Операция по имплантации расширителя мягких тканей кожи (сокращённо называемая экспандерная дермотензия) – это хирургическая имплантация силиконового экспандера (расширителя) в подкожный слой, окружающий область рубца, и регулярная подкачка в него физиологического раствора для постепенного растяжения и расширения поверхности кожи. Это обеспечивает «дополнительной» кожей и мягкой тканью для восстановления дефекта кожи после удаления соседнего рубца или создаёт определённые полости для удовлетворения потребностей имплантирования костей или других протезов. Расширение кожи может придать тканям кожи аналогичный цвет, текстуру и толщину. Оно может восстанавливать дефекты кожной ткани и одновременно повреждения глубоких тканей, а также может приводить к хорошим эстетическим результатам.
Показания
Шрамы на коже верхних конечностей, влияющие на внешний вид, рубцы вокруг суставов, влияющие на функциональность, или повреждения рубцов глубоких тканей, требующие восстановления, – в подобных случаях можно использовать экспандерную дермотензию. Данный метод не может быть применён для пациентов, которые не могут соблюдать требования врача или страдают умственными недостатками, у которых участки тела, планируемые к расширению, прошли лучевую терапию и имеют плохое кровообращение, а также у которых имеются воспалительные заболевания.
Ход операции
Операция проводится в два этапа. Первый этап – имплантация экспандера, и после заживления разреза – подкачка обычным физиологическим раствором. Второй этап операции проводится после того, как расширение кожи достигает необходимого уровня, и он заключается в том, чтобы удалить экспандер через исходный разрез, удалить рубцовую ткань и использовать расширенную кожу, чтобы за счёт смещения заместить дефект или сформировать ротационный лоскут для восстановления дефектной области.
Экспандерная дермотензия для коррекции шрамов на тыльной стороне кисти
1. Разрез делается на нормальной коже рядом с рубцом. Если возможно, он должен быть перпендикулярен направлению капсулы эспандера, чтобы уменьшить натяжение после ушивания разреза.
2. При помощи большого сосудистого зажима отделяется подкожная ткань и формируется полость, которая должна быть больше, чем основание расширительной капсулы. На другой стороне разреза и в другом подходящем месте на расстоянии 4–6 см от расширительной капсулы делается небольшая полость для размещения капсулы для ввода физиологического раствора.
3. В зависимости от размера восстанавливаемой повреждённой поверхности после удаления рубца в полость встраивается силиконовый расширитель объёмом 80–120 мл, а капсула для инъекций помещается в небольшую полость. Эта капсула может быть пришита к окружающим тканям швом в один стежок для фиксации. Во время имплантации расширительной капсулы её можно опорожнить или ввести в неё физиологический раствор в количестве 10–20 % объёма ёмкости.
4. Зашивается надрез.
5. Швы снимаются через 2 недели после операции, а стерильный физиологический раствор начинает вводиться в капсулу для инъекций через 3 недели после операции. Метод инъекции заключается в том, чтобы сначала прикоснуться к капсуле пальцами и зафиксировать её, а затем воткнуть иглу в капсулу. Когда кончик иглы касается дна капсулы, он слегка подтягивается обратно, и потом вводится физиологический раствор. Если пациент может перенести, то вначале можно вводить 10–20 % объёма, а затем раз в неделю около 15–20 мл, количество зависит от степени бледности кожи. Согласно опыту Радована (Radovan) среднее необходимое время расширения составляет от 3 до 8 недель. Площадь кожи, подлежащая расширению, должна более чем в 3 раза превышать площадь дефекта, потому что после проведения экспандерной дермотензии 1/3 её исчезает из-за достаточно быстрого возвращения расширенной кожи к своему прежнему состоянию. Оставшаяся одна половина от 2/3 используется для восстановления дефекта, а другая – для закрытия донорского участка.
6. Извлечение экспандера. Удаление рубца на кисти. После тенотомии сросшихся сухожилий – использование растянутой кожи для формирования смещения лоскута или ротационного лоскута для восстановления дефектной области и наложение швов (рис. 6–11).
Экспандерная дермотензия для коррекции рубцов на предплечьях
При рубцах на предплечьях в сочетании со сращениями сухожилий сгибателей и мышц можно воспользоваться подобным методом для покрытия дефекта и в то же время освобождения сухожилий и мышц (рис. 6 –12).
(1) рубец на тыльной стороне кисти и хирургический разрез. Разрез должен быть на нормальной коже рядом с рубцом; (2) отделение подкожной ткани большим сосудистым зажимом, чтобы можно было ввести силиконовый экспандер; (3) в зависимости от требуемого размера восстановления повреждённой поверхности после удаления рубца вставляется необходимый силиконовый экспандер объёмом 80~120 мл, при этом капсула для инъекций должна находиться на удалении от силиконового расширителя
(4) зашивание разреза кожи; (5) снятие швов через 2 недели после операции, введение стерильного физиологического раствора в капсулу для инъекций экспандера через 3 недели после операции; (6) удаление рубца на кисти
(7) извлечение силиконового экспандера; (8) тенолиз сросшихся сухожилий; (9) использование растянутой кожи для восстановления повреждённой поверхности тыльной стороны кисти после удаления рубца, наложение швов
Рис. 6–11.Экспандерная дермотензия для коррекции рубца на тыльной стороне кисти
(1) рубец предплечья в сочетании со сращением сухожилий сгибателей и мышц;
(2) вживление силиконового экспандера
(3) введение стерильного физиологического раствора в капсулу для инъекций экспандера
(4) после того, как кожа достаточно расширилась, рубец на коже предплечья иссекается; (5) удаляется экспандер, высвобождаются из рубцов сухожилия сгибателя и мышцы; (6) использование нормальной кожи после расширения для заживления повреждённой поверхности после удаления рубцовой кожи
Рис. 6–12.Экспандерная дермотензия для коррекции рубцов на предплечьях
Глава 7 ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ
В области хирургии кисти проблемы, связанные с повреждениями сухожилий, составляют значительную часть. Восстановление повреждений сухожилий также является сложной и кропотливой работой. Качество восстановления сухожилий напрямую связано со степенью восстановления функций верхней конечности. На сегодняшний день остаётся много нерешённых проблем, связанных с восстановлением сухожилий. Владение знаниями в области функциональной анатомии сухожилий, понимание травматической природы повреждения, а также навыки в области лечения и операционных техник при травмах сухожилий – всё это является основными условиями для получения наилучшего лечебного эффекта после проведения операции по восстановлению сухожилий.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Часто используемые способы сшивания сухожилий
Необходимо обеспечить прочный шов культи сухожилия и уменьшить возможность спаечного процесса сухожилий. При проведении операции необходима хорошая анестезия, а также наложение кровоостанавливающего жгута. Идеальный шовный материал – это нити с малой чувствительностью к ткани, хорошей гибкостью, небольшим диаметром; предоставляющие возможность легко завязывать узел. Обычно используется шёлковая нить 3-0 или полипропиленовая нить 4-0. Существует множество методов наложения швов на сухожилия. Поскольку сухожилие в основном состоит из продольных сухожильных волокон, независимо от выбора метода наложения швов на сухожилие, он, насколько это возможно, должен обеспечить, чтобы место вкола в сухожилия выдерживало сравнительно большое натяжение, шовный материал был обнажён как можно меньше, и к тому же это не привело к разволокнению сухожилия. В настоящее время наиболее распространёнными и признанными методами наложения швов, которые являются более прочными и позволяют получить хороший контакт концов сухожилия, являются улучшенные методы наложения шва по Кесслеру в одну или две нити и по Буннеллу (рис. 7–1, 7–2). В случае, когда необходимо использовать одно сухожилие для сшивания нескольких сухожилий или же сшить два сухожилия разного диаметра, можно использовать метод сшивания переплетением сухожилий по Пульвертафту (рис. 7–3).
Рис. 7–1.Улучшенный метод наложения шва по Кесслеру
(1) в одну нить; (2) в две нити;(3) сухожилие после сшивания
Рис. 7–2.Улучшенный метод наложения шва по Буннеллу
(1) что касается сухожилий одинакового диаметра, то сначала в одном из них остроконечным скальпелем проделывается продольный прокол в удобном месте
(2) другое сухожилие пропускается через прокол, регулируется натяжение и пришивается, а затем делается второй продольный прокол под углом 90° от первого разреза
(3) после прохождения сухожилия через прокол сначала накладывают швы, но без завязывания узлов. После удаления излишков сухожилия нить затягивается и завязывается узел, при этом конец погружается внутрь сухожилия
(4)– (7) используется этот же метод и для другого сухожилия (первого из двух – прим. переводчика), а именно: делают продольный прокол, а затем зашивают сухожилие
(8) – (10) что касается сухожилий разной толщины, то сначала на толстом сухожилии, используя остроконечный скальпель, проделывают два продольных прокола, которые расположены друг относительно друга под углом 90°, затем сшиваются сухожилия, а конец толстого сухожилия разрезается в виде «рта рыбы» и удаляется излишняя часть сухожилия. Тонкое сухожилие вставляется в получившееся пространство и зашивается
Рис. 7–3.Метод сшивания переплетением сухожилий
Следует избегать использования толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия. Эта низкокачественная техника наложения швов не только затрудняет прилегание концов сухожилия, обнажает большое количество нитей шва, увеличивает ответную реакцию тканей, но и способствует образованию разволокнения концов сухожилий и может привести к несостоятельности шва сухожилия. Шов на сухожилии становится грубым, вызывает серьёзное рубцовое сращение сухожилия и негативно влияет на восстановление функций кисти (рис. 7–4).
Использование толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия приводят к тому, что концы сухожилия прилегли неудовлетворительно, произошло расщепление, нити шва слишком выпирают наружу.
Рис. 7–4.«Порочный» шов сухожилия
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Восстановление повреждённых сухожилий сгибателей пальцев
1.ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев не вызовет затруднений только у хирурга-травматолога, обладающего хорошими знаниями в области функции и анатомии кисти, а именно при проверке активных сгибательных движений пальцев и наблюдении за изменениями положения кисти. Но иногда встречаются пациенты, не желающие сотрудничать с врачом (в частности дети), и тогда поставить точный диагноз совсем нелегко, особенно при тяжёлых травмах кисти, когда сильная боль в ране влияет на эффективность осмотра во время обследования. Если сухожилие сгибателя разорвано частично, поражённый палец можно активно сгибать, если же это вовремя не обнаружить и не восстановить, то сухожилие может разорваться в течение нескольких дней после травмы. Поэтому при открытых травмах кисти необходимо исследовать глубокие ткани раны во время её обработки, чтобы определить, есть ли повреждение важных тканей, таких как сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. Если изначально при травме кисти рана очень мала и мешает обследованию и восстановлению повреждённого сухожилия во время операции, то рану можно соответствующим образом расширить (рис. 7–5). Следует отметить, что расширение или выполнение других разрезов, если разрезы не спроектированы должным образом, например разрезы, вертикально пересекающие ладонь, или поперечные на пальцах кисти, вызовет рубцовую контрактуру и серьёзную спайку сухожилий, что повлияет на результат операции и даже сможет привести к «провалу» операции (рис. 7–6).
Рис. 7–5.Правильное проектирование разрезов в целях расширения раны
Рис. 7–6.Неправильное проектирование разрезов в целях расширения раны
2.ЗОНЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ И РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ В ЭТИХ ЗОНАХ
Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей расположены на ладонной стороне кисти и дистальном конце предплечья. Здесь больше шансов получить травму. Анатомическое строение ладонной стороны сложное. Она не только прилегает к кровеносным сосудам и нервам кисти, наряду с этим получают повреждения сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах пальцев и запястном канале, а после восстановления сухожилия окружающие ткани склонны к рубцовому сращению. Следовательно, при травмах разных сухожилий сгибателей пальцев на разных уровнях имеются разные характеристики травм, что подразумевает различные способы восстановления. Сухожилия сгибателей пальцев и большого пальца разделены на пять зон в соответствии с их структурными особенностями и принципами лечения (рис. 7–7).
Рис. 7–7.Зоны сухожилий сгибателей пальцев и большого пальца
Зона I (находится рядом с конечной точкой сухожилия глубокого сгибателя пальца)
От основания дистальной фаланги до середины средней фаланги и дистальнее точки прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя, хотя сухожилия в этой зоне также заключены в синовиальные влагалища, имеется только одно сухожилие глубокого сгибателя для 2–5 пальцев, или сухожилие длинного сгибателя для большого пальца кисти. После разрыва необходимо добиваться раннего восстановления. Существует два метода восстановления. Если разрыв сухожилия находится в пределах 1 см от точки фиксации, то дистальная часть разорванного сухожилия может быть удалена, а проксимальный конец культи перемещается дистальнее, чтобы зафиксировать сухожилие в точке фиксации и избежать рубцового процесса сухожилий в месте шва (рис. 7–8). Если разрыв сухожилия происходит на расстоянии более чем 1 см от дистальной точки фиксации сухожилия, то не рекомендуется применять метод по перемещению проксимального фрагмента сухожилия дистальнее и фиксированию его на дистальной фаланге. Следует непосредственно выполнить шов сухожилия. В противном случае мышечное брюшко не сможет компенсировать большого натяжения сухожилия, что повлияет на функцию разгибания пальцев. В этом случае следует вскрыть влагалище сухожилия и зашить разорванное сухожилие глубокого сгибателя, а затем зашить рассечённое влагалище сухожилия. Подробный метод восстановления показан в зоне II.
(1) разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца в пределах 1 см от дистальной точки фиксации; (2) дополнительный боковой разрез (расширение раны) для улучшения доступа; (3) удаление дистальной части повреждённого сухожилия