Справочник семейного доктора

Наибольшая заболеваемость приходится на детей второго полугодия и первых трех лет жизни, что, как правило, связано с посещением ими детских учреждений, значительным увеличением числа контактов. Повторные заболевания существенно влияют на развитие ребенка. Они приводят к ослаблению защитных сил организма, способствуют формированию хронических очагов инфекции, вызывают аллергизацию организма, препятствуют проведению профилактических прививок, отягощают преморбидный фон и задерживают физическое и психомоторное развитие детей. Во многих случаях частые ОРВИ патогенетически связаны с астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, полиартритом, хроническими заболеваниями носоглотки и многими другими заболеваниями.

Нередко источником заражения детей являются взрослые, особенно те, кто переносит ОРВИ «на ногах» в виде легкого катара верхних дыхательных путей, ринита или тонзиллита. При этом взрослые нередко расценивают свое состояние как «легкую простуду». В настоящее время установлено, что практически все так называемые простудные заболевания имеют вирусную природу, и такие больные представляют большую опасность для детей, особенно раннего возраста.

Клинически все ОРВИ проявляются различной степенью выраженности симптомов интоксикации, лихорадкой и катаром верхних дыхательных путей. Вместе с тем каждой нозологической форме свойственны характерные черты, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Так, например, грипп отличают симптомы выраженной интоксикации (специфическая гриппозная интоксикация), аденовирусную инфекцию – поражение лимфаденоидной ткани ротоглотки, умеренное увеличение лимфатических узлов, нередко – печени и селезенки, а также наличие экссудативного компонента воспаления и поражения конъюнктивы глаз. Для парагриппа характерен синдром крупа, а для РС-инфекции – явления обструктивного бронхита и бронхиолита. Риновирусную инфекцию можно заподозрить по обильным слизистым выделениям из носа при отсутствии или слабо выраженных симптомах интоксикации.

Возникновение того или иного клинического синдрома в некоторой степени предопределено местом преимущественной локализации инфекции в дыхательных путях. Известно, что вирусы гриппа поражают преимущественно слизистую оболочку трахеи, парагриппа – гортани, PC-вирус – мелкие бронхи и бронхиолы, аденовирусы – носоглотку и альвеолы, риновирусы – слизистую оболочку полости носа. Однако такое деление имеет весьма относительное значение, так как выделить место наибольшего поражения удается не всегда и лишь на первом этапе заболевания. На высоте болезни процесс в дыхательных путях часто приобретает распространенный характер, нередко с вовлечением всей слизистой оболочки, как верхних, так и нижних отделов дыхательных путей.

Грипп

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи, клинически характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением верхних дыхательных путей; периодически он принимает эпидемическое и пандемическое распространение.

Клиническая картина

После инкубационного периода, продолжающегося от нескольких часов до 1–1,5 суток, болезнь обычно начинается остро и бурно, с подъема температуры тела до высоких цифр (39–40 °C), озноба, головокружения, общей слабости, разбитости, мышечных и суставных болей. Температура тела достигает максимума к концу первых суток, реже – на вторые сутки болезни.

К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Больные жалуются на головную боль (часто в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок); у них исчезает аппетит, ухудшается сон, бывает бред, галлюцинации, тошнота, рвота (обычно после приема лекарств, пищи, воды). Характерны слабые катаральные явления в виде покашливания, заложенности носа, скудных слизистых выделений из носа, болей или першения в горле, особенно при глотании. В тяжелых случаях часто бывают носовые кровотечения, судороги, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц, слабоположительный симптом Кернига.

На высоте интоксикации кожные покровы бледные, возможны единичные петехиальные высыпания, повышенная потливость, боли в животе, кратковременные расстройства стула, лабильность пульса, снижение артериального давления. Печень и селезенка не увеличены.

Одним из тяжелых осложнений гриппа, развивающимся у детей вследствие присоединения бактериального процесса с последующими некротическими поражениями и отеком слизистой оболочки гортани, является гриппозный круп. Он начинается остро, на 3—4-й день болезни, со стенозом, но без характерных фаз дифтерийного крупа, хотя и с выраженной одышкой, цианозом, «лающим» кашлем (ложный круп).

По клиническому течению грипп подразделяют на легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные формы. Последние две формы, часто необоснованно называемые токсическим гриппом (токсикоз – это характерная особенность любой формы гриппа, а не только тяжелых его форм), протекают часто с судорогами, рвотой, возбуждением, галлюцинациями, бредом, даже с потерей сознания, то есть по типу синдрома Рея. Эти формы нередко имеют место у детей и у пожилых больных и, как правило, являются следствием обширного геморрагического отека легких и отека головного мозга. Прогрессирующее ухудшение общего состояния и нарастание температуры, тахипноэ и тахикардия, появление колющей боли в груди и ржавой мокроты, усиливающаяся одышка позволяют правильно подойти к распознаванию патологии и принять нужные меры. Молниеносная форма дает наибольшую летальность. Наряду с этим встречаются и атипичные формы болезни с субфебрильной температурой при нерезко выраженной интоксикации. Они чаще наблюдаются у людей среднего возраста, особенно физически хорошо развитых.

Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностика и дифференциальная диагностика гриппа основывается на эпидемиологических особенностях инфекции и на указанном выше клиническом сипмтомокомплексе болезни, суть которых представляется следующей:

1) всегда крутой подъем заболеваемости, чаще в осенне-зимний период, с возникновением крупных очагов;

2) поражаемость всех возрастных групп населения;

3) высокая контагиозность;

4) длительность инкубационного периода – в пределах 12–36 ч;

5) острое начало болезни;

6) выраженный токсикоз;

7) всегда высокая температура, иногда двухфазная, длительность – 3–6 дней;

8) гиперемия и инъекция сосудов склер и гиперемия лица;

9) гиперемия слизистой оболочки носоглотки и носовые кровотечения;

10) отсутствие увеличения селезенки и лимфатических узлов;

11) лейкопения с относительным лимфоцитозом с третьего дня болезни;

12) нормальная или слегка повышенная СОЭ.

Подтверждение диагноза и дифференциация его в клинических условиях и на дому, как в период эпидемий, так и при спорадическом заболевании осуществляется методом иммунофлюоресценции (ИФ), который выступает как метод экспресс-диагностики, причем не только гриппа, но и других острых респираторных вирусных болезней. Метод ИФ позволяет через 2–3 ч проводить дифференциальную диагностику гриппа А и В, парагриппа, аденовирусной, PC-вирусной и других инфекций в клинико-диагностических лабораториях, оборудованных люминесцентным микроскопом, центрифугой и термостатом, при наличии материала для исследования – клеток цилиндрического эпителия носовых ходов.

Также проводится серологическая диагностика с помощью РПГА.

Лечение

Лечение гриппа должно проводиться дифференцированно – в зависимости от тяжести течения болезни, ее осложнений и возраста больных. При легких и среднетяжелых формах болезни лечение проводят на дому, с соблюдением постельного режима, обильного питья (чай, морс, фруктовые соки), щадящей легкоусвояемой диеты (некрепкие бульоны, паровые котлеты, овощные и фруктовые пюре). Из противогриппозных средств в первые двое суток болезни рекомендуется назначение ремантадина, интерферона, гриппферона (1–2 капли в день), виферона (1 свечка 2 раза в день), альгерена (нетоксический ремантадин) – с первого года жизни, арбидола – с двухлетнего возраста – 2 раза в день в течение месяца (кроме противовирусного воздействия, обладает иммуномодулятивными свойствами), реофероналипина в течение трех дней 2 раза в день по 1 флакону, амексина – по 1–2 капли 1 раз в день в течение 21 дня, азельтамивира – с 12 лет по 75 мг 1 раз в день, которые обладают противовирусной активностью в отношении всех известных штаммов вируса серотипа А. При легкой форме болезни ремантадин назначают по 0,05 г 3 раза в сутки в первые 3–4 дня. При среднетяжелой и тяжелой формах препарат назначают по 0,3 г в первые сутки (первая доза – 0,2 г и вторая – 0,1 г) и по 0,05 г 3 раза в сутки в последующие 3–4 дня. Рекомендуется также вводить в носовые ходы при помощи ватного тампона

2—3 раза в сутки 0,25 %-ную оксолиновую мазь и лейкоцитарный интерферон, который закапывают по 1–2 капли в нос ход 4 раза в день в течение 2–3 дней. В случаях заложенности носа и насморка за 5—10 мин до введения оксолина или интерферона вводят по 5 капель в каждый носовой ход санорин, нафтизин, галазолин, назол, которые могут применяться и самостоятельно. Из патогенетических и симптоматических (болеутоляющих и жаропонижающих) средств назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин), анальгин, парацетамол и др. Можно также использовать комплекс в виде антигриппина (аспирина – 0,5 г, аскорбиновой кислоты – 0,3 г, рутина – 0,02 г; димедрола – 0,02 г и лактата кальция – 0,1 г) по 2 порошка 3 раза в день, терафлю, аспирин УПСА. Лечение больных тяжелой формой гриппа должно проводиться в условиях стационара, где прежде всего рекомендуется введение донорского противогриппозного гамма-глобулина в дозе 3–6 мл для взрослых (можно использовать противокоревой гамма-глобулин), комплекса патогенетических и симптоматических средств, в том числе введение жидкости с целью дезинтоксикации, антигриппина, сердечно-сосудистых средств (по показаниям). При выраженном токсикозе проводят дезинтоксикационное введение жидкости (физиологический раствор, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин), однако не более 800—1000 мл в сутки во избежание развития отека легких и мозга, причем обязательно с салуретиками (лазикс, фурасемид), вдыхание увлажненного кислорода, щелочные ингаляции.

При инъекциях необходимо обязательно проводить спиртовую обработку кожного покрова (до и после) в месте укола (очень хороши одноразовые спиртовые салфетки «АСЕПТИКА»). Не следует пропагандировать антибиотики с целью профилактики осложнений при гриппе, так как это способствует развитию или усилению аллергизации организма и выработке устойчивости некоторых бактерий к химиопрепаратам. В дальнейшем это может привести к осложнениям, не поддающимся антибактериальной терапии.

При развитии явлений стеноза гортани (крупа) как осложнения применяется увлажненный кислород, паровые ингаляции с содой и натрия хлоридом, седативные препараты: диазепам (реланиум), нозепам в терапевтических дозах 1–2 раза вдень (у детей по массе тела), глюкортикоиды – преднизолон – 1 мг на 1 кг веса однократно до купирования симптоматики с повтором через 4–6 ч парентерально или через небулайзер, адреналин 0,25 % ингаляционно 2–3 раза в день, муколитики (мукалтин, АЦЦ) 3 раза в день, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин и др.) в терапевтических дозах – в первый день развития стеноза однократно внутримышечно, в дальнейшем – внутрь, антибиотики (после третьего дня появления крупа).

Парагрипп

Парагрипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи и клинически во многом напоминающая грипп, но отличающаяся от него меньшим токсикозом, несколько более длительным течением и более выраженными изменениями верхних дыхательных путей.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2–7 дней, чаще – 3–4 дня. Болезнь обычно начинается постепенно, с насморка, который является одним из частых симптомов, сухого кашля, боли в горле и часто – охриплости голоса. При наличии лихорадочной реакции для парагриппа наиболее характерен ларингит и ларинготрахеит с болями в горле и груди, лающим кашлем. Возможны также бронхит, бронхиолит и пневмония, причем у детей, особенно новорожденных, болезнь протекает с выраженными острыми ларинготрахеобронхитами, типичной картиной ложного крупа, с тяжелыми пневмониями. Чем старше дети, тем легче протекает болезнь. Взрослые почти всегда переносят болезнь легко. Головная боль умеренная. При осмотре выявляется умеренная гиперемия дужек мягкого нёба и задней стенки глотки. Температура чаще всего субфебрильная и лишь изредка у взрослых бывает выше 38 °C. У детей же может быть и более высокой, особенно при развитии пневмонии, почти всегда выражен ларингит, в то же время ринит и фарингит умеренные. Течение болезни более продолжительное и вялое, чем при гриппе.

Наиболее частым осложнением, как у детей, так и у взрослых, является пневмония. С появлением ее клиническая картина меняется: процесс приобретает остролихорадочный характер со значительным повышением температуры, ознобом, сильной головной болью и даже признаками менингизма, болями в груди, усиленным кашлем и выделением разного характера мокроты, иногда с примесью крови, цианозом губ и обычно с выраженными физикальными данными, вплоть до появления шума трения плевры. Тяжелые формы болезни редки и обусловливаются пневмонией. Осложнениями могут быть ангины, синуситы, отиты и обострения хронических процессов.

Диагностика

Клиника парагриппа имеет много общего с гриппом. В связи с этим объективная дифференциация процесса пока что может быть сделана лишь с помощью лабораторных методов исследования. Из них наиболее существенное значение имеет РНГА, в то время как РСК часто бывает перекрестной. Однако с помощью серологических методов диагноз удается подтвердить лишь ретроспективно. Обнаружение вируса в клетках эпителия верхних дыхательных путей возможно с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции.

Лечение

При отсутствии осложнений лечение парагриппа сводится к назначению простых мероприятий в виде ванн, отвлекающих и иногда жаропонижающих средств. При осложненных формах болезни, в частности при пневмониях, показана антибактериальная терапия (антибиотики и сульфаниламиды, причем с учетом чувствительности к выявленной микрофлоре). В случае необходимости используются сердечно-сосудистые средства и симптоматическая терапия. Лечение крупа проводится по принципу интенсивной терапии.

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция)

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) – острое вирусное заболевание с умеренно выраженными симптомами интоксикации, преимущественным поражением нижних дыхательных путей и частым развитием бронхиолитов.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 3 до 7 дней. Болезнь в половине случаев начинается остро, с повышения температуры, озноба или познабливания. Часто, не с первого дня, появляются головная боль, слабость, боль в мышцах, реже – ломота в теле. Эти общетоксические признаки болезни возникают на фоне субфебрильной или нормальной температуры, которая в таких случаях повышается в более поздние сроки и держится до 10-го дня от начала болезни. Общие симптомы токсикоза даже при высокой температуре остаются умеренными. Выраженный токсикоз с более сильной головной болью, слабостью, головокружением и рвотой регистрируется редко. В этих случаях возможны носовое кровотечение, геморрагии на мягком нёбе. Считается, что по общетоксическим проявлениям PC-вирусная болезнь занимает промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Катаральные изменения в полости носа и глотки незначительны и представляются в виде кашля, насморка, умеренной или слабой гиперемии мягкого нёба, дужек, реже – задней стенки глотки и лишь иногда ларингита. К типичным симптомам PC-вирусной болезни относится затрудненное дыхание, иногда удушье с цианозом губ. При развитии бронхита, бронхиолита и пневмонии определяются хрипы различных характеристик (сухие и влажные), иногда – шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

Диагностика

Диагностика PC-инфекции и дифференциация ее осуществляется по тому же принципу, что и гриппа.

Лечение

В большинстве случаев лечение проводится в домашних условиях: постельный режим, щадящую полноценную диету, симптоматические средства, как и при других ОРВИ. При обструктивном синдроме дают эуфиллин с димедролом или другими антигистаминными препаратами. Показаны мукалтин, микстура с алтеем, термопсисом, бикарбонатом натрия. В тяжелых случаях необходима госпитализация. При сочетании обструктивного синдрома с пневмонией назначают антибиотики. Важно помнить о безопасности применения инъекций – обязательно обрабатывать кожную поверхность до и после укола – одноразовые спиртовые салфетки под маркировкой «АСЕПТИКА» – оптимальны.

Риновирусная инфекция