Инфекционные болезни у детей

Диагностика. Опорно-диагностические признаки кори в катаральном периоде:

– контакт с больным корью;

– постепенное начало болезни;

– нарастающая температура тела;

– нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.);

– синдром поражения слизистой оболочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет);

– пятна Бельского – Филатова – Коплика (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки кори в периоде высыпания:

– характерный эпиданамнез;

– этапное появление сыпи;

– сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию;

– появление сыпи сопровождается новым повышением температуры тела;

– нарастающая интоксикация;

– лихорадка и катаральный синдром выражены максимально;

– пятна Бельского – Филатова – Коплика (в начале периода);

– синдром поражения слизистой оболочки полости рта.

Опорно-диагностические признаки кори в периоде пигментации:

– контакт с больным корью;

– переход сыпи в пигментацию (с 3-х суток периода высыпания);

– этапность пигментации (аналогична высыпанию);

– ослабление катаральных симптомов, нормализация температуры тела и общего состояния.

Лабораторная диагностика кори включает применение вирусологического, серологического, гематологического методов.

Вирусологический метод основан на выделении вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи. С целью выявления вируса используют также методы иммунофлюоресценции (ответ получают через несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии. Серологический метод: используют РН, РСК, РТГА, РНГА. Исследование проводят дважды – в начале заболевания и повторно через 10 – 14 сут. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. С помощью ряда методов (встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментного, радиоиммунологического) определяют специфические коревые антитела в крови: IgM свидетельствуют об остро протекающей инфекции, IgG появляются в более поздние сроки заболевания.

Гематологические данные: в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не изменена.

Дифференциальная диагностика. В катаральном периоде наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с ОРВИ (аденовирусной, гриппом, парагриппом и др.), в ряде случаев – с коклюшем и паракоклюшем, молочницей.

Наибольшее клиническое сходство с корью имеет аденовирусная инфекция, которая характеризуется кашлем, насморком, конъюнктивитом, синдромом интоксикации и лихорадкой. Однако при ОРВИ, в отличие от кори, катаральные явления развиваются с менее закономерной последовательностью – более быстро, остро; конъюнктивит наблюдается нерегулярно и не сопровождается инфильтрацией век и светобоязнью. Явления интоксикации развиваются также в более ранние сроки – на 1 – 2-е сутки болезни. Решающее значение имеет осмотр слизистых оболочек полости рта: при ОРВИ на протяжении всей болезни они остаются чистыми, бледно-розовыми и только изредка на мягком нёбе можно обнаружить энантему.

Молочница характеризуется появлением на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого нёба, языка беловатых наложений крупных размеров, которые легко снимаются. У детей отсутствуют интоксикация, лихорадка, катаральный синдром.

В период высыпания дифференциальную диагностику проводят с краснухой, скарлатиной, энтеровирусной инфекцией, менингококцемией, аллергическими сыпями (см. цв. вклейку, рис. 3), в ряде случаев – с псевдотуберкулезом, синдромом Стивенса – Джонсона и синдромом Лайелла.

Дифференциальная диагностика кори с основными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой, представлена в Приложении № 2).

Синдром Стивенса – Джонсона начинается остро с повышения температуры тела до 39 – 40 °C и выше, наблюдаются кашель, насморк, рвота, отказ от еды, боль в глазах. Характерно выраженное и глубокое поражение слизистой оболочки рта и конъюнктив (пузыри, язвочки, участки некроза). Некротические поражения часто наблюдаются в области уретры, анального отверстия, половых органов. Сыпь появляется через 4 – 6 сут после начала лихорадки, с преимущественной локализацией в области тыльной поверхности кистей, стоп; этапность в распространении сыпи отсутствует. Через несколько часов после появления сыпи на ее месте образуются пузыри различной величины с мутным или прозрачным содержимым.

Синдром Лайелла характеризуется острым началом, быстрым повышением температуры тела до фебрильной, выраженным синдромом интоксикации, ранним поражением кожи. Эритематозно-папулезная сыпь появляется на лице, груди, спине и постепенно спускается вниз, симулируя этапное высыпание, характерное для кори. Однако в дальнейшем происходит слияние элементов сыпи с быстрым развитием крупных пузырей с тонкими стенками (дряблой морщинистой поверхностью, серозно-геморрагическим содержимым), после разрыва которых появляются обширные мокнущие эрозированные поверхности. У больных с синдромом Лайелла поражение слизистых оболочек наблюдается нечасто, в основном при формах с тяжелым тотальным поражением кожи, и характеризуется образованием пузырей (с последующим их изъязвлением).

Лечение больных корью обычно проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, осложнениями, сопутствующими заболеваниями; дети раннего возраста, из социально незащищенных семей, закрытых детских учреждений.

Большое значение в комплексе лечебных мероприятий имеют создание хороших санитарно-гигиенических условий и охранительного режима, рациональное питание, повышение защитных сил организма. Важнейшая задача – предупредить вторичное инфицирование ребенка и возникновение осложнений. Помещение, в котором находится пациент, должно быть чистым, хорошо проветриваемым. Госпитализировать больных корью следует в боксы или 1 – 2-местные палаты.

Постельный режим назначают в течение всего периода лихорадки и первые 2 сут после нормализации температуры тела. Необходимо строго следить за гигиеническим состоянием пациента: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым раствором калия перманганата или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Для профилактики стоматита рекомендуется чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав (ромашки, шалфея и др.). Конъюнктивы обрабатывают 3 – 4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника, каротолином.

Диету назначают с учетом возраста ребенка, формы и периода заболевания. В острый период болезни рекомендуется молочно-растительная пища, механически и химически щадящая, с достаточным содержанием витаминов. Рекомендуется обильное питье: чай с добавлением малины или меда, клюквенный морс, сок шиповника, отвар изюма.

Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, а также от наличия и характера осложнений. В качестве этиотропной терапии можно рекомендовать рекомбинантные интерфероны (гриппферон, офтальмоферон, виферон).

Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, отхаркивающих и противокашлевых средств, лечение конъюнктивита. Препаратами выбора для снижения температуры тела являются ибупрофен и парацетамол. Ибупрофен (нурофен для детей в суппозиториях используют у детей от 3 мес. до 2 лет, в форме суспензии – от 3 мес. до 12 лет, нурофен в таблетках – от 6 лет и старше) применяют в разовой дозе 5 – 10 мг/кг 3 – 4 раза в сутки. Парацетамол назначают в разовой дозе 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч. Для борьбы с кашлем применяют бромгексин, аскорил, микстуру с корнем алтея, пертуссин, стодаль. При гнойном конъюнктивите закапывают 20 % раствор сульфацил-натрия. При серозных или слизистых выделениях из носа используются местные сосудосуживающие средства (нафтизин, галазолин), коризалия – комплексный гомеопатический препарат для приема внутрь, показанный также при слизисто-гнойном рините.

Антибиотики при неосложненной кори не назначают. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста – после выявления первых признаков осложнения. Препаратами выбора являются макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим). В течение всего острого периода и в периоде пигментации показаны поливитамины, витаминно-минеральные комплексы. Десенсибилизирующую терапию проводят по показаниям (лоратидин, тавегил, фенкарол).

Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуется вводить нормальный человеческий иммуноглобулин.

В периоде реконвалесценции показано применение препаратов, способствующих повышению уровня неспецифической реактивности организма.

Диспансерное наблюдение. Детей, перенесших коревой энцефалит (менингоэнцефалит), наблюдают не менее 2 лет (невропатолог, педиатр-инфекционист).

Профилактика. Неспецифическая профилактика. Больного корью изолируют до 5 сут от начала высыпания (при развитии пневмонии – до 10 сут). Комнату, где находится пациент, проветривают. Дезинфекцию не проводят, так как вирус неустойчив во внешней среде.

На контактных, непривитых и не болевших корью детей накладывают карантин в течение 17 сут с момента контакта. Срок карантина удлиняется до 21 сут для детей, которым в инкубационном периоде вводили иммуноглобулин, плазму, кровь. Первые 7 сут с момента контакта ребенку можно разрешить посещать детское учреждение, поскольку заразный период начинается с последних двух дней инкубационного периода, минимальный срок которого составляет 9 сут.

Школьники старше второго класса карантину не подлежат.

Специфическая профилактика.

Экстренная пассивная иммунизация в очаге проводится нормальным человеческим иммуноглобулином контактным детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори. Детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям – ослабленным, реконвалесцентам инфекционных заболеваний. Оптимальные сроки введения иммуноглобулина – не позднее 5 сут с момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным рекомендуется ввести специфический иммуноглобулин – 1,5 мл (детям раннего возраста) или 3,0 мл (детям старшего возраста). Пассивный иммунитет сохраняется в течение 30 сут.

В детских больницах, санаториях, домах ребенка, других учреждениях, где находятся ослабленные дети, в случае возникновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического обследования. Наличие у контактных детей специфических антител в любых, даже минимальных титрах (вРТГА1:5,вРПГА1:10), предупреждает заболевание корью. При отсутствии специфических (противокоревых) антител у данной категории детей нормальный человеческий иммуноглобулин вводится в следующих дозах: детям раннего возраста – 6,0 мл (3,0 мл и через 2 сут 3,0 мл), детям старшего возраста – 9,0 мл (6,0 мл и через 2 сут 3,0 мл). Рекомендуемая схема введения иммуноглобулина обусловливает гарантированное предупреждение кори в течение 1 мес. Экстренную активную иммунизацию в очаге проводят вакциной Л-16 всем здоровым детям старше 12 мес., у которых отсутствуют сведения о кори в анамнезе и вакцинации против данного заболевания. Экстренная вакцинация, проведенная в очаге в ранние сроки, предупреждает дальнейшее распространение кори в коллективе.

Плановая активная иммунизация проводится моновакцинами – живой коревой вакциной Л-16, вакциной «Рувакс», а также комбинированными вакцинами – «ММR II», «Приорикс» – против кори, эпидемического паротита, краснухи.

КРАСНУХА

Краснуха (Rubeola) – вирусная болезнь, протекающая в виде приобретенной и врожденной инфекции.