого имеет весьма характерный вид, существенно отличающийся от такового при крупозной пневмонии. Наиболее ценными диагностическими исследованиями являются пульмоангиография и перфузионная сцинтиграфия легких.

Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних отделах легкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость, которые могут симулировать картину острого живота.

На высоте интоксикации при крупозной пневмонии могут возникать нарушения сознания, у алкоголиков – делириозное состояние. Раннее назначение эффективной антибиотикотерапии приводит к значительному улучшению общего состояния через 3 – 5 дней, но у ослабленных, пожилых лиц, алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной пневмонии сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения (абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальность у вышеуказанного контингента больных гораздо выше, чем средняя летальность при крупозной пневмонии (3 – 5 %).

Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время наблюдается уменьшение частоты заболевания крупозными пневмониями и преобладание очаговых форм воспаления легких.

Очаговая (бронхопневмония) возникает обычно на фоне острой респираторно-вирусной инфекции, вызывающей локальный (как правило, в пределах 1 – 2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием небольших очагов пневмонической, в том числе перибронхиальной, инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их симптоматика гораздо менее выражена. Температура тела редко достигает 40 °C, лихорадка весьма непродолжительна. Более всего больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при умеренных физических нагрузках. Кашель обычно сухой или с небольшим количеством слизистой, слизисто-гнойной мокроты. Боли в грудной клетке встречаются менее чем в половине случаев и ограничиваются небольшим участком в проекции пораженного сегмента. При осмотре отмечается бледность кожных покровов больного. Перкуторный звук над легкими обычно не притуплён из-за малых размеров участка инфильтрации. На фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы, гораздо реже – крепитация и шум трения плевры. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения. Протекают очаговые пневмонии, как правило, в легкой или среднетяжелой форме, однако чаще отмечается затяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 недель). Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже, чем при крупозной.