Справочник семейного доктора

Наследственность. Наследственность – основной фактор в предрасположенности к возникновению атопической формы бронхиальной астмы. По результатам клинико-генеалогического анализа определено, что 1/3 больных бронхиальной астмой имеет генетическую предрасположенность. В случае наличия атопической бронхиальной астмы у одного из родителей вероятность астмы у их потомков варьирует в пределах 20–30 %, а если имеется заболевание у обоих родителей, то вероятность достигает 75 %.

Профессиональные факторы. Влияние пыли различного происхождения, вредных газов и испарений на частоту заболевания дыхательной системы исследовалось в медицинских научных центрах по методу ECRHS. Женщины чаще контактировали с биологическими агентами, а мужчины в 3–4 раза чаще, чем женщины, – с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. Хронические заболевания дыхательных путей, кашель чаще возникали у лиц, контактировавших с вышеперечисленными вредными факторами, в этой группе зафиксированы случаи впервые возникшей бронхиальной астмы. По истечении времени и по прекращению контакта неспецифическая гипер-реактивность бронхов у лиц с профессиональными вредностями не исчезает. Установлено, что тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, усугубляется от вредного профессионального фактора, наследственности, курения.

Экологические факторы. В ходе статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (выхлопные и промышленные выбросы, влажность и др.), а также широким применением бытовой химии (моющие средства, аэрозоли и др.).

Питание. Употребление в пищу легкоусвояемых продуктов более растительного происхождения, имеющих антиоксидантные свойства, богатые минеральными веществами и витаминами, снижают вероятность заболевания бронхиальной астмой.

Микроорганизмы. Существует представление о бактериальной причине возникновения инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы (классификация Адо и Булатова).

Триггеры. Триггерами (факторами, запускающими механизм приступа или обострения) заболевания являются:

1) аллергены для экзогенной бронхиальной астмы;

2) НПВП для аспириновой бронхиальной астмы;

3) внешние атмосферные факторы: холод, влажность, а также другие причинные воздействия: резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты.

Рис. 18. Бронхиальная астма.

Прямая проекция: общее вздутие легких, сосудистый рисунок истончен, прослеживается преимущественно в прикорневых зонах, правый корень деформирован и смещен книзу

Рис. 19. Бронхиальная астма. Боковая проекция: ателектаз средней доли с уменьшением ее до 1/4 объема

Нестероидные противовоспалительные препараты. Удушье может провоцироваться приемом НПВП. Чаще непереносимость аспирина сочетается с рецидивирующими синуситами и полипозом слизистой носа, что составляет астматическую триаду Здесь же присутствуют и другие аллергические проявления: крапивница, отек Квинке, пищевая аллергия в виде диатезов, но до сих пор специфические реагины не определены.

Патогенез

Воспаление и обструкция дыхательных путей при астме. Бронхиальная обструкция клинически проявляется в виде хрипов в легких, преимущественно сухих – свистящих, жужжащих и пр.

Основное звено бронхиальной астмы любого происхождения – повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц бронхо-легочного дерева и под патологическим воздействием медиаторов воспаления приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением легких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких, гипервентиляцией.

Роль вегетативной нервной системы. На гладкомышечных клетках находятся ?1-, ?2- и ?-адренорецепторы. ?2-адренорецепторы к ?1-адренорецепторов в количестве 3:1. Стимуляция ?2-адренорецепторов снижает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, однако блокада ?-адренорецепторов у здоровых лиц не вызывает заметного изменения реактивности бронхов, стимуляция ?-адренорецепторов почти не влияет на тонус гладких мышц бронхов.

В норме регуляция тонуса гладкой мускулатуры бронхов осуществляется парасимпатическими волокнами блуждающего нерва. Применение препаратов, блокирующих проведение возбуждения по парасимпатическим волоьснам, приводит к расширению бронхов, а стимуляция этих волокон провоцирует бронхоспазм. Тонус гладких мышц бронхов изменяется также под воздействием афферентных волокон, идущих от соответствующих рецепторов бронхов и входящих в состав блуждающего нерва. Симпатическая нервная система в норме не влияет существенно на регуляцию бронхиального тонуса, однако при заболевании ее участие возрастает. Стимуляция немиелинизированных волокон (афферентных волокон типа С, расположенных в стенке бронхов и альвеол) медиаторами воспаления приводит к высвобождению нейропептидов, в частности, вещества Р, которые вызывают сужение бронхов, отек слизистой и увеличение секреции слизи.

Биохимические факторы. Кальций значительно влияет на сокращение бронхиальной мускулатуры, так как АТФ-зависимый кальциевый насос, выводящий кальций из клетки, поддерживает со своей стороны мембранный потенциал покоя гладкомышечных клеток. Повышение концентрации кальция внутри клетки приводит к сокращению, а уменьшение – к расслаблению бронхиальной мускулатуры. В свою очередь, высвобождение гистамина зависит от повышения внутриклеточной концентрации кальция, анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов и анафилактического фактора хемотаксиса нейтрофилов из тучных клеток. Определено, что в регуляции уровня кальция в тучных клетках участвуют адренорецепторы.

Циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) участвуют в регуляции сокращения гладкомышечных клеток бронхов и дегрануляции тучных клеток. Выброс медиаторов тучными клетками под действием М-холиностимуляторов и простагландина F2а происходит через повышение концентрации цГМФ. Стимуляция ?-адренорецепторов приводит к снижению уровня цАМФ, что также вызывает дегрануляцию тучных клеток. Стимуляция ?-адренорецепторов приводит к повышению уровня цАМФ, а затем к угнетению дегрануляции тучных клеток. В свою очередь, блокада аденозиновых рецепторов ведет к угнетению дегрануляции.

В патогенезе экзогенной бронхиальной астмы непосредственно участвуют гепарин, тромбоксаны, серотонин, свободные радикалы кислорода, кинины, нейропептиды, протеазы и цитокины.

Участие клеток воспаления. Активация тучных клеток происходит в тесной взаимосвязи аллергенов с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток при экзогенной бронхиальной астме. В случае атопической астмы активация тучных клеток может происходить под влиянием осмотических пусковых моментов. Активировавшись, эти факторы высвобождают медиаторы (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D

), способствующие возникновению бронхоспазма. Одновременно из фосфолипидов мембраны тучных клеток образуются арахидоновая кислота и фактор активации тромбоцитов. Из арахидоновой кислоты, в свою очередь, образуются лейкотриены и простагландины.

Количество лейкоцитов эозинофилов в дыхательных путях больного бронхиальной астмой значительно повышено. Это сопровождается выделением белкового фактора, повреждающего бронхиальный эпителий, а также пуском факторов роста и ремоделирования (перестройки) дыхательных путей.

Количество Т-лимфоцитов также превышает норму. Они высвобождают специфические цитокины (IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13 и др.), действующие на процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE В-лимфоцитами. Регуляторные Т-клетки угнетают Th2-лимфоциты, поэтому повышение активности Th2-клеток может происходить при уменьшении количества регуляторных Т-клеток. Часто увеличивается количество inKT-клеток, выделяющих Th1 – и Th2-цитокины.

Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и траспортируют их в региональные лимфатические узлы, где, взаимодействуя с регуляторными Т-клетками, стимулируют дифференцировку Т-лимфоцитов в Th2-клетки.

Количество макрофагов, как эозинофилов и Т-лимфоцитов, увеличено в легочно-бронхиальном дереве. Они могут активироваться при взаимодействии аллергенов с IgE с низкой аффинностью, в результате высвобождаются медиаторы воспаления и цитокины.

Количество нейтрофилов увеличено в виде неспецифической реакции у больных тяжелой БА и курильщиков. Есть взаимосвязь с лечением глюкокортикостероидами.

Медиаторы воспаления. Гистамин и лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы аллергической реакции немедленного типа. В результате действия гистамина возникает мгновенный и кратковременный бронхоспазм, лейкотриены же вызывают отсроченный и более длительный бронхоспазм. К медиаторам поздней фазы аллергической реакции немедленного типа относят факторы хемотаксиса и фактор активации тромбоцитов. Они запускают хемотаксис, активацию клеток воспаления в слизистой бронхов и стимулируют синтез лейкотриенов в этих клетках. Бронхоспазм, вызываемый ими, возникает через 2–8 ч после начала аллергической реакции и может длиться несколько суток.

Участие структурных клеток дыхательных путей. Структурные клетки дыхательных путей играют свою роль в развитии воспаления. Клетки бронхиального эпителия в этом процессе при распознавании своего механического окружения продуцируют различные белки и высвобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы. Аналогичные воспалительные белки выделяются гладкомышечными клетками. Эндотелиальные клетки участвуют в процессах переноса клеток воспаления в дыхательные пути. Фибробласты и миофибробласты за счет выработки коллагена, протеогликанов и других компонентов соединительной ткани участвуют в патологическом изменении анатомо-физиологической модели дыхательных путей.

Бронхиальная обструкция. Патологические изменения всех слоев бронхиального дерева ведут к обструкции бронхов. Распространение патологического процесса происходит от трахеи и крупных бронхов к конечным бронхиолам. К сужению бронхов приводят следующие причины.