Мастопатия и гинекомастия

Гамартома (фиброаденолипома). Необычная доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из варьирующегося количества жировой, железистой и фиброзной ткани. Чаще эти опухоли протекают бессимптомно. При пальпации – отдельное, чаще плотное, подвижное образование. Данные пальпации зависят от соотношения фиброзной, железистой и жировой ткани. Как отмечают иностранные специалисты, гамартома представляется на маммограмме как «breast in the breast» (железа в железе): хорошо очерченное образование, содержащее и жировую, и железистую ткань. Определяется тонкая, рентгеннегативная линия (псевдокапсула), окружающая хотя бы часть образования. Диагноз может быть достоверно установлен при характерной рентгенологической картине. Данные ПАБ неинформативны, поскольку содержимым является ткань молочной железы. Оперативное лечение показано для дифференциальной диагностики либо по просьбе пациентки (косметический дефект, психологический дискомфорт).

Приводим наблюдение. Пациентка И. А. Альшевская, 1963 г. р. (медицинская карта стационарного больного № 6145), находилась в онкомаммологическом отделении с 26.04.2011 г. по 5.05.2011 г. Поступила с жалобами на опухоль в правой молочной железе. Из анамнеза: опухоль обнаружила 13 лет назад, за время наблюдения неоднократно предлагалось оперативное лечение, отказывалась, в настоящее время в связи с увеличением опухоли госпитализирована для оперативного лечения. При осмотре в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухоль до 10 см в диаметре.

При ПАБ опухоли – цитологическое исследование № 20295/11 от 13.04.2011 г. – бесструктурное вещество, гистиоциты.

Маммография от 13.04.2011 г.: справа, занимая значительный объем молочной железы, визуализируется тень 12,5 x 7,5 см с включением жировых участков и обызвествленных мелких кист, контуры тени ровные, четкие. Заключение: гамартома правой молочной железы.

Операция 2.05.2011 г. – секторальная резекция правой молочной железы (рис. 20–21).

Рис. 20. Макропрепарат удаленной опухоли является узлом в капсуле, тугоэластичным, светло-желтого цвета, размером 11 x 2 см

Рис. 21. Макропрепарат удаленной опухоли на разрезе: светло-желтого цвета, дольчатый, с наличием единичных мелких кист, узел на фоне железистой ткани

Морфологическое исследование № 92016-023/11 от 11.05.2011 г.: гамартома.

Внутрипротоковая папиллома (рис. 22) в литературе встречается также под названием как кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), болезнь Шиммельбуша, болезнь Минца. Характеризуется разрастанием эпителия внутри расширенного в виде кисты выводного протока молочной железы. Располагается в крупном протоке непосредственно под соском или ареолой. При пальпации иногда определяется в виде округлого мягковатоэластического образования или продолговатого тяжа. Выделения из соска пациентки обнаруживают, как правило, в тех случаях, когда на нижнем белье остаются окрашенные пятна. Иногда больные обращают внимание на появление корочки на соске, образующейся от свертывания выделяемого.

Выделение из соска в виде капли крови при внутрипроточной папилломе (женщина 58 лет)

Кровянистые выделения из многочисленных отверстий при папилломатозе молочных протоков (женщина 42 года)

Рис. 22. Внутрипротоковая папиллома

Если папилломы расположены в крупных протоках, непосредственно за соском или ареолой, то при тщательной пальпации молочных желез в области ареолы можно определить уплотнения, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые выделения из соска. Даже тщательная последовательная пальпация и маммография может не выявить патологический участок.

Для уточнения локализации патологического процесса помогает дуктография (или галактография) – рентгенография с введением в молочные протоки контрастного вещества. Необходимо отметить, что дуктография показана не во всех случаях выделений из молочных желез. К этим случаям относятся:

– выделения из соска молочного характера, желтоватого, зеленоватого, коричневатого цвета;

– выделения из обеих молочных желез у нерожавших женщин могут говорить о наличии побочных эффектов препаратов либо о патологии со стороны гипофиза;

– незначительные выделения из обеих молочных желез у рожавших женщин.

Подготовка к дуктографии заключается лишь в том, что женщина не должна пытаться до исследования выдавливать содержимое молочных желез.

Дуктография представляет собой рентгеноконтрастную маммографию. Ее проведение заключается в том, что с помощью специальных инструментов в проток молочной железы, который открывается на соске, вставляется очень тонкий пластиковый катетер, через который в железу вводится рентгеноконтрастное вещество. Далее проводится обычная маммография. Внутрипротоковая папиллома на такой маммограмме проявляется в виде дефекта заполнения молочного протока. В норме процедура занимает около 30 минут или больше. Сама процедура безболезненна, но женщина может чувствовать некоторый дискомфорт.

Преимущества и недостатки дуктографии.

Среди преимуществ можно выделить следующие:

– позволяет выявить мелкие злокачественные и доброкачественные изменения в молочных протоках, которые другими методами выявить невозможно;

– позволяет определить местоположение опухоли, что необходимо для последующей операции;

– безопасный метод диагностики заболеваний молочных желез, наравне с маммографией.

Недостатки и риск:

– при проведении дуктографии имеется незначительная вероятность повреждения протока в момент введения катетера или контрастного вещества. В большинстве случаев эти повреждения заживают самостоятельно;

– иногда катетер может попасть в проток, где нет патологии, и на дуктограмме не будет выявлено изменение.

При цитологическом исследовании выделений из соска обнаруживаются эритроциты.

Папилломы могут быть единичными и множественными. Одиночные папилломы располагаются главным образом в субареолярной зоне, чаще не имеют тенденции к перерождению в рак, однако иногда такие случаи описываются. Множественные папилломы обычно располагаются в периферических отделах молочной железы и чаще малигнизируются.

Внутрипротоковая папиллома считается факультативным предраком. Лечение папилломы только хирургическое. При этом в основном выполняется секторальная резекция.

Приводим наше наблюдение. Т. А. Казачук, 06.04.1932 г. р., медицинская карта стационарного больного № 2141.

Находилась на стационарном лечении в онкомаммологическом отделении ГУ РНПЦ ОиМР с 09.02.2011 г. по 22.02.2011 г.

Клинический диагноз основной: внутрипротоковая папиллома левой молочной железы (рис. 23).

При поступлении жалобы на наличие уплотнения в левой молочной железе, выделения крови из соска при надавливании. Со слов пациентки, уплотнение в виде шарика появилось в молочной железе 20 лет назад (осмотрена в РТМО Крупского района, наблюдалась). В анамнезе: в 2002 году рак ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия. В настоящее время обратилась в связи с увеличением опухолевого узла в молочной железе и наличием выделений.

Рис. 23. Внутрипротоковая папиллома

При осмотре: на границе наружных квадрантов левой молочной железы определяется опухолевый узел 4 x 6 см с ровными краями, кожа на участке 3 x 4 см синюшного цвета, при надавливании из соска светло-геморрагические выделения. При ПАБ узла получено геморрагического цвета содержимое в объеме 20 мл, цитологическое исследование № 8499/11 от 15.02.2011 г.: элементы крови, единичные гистиоциты.

При DR-маммографии от 11.02.2011 г. на границе верхних квадрантов левой молочной железы выявляется тень примерно 1,2 x 2,4 см, средней интенсивности, с частично размытыми контурами. В верхне-внутреннем квадранте выявляется тень 1 x 1 см с мелкобугристыми четкими контурами. Заключение: опухоль левой молочной железы.

После дообследования 17.02.2011 г. операция – секторальная резекция левой молочной железы, в блок тканей включен и измененный сосок (рис. 24).

Рис. 24. Макропрепарат удаленной опухоли на разрезе: сектор ткани 13 ? 9 см, киста 4 ? 4 см с плотными стенками с геморрагическим содержимым, под соском на участке 1,5 x 1,3 см отмечается разрастание папиллом, светлых, плотных, размером от 0,2 см каждая

При микроскопическом исследовании № 62646-655/11 от 23.02.2011 г.: пролиферирующая цистаденопапиллома.

Аденома соска – доброкачественная опухоль, локализующаяcя в области соска молочной железы. Имеет, как правило, небольшие размеры, бледно-розовый или серый цвет. Описано лишь несколько случаев перерождения этой опухоли в злокачественную. Лечение – хирургическое.

Киста молочной железы – довольно частое заболевание молочной железы доброкачественного характера, чаще у женщин 35–40 лет. Следует заметить, что в настоящее время идет некоторый рост обращений женщин с кистами молочной железы (рис. 25).

Рис. 25. Кисты в молочной железе: а – кисты в молочной железе, б – нормальная ткань молочной железы

Киста представляет собой полостное образование, заполненное жидкостью. Образование кист связывают с нарушением проходимости молочных протоков вследствие индуктального фиброза. Поражение обычно двустороннее. Могут быть отдельные кисты достаточно больших размеров или многокамерные кисты, могут быть множественные. Солитарные кисты чаще односторонние, для множественных характерна двусторонняя локализация. Размеры кист колеблются от очень мелких (0,5–0,6 см) до крупных (4–5 см). Если кисты достигают больших размеров, они отчетливо прощупываются через кожу в виде гладкого образования плотноэластической консистенции. Мелкие кисты не прощупываются, определяются на маммограммах или с помощью УЗИ. Основной причиной возникновения кист молочных желез, как и других форм мастопатии, является гормональный дисбаланс. Кисты обычно исчезают после менопаузы.

Диагностика кист, как и других форм мастопатии, основана на данных клинического и инструментального методов исследования. Пальпаторно, то есть при ощупывании, киста определяется как округлое образование, мягкоэластической консистенции с гладкими и ровными краями. Основными методами, позволяющими уточнить диагноз кисты молочной железы, являются УЗИ и маммография. При этом отличить кисту от фиброаденомы позволяет в основном УЗИ. В некоторых случаях для того, чтобы убедиться, что злокачественных изменений нет, проводят биопсию с цитологическим исследованием (рис. 26).

Рис. 26. Рак молочной железы, симулирующий огромную кисту

Клинические проявления кист молочных желез. Основным проявлением кисты молочной железы является ощущение дискомфорта или боли в предменструальный период. Иногда киста может выявляться только при обследовании. Киста молочной железы крайне редко может переходить в рак. Однако стоит иметь в виду, что риск раковых заболеваний у женщин с кистой (и вообще с мастопатией) выше, чем у здоровых.

Лечение зависит прежде всего от размеров кисты. При наличии больших кист проводится их пункция с откачиванием содержимого (допускается введение этанола), которое отправляется на цитологическое исследование. Если в распоряжении имеется современный ультразвуковый сканер, позволяющий достоверно оценить состояние эпителия выстилки кисты, пневмоцистографию можно не проводить. Если такой возможности нет, то киста заполняется воздухом и выполняется пневмоцистография. Если стенки кисты гладкие и в ее полости нет никаких разрастаний, проводится консервативная терапия в течение полугода, после чего повторяется комплексное обследование больной. Если киста спалась и полость ее облитерировалась, продолжается консервативное лечение. При наполнении кисты жидкостью вновь проводится операция (секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием) и продолжается консервативное лечение. В случаях, когда при ультразвуковом исследовании или при пневмоцистографии выявляются патологические разрастания эпителия выстилки, показано оперативное лечение с последующей консервативной терапией. Оно показано и тогда, когда при цитологическом исследовании содержимого кисты обнаруживаются признаки пролиферации, не говоря уже об атипии.

В случае мелких и особенно множественных кист проведение пункции может быть нецелесообразным, а лечение проводится консервативно. Применяются обычно гестагены – препараты другого женского гормона – прогестерона.

Солитарные кисты – кисты с плотными стенками, отложением кальция, с папилломатозными разрастаниями – подлежат обязательному цитологическому исследованию содержимого с принятием решения о хирургическом лечении.