Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Все рубцы, приводящие к нарушению функции (прим. редактора: мнение автора), – нестабильные рубцы, болезненные, гипертрофические или келоидные, а также рубцы, приводящие к формированию контрактур, подлежат хирургическому лечению. Иногда сам по себе рубец не приводит к нарушению функции, однако требуется хирургическое вмешательство на глубоких, подлежащих уровнях мягких тканей, например, как в операциях по восстановлению нервов, сухожилий, костей и суставов. Сначала необходимо иссечь рубец, при необходимости заместить поверхностные ткани и выполнить восстановительную операцию на более глубоких анатомических образованиях. Также распространены операции на рубцах кистей рук (в целях обретения эстетичного внешнего вида).

1.Z-ПЛАСТИКА

Z-пластика, также известная как двойной/встречный треугольный лоскут, впервые была применена Fricke (1829). Bergor (1904) использовал данный способ при операциях для рубцов в области подмышек (для «ослабления рубца»), а Morstin (1914) применил для рубцов кистей. Z-пластика принимает линию контрактуры рубца в качестве оси, и на обоих концах оси формируются два треугольных кожных лоскута с углом 30–60° к оси. После того, как рубец «ослаблен», положение треугольных лоскутов заменяется, что не только удлиняет линию контрактуры, но и изменяет направление исходной линии контрактуры, проходящей через суставы или межпальцевые перепонки.

Показания

Этот метод подходит для «ослабления» линейных контрактур кожи, при этом окружающие ткани имеют хорошую текстуру, достаточную подвижность, и не возникают некрозы в процессе выполнения физической работы. Z-пластика не может использоваться для ослабления слоистых (лепесткообразных) рубцов, для закрытия веретенообразных дефектов кожи, а также для первичного закрытия ран, если рана не похожа на обычный хирургический разрез. Лучшее время для операции – это период, когда рубец сформируется, в противном случае легко может возникнуть нарушение кровообращения треугольных лоскутов.

Ход операции

1. Линия рубца в качестве оси позволяет выполнить иссечение рубца линейно.

2. По обеим концам получившегося линейного доступа после иссечения рубца под соответствующими углами формируются треугольные кожные лоскуты. Величина угла определяется в зависимости от длины расстояния от оси. В случае одинаковой длины дополнительных разрезов, если угол треугольного лоскута составляет 30°, линия контрактуры может быть увеличена на 25 %, при 45° – на 50 %, а при 60° – на 75 % соответственно. Когда угол треугольного лоскута меньше 30°, это может вызвать некроз верхушки кожного лоскута, при этом длина расстояния от оси будет маленькой. А если угол треугольного лоскута больше 60°, то его нелегко перемещать. Поэтому наилучшей величиной угла считается 45°~ 60° (рис. 6–1).

3. Сформировать треугольные лоскуты, удалить рубцовую ткань и ушить рану, предварительно выполнив перемещение треугольных лоскутов. При сшивании вершин треугольных лоскутов игла должна быть введена с одной стороны, противолежащей лоскуту в вершине принимающей стороны, пройти под кожей вершины треугольного лоскута, а затем выйти с другой стороны, противолежащей лоскуту (прим. редактора: шов по типу Альговера) (рис. 6–2).

Рис. 6–1.Схематическое изображение пропорциональных соотношений увеличения длины в зависимости от различных показателей величины угла при Z-пластике

(1)– (5) в качестве оси выступает линия рубца, ставшего причиной контрактуры – отрезок АВ, проектирование двух треугольных кожных лоскутов CAB и DBA

(6) иссечение рубца; (7), (8) перемещение треугольных кожных лоскутов А’B’=CD, C’D’=АB, что приводит к «ослаблению» и удлинению рубца и уменьшению контрактуры

Рис. 6–2.Схематическое изображение основных принципов операции по Z-пластике рубца линейной формы

Когда рубец, приведший к контрактуре, слишком длинный и применение одной Z-пластики не может дать положительного результата или технически затруднено, можно прибегнуть к нескольким Z-пластическим операциям (рис. 6–3). Когда линия рубца находится в месте, которое легко подвергается трению, для исправления расположения линии рубца, чтобы переместить линию рубца в положение, которое наименее подвержено трению, можно использовать два треугольных лоскута с разными углами и длиной.

(1) в качестве оси выступает линия рубца, вызвавшего контрактуру, проектирование разрезов нескольких Z-пластик; (2) после формирования размера лоскутов каждая группа треугольных кожных лоскутов взаимно перемещается (A и D, B и E, C и F), удлиняя рубец, ставший причиной контрактуры

Рис. 6–3.Схематическое изображение основных принципов при нескольких операциях по Z-пластике

Z-пластика может применяться для «ослабления» линейных рубцовых контрактур в подмышечных впадинах, локтях, запястьях, области между большим и указательным пальцами, а также в других межпальцевых пространствах и на самих пальцах. При Z-пластике в области межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами часто проектируются два треугольных кожных лоскута с углом вершин 90°~120°, а затем каждый треугольный кожный лоскут делится на два, чтобы сформировать 4 треугольных кожных лоскута с одинаковыми углами на вершинах. Лоскуты перекрещиваются и зашиваются. Во время этой операции часто приходится отрезать конечную точку приводящей мышцы большого пальца, чтобы больше углубить межпальцевое пространство между большим и указательным пальцами (рис. 6–4, 5, 6, 7).

Рис. 6–4.Возможное применение нескольких Z-пластик для «ослабления» рубца по передней поверхности локтевого сустава

Рис. 6–5.Линейный рубец на запястье, восстановление с применением нескольких Z-пластик

Рис. 6–6.Z-пластика линейного рубца на пальце

(1) проектирование разрезов; (2) зашивание кожных лоскутов после перемещения при лечении рубцовой контрактуры межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами

Рис. 6–7.Применение дополнительных разрезов в Z-пластике при лечении линейного рубца межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами

2.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Подобно обычной трансплантации, трансплантация свободной кожи подходит и для случаев, когда после иссечения рубца на повреждённой поверхности имеется подкожная ткань, а глубокие ткани не обнажены. На кистях, особенно на ладонной стороне пальцев, если после удаления рубца не обнажаются глубокие ткани, то непосредственно производят свободную пересадку кожи. Для более крупных линейных рубцов в случае возникновения контрактуры суставов, при формировании кожного дефекта после попытки проведения Z-пластики можно провести свободную пересадку кожи на месте кожного дефекта после операции по типу Z-пластики (рис. 6–8).

(1) – (3) после «ослабления» рубца глубокие ткани не обнажены; (4) свободный кожный лоскут покрывает дефект

Рис. 6–8.Операция по «ослаблению» рубца на пальце в сочетании со свободной кожной пластикой

3.ОПЕРАЦИЯ ПО «ОСЛАБЛЕНИЮ» РУБЦА НА ПАЛЬЦЕ РУКИ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ МЕТОДОМ ПЕРЕКРЁСТНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА

В случае, когда на одном из пальцев кисти после удаления рубца обнажены глубокие ткани, для покрытия места дефекта (повреждения) можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья (рис. 6–9). В ситуации, когда имеются сильные повреждения нескольких пальцев кисти, применяют полнослойный кожный лоскут с области живота или стебельчатый/трубчатый (см. соответствующее содержание главы 12).

После удаления рубца пальца в случае обнажения глубоких тканей для покрытия можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья.

Рис. 6–9.Операция по «ослаблению» рубца на пальце руки в сочетании с пересадкой кожи методом перекрёстного лоскута с соседнего пальца

4.ОПЕРАЦИЯ ПО ВЗАИМНОЙ ЗАМЕНЕ (прим. редактора: перестановке) КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ РУБЦА НА КИСТИ И ПОЛНОСЛОЙНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Во многих случаях рубцы на тыльной стороне кисти и ладонях можно скрыть с помощью пересадки кожи после удаления рубца. При наличии спаек или дефектов сухожилий, повреждений костей, суставов, контрактуры суставных капсул и т. п. следует использовать кожные лоскуты, чтобы закрыть область дефекта кожи после резекции (удаления) рубца. Все кожные лоскуты и некоторые остальные свободные кожные лоскуты, подходящие для применения в таких ситуациях, представлены в третьем разделе главы 3. В этой главе рассказывается только об операции по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) полнослойным кожным лоскутом из области живота. Операция по взаимной замене с брюшным лоскутом заключается в формировании лоскута в области рубца при удалении рубца на кисти. После формирования лоскута в области живота ножки двух лоскутов располагаются на одной стороне поражённой поверхности. Донорский участок покрывается лоскутом из области рубца, а принимающий участок – новым сформированным лоскутом. В качестве примера возьмём шрам на тыльной стороне кисти.

Показания

Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца на кисти с полнослойным кожным лоскутом из области живота подходит пациентам, у которых на всём теле уже имеются многочисленные шрамы и мало донорских областей. Также используется в случае нежелания пациента заново брать кожные трансплантаты.

Ход операции

1.Одну из частей тыльной стороны кисти используют в качестве ножки (обычно это локтевая сторона) и вырезают кожный лоскут в области рубца на кисти, который должен быть по размеру значительно больше, чем границы рубца.

2.Поднимают кожный лоскут в области рубца на кисти. Обратите внимание, чтобы на лоскуте оставалось как можно больше подкожной ткани или рубцовой ткани для максимального сохранения кровообращения лоскута.

3.В случае сращения сухожилий или контрактуры суставной капсулы и коллатеральной связки под пристальным наблюдением может быть полностью освобождена суставная капсула и сращённые сухожилия.

4.С той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером повреждённой поверхности кисти, он должен быть немного больше дефекта.

5.Поднимается кожный лоскут и соответствующим образом истончается. Необходимо обратить внимание на то, чтобы не слишком истончить кожный лоскут, особенно в случае необходимости проведения повторного тенолиза сухожилий или их трансплантации. Если кожный лоскут слишком тонкий, то будет меньше подкожной ткани и больше рубцов, которые могут усилить спайку подлежащих под лоскутом сухожилий.

6.Поражённая поверхность донорского участка в области живота затягивается и максимально сокращается.

7.После полной остановки кровотечения в двух лоскутах сначала пришивается лоскут из области рубца на тыльной стороне кисти к донорской области брюшного лоскута, а затем зашивается брюшной лоскут на тыльной стороне кисти.

8.Для послеоперационной фиксации следует использовать пластырь и бандаж, а при фиксации следует учитывать ножки двух лоскутов, чтобы не повлиять на кровоснабжение лоскутов.

Послеоперационное ведение

Дренажные полоски удаляются через 2–3 дня после операции, а швы снимаются через 2 недели. Особое внимание следует обращать на фиксированное положение и кровообращение лоскутов, а также на своевременное регулирование при несоответствии положений. Если после операции возникает некроз кожного лоскута из области рубца, с ним нужно бороться своевременно и в зависимости от ситуации. При небольшом участке некроза кожного лоскута посредством перевязок можно дождаться его заживления. Если область некроза имеет большие размеры, то некротический кожный лоскут следует удалить как можно скорее, а затем провести операцию по свободной кожной пластике (рис. 6–10).

(1) формирование лоскута с рубцом на тыльной стороне кисти; (2) поднятие кожного лоскута в области рубца на кисти, сохранение как можно большего объёма подкожной или рубцовой ткани; (3) сросшиеся сухожилия могут быть полностью освобождены от рубцов под контролем глаза во время операции

(4) с той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером и формой повреждённой поверхности кисти; (5) кожный лоскут поднимается и соответствующим образом истончается; (6) поражённая поверхность донорского участка в области живота ушивается с края, чтобы максимально уменьшить поверхность раны

(7) пришивание рубцового лоскута с тыльной стороны кисти к повреждённой поверхности донорской кожи лоскута живота; (8) зашивание брюшного лоскута на тыльной стороне кисти; (9) после операции поражённая конечность фиксируется лейкопластырем и бандажом. Особое внимание уделяется кровоснабжению двух полнослойных кожных лоскутов

Рис. 6–10.Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца с тыльной стороны кисти и полнослойного кожного лоскута из области живота

5.ЭКСПАНДЕРНАЯ ДЕРМОТЕНЗИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ