Болезни суставов

– были ли признаки воспаления: общие (повышение температуры тела) и местные (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры, припухлость суставов, ограничение движений в суставах).

Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром. Если больной уже долгое время страдает заболеванием суставов, необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующей терапии (базисной и симптоматической), а также выявить развитие осложнений или побочных эффектов на фоне проводимой терапии.

Объективное исследование опорно-двигательного аппарата. Исследование опорно-двигательного аппарата начинается с осмотра, который должен проводиться при хорошем освещении и включать обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур; это дает общее представление о наличии патологии опорно-двигательного аппарата и его функциональных возможностях. При резкой боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное из-за боязни возобновления болей.

При осмотре пациента следует обращать внимание на избыток массы тела (при повышенном питании чаще наблюдается подагра и остеоартроз). Напротив, при дефиците массы тела у больных чаще встречается синдром гипермобильности суставов. Дефицит массы тела может свидетельствовать также о далеко зашедшей стадии заболевания с выраженной амиотрофией и потерей подкожно-жирового слоя.

Уже при первом обращении к врачу у пациента можно выявить сколиоз, кифоз, перекос таза, изменения формы суставов. Больные ревматическими заболеваниями часто принимают вынужденное положение тела, которое наблюдается при выраженном артрите, анкилозах и контрактурах суставов. При этом у пациентов изменяется нормальная ось рук и ног. Так, например, в норме продольная ось руки проходит через центр головки плечевой, лучевой и локтевой костей. При отклонении предплечья по отношению к плечу под углом, открытым кнутри, формируется варусное искривление, а кнаружи — вальгусное искривление руки в локтевом суставе. В норме ось ноги проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, через внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. Изменение нормальной оси ноги ведет к искривлению этой линии. Если угол открыт кнутри, то формируется варусное искривление, а если кнаружи, – вальгусное искривление.

Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз – с височно-челюстных, грудиноключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

Изменение формы суставов может быть в виде припухлости, дефигурации и деформации. Одним из основных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая может быть обусловлена внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей или внесуставными жировыми отложениями (подушками). При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, более поверхностно расположена, чаще локализуется вне суставной щели.

Дефигурация – это временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Иногда можно определить мягкую, эластичную опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей, свидетельствующую о наличии бурсита, который также приводит к дефигурации сустава.

Деформация – более грубое, стойкое изменение формы сустава, обусловленное изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичными примерами деформаций являются узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, деформации кисти различного характера при ревматоидном артрите и др. Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация – отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

– гипертермию;

– болезненность (чувствительность);

– припухлость;

– скопление жидкости;

– наличие уплотнений, узелков в мягких тканях и увеличенных бурс;

– болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям. Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав. Поверхностная пальпация позволяет определить температуру кожи над суставами. Для этого врач прикладывает тыльную поверхность пальцев кисти не более чем на полсекунды к поверхности здорового и пораженного симметричного сустава. Таким способом можно уловить повышение кожной температуры на 0,1–0,2 °C. Если воспалены оба коленных сустава, врачу нужно прикоснуться тыльной повехностью пальцев кисти к середине бедра по передней поверхности, затем к коленному суставу и к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре и на голени, более низкая – над коленным суставом. Если же температура кожных покровов над коленным суставом будет такой же, как на голени или тем более на бедре, то определяется явная гипертермия кожи коленного сустава. Аналогично сравнивают кожную температуру предплечья, локтевого сустава и плеча.

Глубокую пальпацию используют для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава. Глубокую пальпацию можно производить двумя пальцами, охватывающими сустав (двупальцевое исследование). Кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная синовиальная оболочка и капсула сустава пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем.

Важным признаком заболевания суставов является их болезненность, выявляющаяся при пальпации. Боль может быть различной интенсивности. Степень ее можно определить как слабую, умеренную и сильную.

В норме в синовиальных суставах имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но она пальпаторно не обнаруживается. Повышенное количество жидкости, обычно в полости коленного сустава, определяют по наличию флюктуации бимануально, т. е. двумя руками (ладонями). Для этого больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач охватывает коленный сустав ладонями с боков, слегка сдавливая его концами больших пальцев, и производит толчки сверху вниз на надколенник. При наличии в полости сустава жидкости врач ощущает слабый толчок от удара надколенника о бедро. Этот феномен получил название «симптом баллотирования надколенника».

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы – хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, – физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая – с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождаемые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.

Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается поверхностно, для остеоартроза характерен грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом.

Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической систем. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера.

Исследование функционального состояния суставов. В норме объем (амплитуда) движений в суставе зависит от формы суставных поверхностей, ограничивающего действия связок и функции мышц. Так как ограниченная подвижность в суставе может служить признаком его заболевания, то важно знать нормальную амплитуду движений суставов.

Исследование начинают с изучения объема активных, а затем пассивных движений. Активные движения производит сам больной. Пассивные движения в суставе осуществляет врач на фоне полного мышечного расслабления пациента. Следует избегать компенсаторных движений в соседних суставах, для чего одну руку фиксируют на проксимальной, а другую – на дистальной части сустава. Определение амплитуды активных и пассивных движений позволяет определить характер ограничений движений, а также выявить резервные возможности двигательной функции сустава. При этом следует иметь в виду, что нарушение функции сустава не всегда соответствует его анатомическому изменению (могут быть психогенные контрактуры). Иногда нарушение подвижности в суставах симулирует изменение длины конечности. Для определения длины конечности проводится измерение сантиметровой лентой, обязательно с двух сторон. Длину руки определяют от акромиального угла лопатки до шиловидного отростка лучевой кости, при этом рука свободно свисает вдоль туловища. Чтобы уточнить, за счет какого звена имеется укорочение руки, измеряют длину отдельных звеньев. Длина плеча определяется от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плечевой кости, длина предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длина ноги измеряется от передней верхней ости до внутренней лодыжки, длина бедра – от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, а голени – от суставной щели коленного сустава до края наружной лодыжки. Различают истинное (анатомическое) укорочение конечности и кажущееся, обусловленное порочным положением конечности (при анкилозе, контрактуре, ригидности). Относительное укорочение наблюдается при смещении суставных концов (при вывихе).

Нарушение подвижности суставов проявляется в ее ограничении, увеличении и патологической подвижности. Наиболее легкой формой нарушения подвижности в суставах является преходящая скованность (тугоподвижность).

Стойкое ограничение подвижности сустава обусловлено контрактурами, которые могут быть внесуставными (неврогенной, миогенной, дерматогенной, смешанной этиологии или возникшими в результате уплотнения суставной капсулы, фасций и сухожилий) и суставными (фиброзный и костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей и соприкосновение костных шпор). Ранним признаком артрогенной контрактуры служит отсутствие резервных движений в суставе. Полная утрата движений в суставе характеризует анкилоз, который бывает костным и фиброзным.

При фиброзном анкилозе на фоне некоторой подвижности в суставе возникает резкая боль при движении, при костном анкилозе подвижность в суставе и боль отсутствуют. Наличие не свойственных суставу движений свидетельствует о его патологической подвижности.

Амплитуду движений в суставе определяют угломером на твердой плоскости. Одно плечо угломера устанавливают по одной оси проксимальной части сустава, другое – параллельно его дистальной части. Ось сустава должна совпадать с осью шарнира.

Учет величины подвижности в суставе производят из исходного положения, известного как анатомическое, или нейтральное. Для большинства суставов в исходном положении продольные оси сочленяющихся сегментов составляют прямую продольную линию при вертикальном свободном положении тела. При определении названия суставных движений целесообразно руководствоваться направлением движений, совершаемых в суставе в соответствии с осью их вращения. Движения в сагиттальной плоскости обозначаются как сгибание и разгибание, во фронтальной — отведение и приведение, вокруг продольной оси – наружная и внутренняя ротация. Объем движений легко определяется в одноосном и двуосном суставах (локтевых, коленных, межфаланговых). Сложнее определить его в многоосных суставах (голеностопных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных).

План исследования подвижности суставов:

1) зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов;

2) косвенные методики (проба Отта, Шобера, симптом Форестье и др.);

3) гониометрические методы определения объема движений – прибором;

4) графические методы – графическая запись объема движений сустава.

Зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов врач получает, видя движения больного и его походку. При этом он может ориентировочно оценить функциональную способность суставов пациента. Приблизительную оценку функции суставов можно сделать при проведении проб, характеризующих функцию нескольких суставов. Так, если больной не может в полной мере сжать кисть в кулак, то врач может косвенно определить степень нарушения функции в пястно-фаланговых суставах.

Точную объективную оценку подвижности суставов можно получить с помощью гониометрического измерения и графической записи движений (используются угломеры и гониометры).

Частные методики исследования суставов. Строение скелета человека и названия суставов представлены на рис. 2.1.

При осмотре височно-челюстного сустава (ВЧС) можно обнаружить наличие экссудата в суставе в виде припухлости округлой формы над суставом, впереди от наружного слухового прохода. Артрит

Рис. 2.1. Строение скелета человека и названия суставов:

1 – височно-челюстной; 2 – грудиноключичный; 3 – ключично-акромиальный; 4 – плечевой; 5 – локтевой; 6 – лучезапястный; 7 – пястно-фаланговый I; 8 – пястно-фаланговый II; 9 – пястно-фаланговый III; 10 – пястно-фаланговый IV; 11 – пястно-фаланговый V; 12 – проксимальный межфаланговый I; 13 – проксимальный межфаланговый II; 14 – проксимальный межфаланговый III; 15 – проксимальный межфаланговый IV; 16 – проксимальный межфаланговый V; 17 – дистальный межфаланговый II; 18 – дистальный межфаланговый III; 19 – дистальный межфаланговый IV; 20 – дистальный межфаланговый V; 21 – тазобедренный; 22 – коленный; 23 – голеностопный; 24 – таранно-пяточный; 25 – плюснефаланговый I; 26 – плюснефаланговый II; 27 – плюснефаланговый III; 28 – плюснефаланговый IV; 29 – плюснефаланговый V; 30 – межфаланговый сустав стопы I; 31 – межфаланговый сустав стопы II; 32 – межфаланговый сустав стопы III; 33 – межфаланговый сустав стопы IV; 34 – межфаланговый сустав стопы V; 35 – шейный отдел позвоночника; 36 – грудной отдел позвоночника; 37 – поясничный отдел позвоночника; 38 – крестцово-подвздошное сочленение

ВЧС у молодых часто приводит к замедлению роста и недоразвитию нижней челюсти (микрогнатия). Пальпация проводится кпереди от наружного слухового прохода при закрытом, полуоткрытом и открытом рте больного. При этом определяют положение и степень смещения головки нижней челюсти, наличие хруста и щелканья (могут быть и без артрита), болезненности сустава и синовита.

В каждом ВЧС происходит 3 вида движений: в вертикальной плоскости – открывание (на 3–6 см) и закрывание рта, во фронтальной – боковые движения из стороны в сторону (их проверяют при полуоткрытом рте и выдвинутой нижней челюсти) и выдвижение нижней челюсти вперед (при этом отмечаем, не сдвигается ли она в сторону). Нарушение бокового движения наступает раньше, чем вертикального.

Суставы плечевого пояса и верхней конечности

Ключично-акромиальный сустав (КАС) обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании и опускании плечевого пояса (пожимание плечами). Лопатка может также вращаться вперед и назад вокруг ключицы. Когда рука поднята выше головы, КАС участвует в движении лопатки, сопровождающем поднятие плеча. При этом положении руки (над головой) амплитуда вертикального движения вместе с лопаткой составляет предельные 90°.

Грудиноключичный сустав. При любом движении плечевого пояса возникают движения в грудиноключичном суставе, если только в нем нет анкилоза. Измерение подвижности этого сустава не производится, но при движении плечевого пояса ключица совершает движения вперед на 30°, вверх – на 45°, назад – до 30°,вниз – до5°. Совместно с грудиноключичным суставом осуществляются движения в КАС.

Плечевой сустав (ПС), или лопаточно-плечевой сустав. При осмотре следует обращать внимание на наличие атрофии мышц, на промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами, который при воспалении или подклювовидном вывихе плеча изменяется.

При анкилозирующем процессе в ПС лопатка может быть значительно сдвинута к линии позвоночника.

При определении подвижности в этом суставе для исключения содружественных движений фиксируют лопатку. Угол подвижности ПС при ее фиксации составляет истинную величину движения, без ее фиксации – степень компенсации при ограничении подвижности.