Мастопатия и гинекомастия

В половине случаев фиброаденома имеет дольчатое строение, неоднородную эхогенность, наличие жидкостных полостей и кальцинатов. Дополнительные диагностические сведения дает допплерсонография.

Для интраканаликулярных фиброаденом характерен большой процент васкуляризации (33,4 %), а периканаликулярные фиброаденомы аваскулярны (визуализируются только огибающие сосуды). Вероятность малигнизации фиброаденом составляет 0,5–1,0 % случаев. Это зависит от гистологического строения фиброаденомы. Интраканаликулярные фиброаденомы малигнизируются в 2–7,5 раза чаще.

Диагностика фиброаденомы cкладывается из клинических методов исследования (пальпация) и инструментальных (УЗИ и маммография).

Фиброаденома имеет характерные признаки по данным УЗИ (рис. 10): четкие, ровные края, соотношение высота/ширина менее 1, гомогенная структура (наблюдается увеличение гомогенности при компрессии).

Рис. 10. Фиброаденома по данным УЗИ

Компрессия не влияет на внутреннюю эхоструктуру и может приводить к изменению формы (к уплощению изображения опухоли).

Поскольку чаще всего фиброаденомы наблюдаются у молодых женщин, рутинная маммография не показана. У пожилых женщин фиброаденома на маммограммах предстает как одиночное, равномерной плотности образование, несколько плотнее окружающей ткани. Как все доброкачественные образования, она не нарушает структуру ткани железы. С возрастом фиброаденома может обызвествляться и тогда четко определяется на маммограммах. Обызвествление начинается обычно с центра и может захватывать всю фиброаденому. Характерным является наличие крупных кальцинатов, имеющих форму «воздушной кукурузы» («поп-корна»).

При проведении тонкоигольной биопсии в цитологическом материале обычно клеток мало, определяются голые ядра. Клеточная пролиферация может быть резко выраженной, однако это не имеет прогностического значения. Точность цитологической диагностики колеблется от 40 до 80 % и зависит от размеров образования, его гистологического строения и вида пункционной биопсии.

УЗИ позволяет отличить фиброаденому от кистозных образований. Помимо выявленных клинически при маммографии могут быть обнаружены непальпируемые фиброаденомы (33,3 % от всех фиброаденом и 9,9 % от всех непальпируемых образовний в молочной железе). Лечение фиброаденомы, как правило, хирургическое.

При выявленных на УЗИ или маммограммах фиброаденомах небольших размеров, располагающихся в глубине тканей, или при множественных фиброаденомах допускается динамическое наблюдение за пациентками только при наличии морфологического подтверждения диагноза. «Спешки» в оперативном лечении нет – операцию можно провести во время каникул (для студенток), отпуска и т. п.

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции (рис. 11) следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы.

Рис. 11. Рубец после удаления фиброаденомы

Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При ее удалении одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным, фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

При этом в зависимости от размеров опухоли и числа фиброаденом могут применяться два вида вмешательств:

1) секторальная резекция. Операция заключается в иссечении участка молочной железы в виде сектора (по форме напоминает кусок пирога);

2) энуклеация фиброаденомы (вылущивание). При этом удаляется только сама опухоль.

Обе операции проводятся как под общим наркозом, так и под местной анестезией. В случае небольшого размера фиброаденомы (менее 2 см), а также при фиброаденоматозе и мелких множественных фиброаденомах, не имеющих тенденции к увеличению и росту, разрешается наблюдательная тактика в группе пациенток до 25 лет и, на наш взгляд, целесообразна активная хирургическая тактика по отношению к пациенткам старше 40 лет. Однако при этом необходимо регулярное наблюдение у врача и подтверждение характера изменений в тканях молочной железы с помощью биопсии.

Приводим наблюдение. Пациентка Л. А. Стадник, 1958 г. р. (история болезни № 3171). Поступила в отделение онкомаммологии 02.03.2011 г. с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Из анамнеза установлено, что опухоль заметила в 2007 году, за медицинской помощью не обращалась, обратилась в настоящее время и госпитализирована. При осмотре: всю правую молочную железу занимает опухоль до 22 x 30 см, с кожей и ареолой не связана, подвижная, безболезненная (рис. 12).

Рис. 12. Правая молочная железа значительно больше левой, сосок смещен вверх, виден выраженный венозный рисунок

Проведено дообследование: пункция опухоли молочной железы, цитологическое исследование № 10573/11 от 21.02.2011 г. Цитологическая картина может соответствовать фиброаденоме или филлоидной опухоли (рис. 13).

Рис. 13. При DR-маммографии от 24.02.2011 г.: справа почти всю молочную железу занимает опухоль с бугристыми контурами. В правой подмышечной области визуализируются рентгенплотные лимфоузлы до 0,9 см. Заключение: опухоль (филлоидная) правой молочной железы

9.03.2011 г. операция – ампутация правой молочной железы с лимфоаденэктомией 1–2-го уровней (рис. 14–15).

Рис. 14. Макропрепарат удаленной опухоли, размеры 25 x 26 x 24 см, в капсуле, плотноэластичная, дольчатая

Рис. 15. Макропрепарат удаленной опухоли на разрезе: многоузловая, дольчатая, белесоватого цвета, мягкоэластичная

Микроскопически № 69775-808 от 16.03.2011 г.: доброкачественная филлоидная фиброаденома, массой 997 грамм. Все лимфоузлы без опухолевого роста.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома на разрезе напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Для опухоли характерен быстрый рост, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень больших размеров. При больших размерах опухоли видны истончение и синюшность кожи над опухолью. Опухоль не имеет собственной капсулы. В 2,5–5,4 % случаев от всех выявленных фиброаденом определяется листовидная, которая возникает из внутрипротоковой фиброаденомы в относительно молодом возрасте.

Встречается редко – до 0,3 %, но в 20–25 % случаев может наблюдаться ее злокачественное перерождение, в 15 % – метастазирование и в 33 % случаев возможны рецидивы после хирургического лечения (О. И. Гуменюк, Ю. В Черненков, 2011). По имеющимся данным (W. L. Donegan, 1995), перерождение в саркому отмечено примерно в 10 % случаев. По данным американских исследователей, филлоидные опухоли у молодых женщин не более агрессивны, чем у пожилых.

Морфологически различают три вида: доброкачественные, пограничные и злокачественные.

Выделяют три варианта гистологического строения листовидной фиброаденомы:

1. Начало формирования.

2. Классическая.

3. Листовидная фиброаденома с саркоматозной стромой.

Зональное строение листовидной фиброаденомы, видимо, отражает процесс роста и развития новообразования.

При УЗИ – характерная для фиброаденомы картина. При маммографии – обычно дольчатое, плотное образование с четкими ровными краями.

При цитологическом исследовании отмечается большое количество клеточного содержимого с атипией.

Лечение – хирургическое: секторальная резекция или удаление молочной железы (выполняется срочное гистологическое исследование и при злокачественном перерождении – радикальная мастэктомия).

Приводим наше наблюдение. Е. М. Cурма, 1959 г. р. (медицинская карта стационарного больного № 19259/2006). Находилась на стационарном лечении в онкомаммологическом отделении с 24.12.2010 г. Диагноз при поступлении: опухоль левой молочной железы. Жалобы при поступлении на наличие опухоли в молочной железе. Из анамнеза: обратилась в онкоцентр 25.07.2006 г. с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. При осмотре в верхне-наружном квадранте левой молочной железы опухоль 4 см в диаметре, плотноэластической консистенции, регионарные лимфоузлы не увеличены. УЗИ молочных желез от 25.07.2006 г.: слева в верхне-наружном квадранте гипоэхогенное образование до 34 x 26 мм. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Заключение: фиброаденома левой молочной железы (А. В. Карман).

ПАБ опухоли молочной железы № 41161/06 от 25.07.2006 г. – цитограмма может иметь место при фиброаденоме.

Обратилась повторно в онкоцентр только 17.12.2010 г. при DR–маммографии (рис. 16).

Рис. 16. В левой молочной железе, занимая все квадранты, определяется тень 13 x 10 см, контуры неровные, частично нечеткие. Заключение: опухоль левой молочной железы (О. В. Трусова)

При УЗИ молочных желез: молочные железы в выраженной инволюции. Левая практически тотально замещена солидно-кистозным образованием с усиленным кровотоком, регионарные лимфоузлы не увеличены. Заключение: опухоль левой молочной железы.

Из анамнеза: с ноября 2010 года заметила быстрый рост опухоли, обратилась в онкоцентр, госпитализирована (рис. 17).

Рис. 17. При осмотре – левая молочная железа увеличена за счет опухоли гигантских размеров, занимающей верхние и часть нижних квадрантов размерами 19 x 23 см, кожа не изменена, выражен подкожный венозный рисунок. Лимфоузлы не увеличены

ПАБ опухоли молочной железы № 62569/10 от 17.12.2010 г. – без цитологических признаков злокачественности.

Операция 29.12.2010 г. – подкожная ампутация левой молочной железы (рис. 18).

Рис. 18. Макропрепарат удаленной опухоли на разрезе: опухоль желто-серая, с кровоизлияниями и некрозами, солидная, мягкоэластичная, 20 x 11 x 10 см

Микро: гистологическое исследование № 183183-200/10 от 11.01.2011 г. – злокачественная филлоидная опухоль с преобладающим низкодифференцированным саркоматозным компонентом, с обилием гигантских многоядерных клеток, с зонами некроза, миксоматоза, кровоизлияниями. High grade Panck-, EMA-, P 63+. (Рис. 19а – в).

Рис. 19а. Полиморфизм опухолевых соединительнотканных элементов с наличием многоядерных гигантских клеток

Рис. 19б. Рыхлая строма с веретеновидными клетками и миксоматозом

Рис. 19в. Выраженная клеточная атипия с множественными фигурами митоза