Болезни суставов

Суставные поверхности имеют седловидную форму. Суставная капсула с медиальной стороны толстая, прочная и туго натянутая, с латеральной стороны она тонкая и свободная. Капсула укреплена связками, которые особенно развиты с подошвенной стороны. Самая прочная из них – длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней шероховатости пяточной кости и состоит из нескольких слоев. Ее глубокие пучки прикрепляются к бугристости кубовидной кости; поверхностные пучки наиболее длинные, перекидываются через борозду сухожилия длинной малоберцовой мышцы, превращая борозду в канал, и прикрепляются к основаниям II–V плюсневых костей.

Глубже длинной подошвенной связки располагается подошвенная пяточно-кубовидная связка, состоящая из коротких волокон, которые лежат непосредственно на капсуле сустава и соединяют участки подошвенных поверхностей пяточной и кубовидной костей.

Пяточно-кубовидный сустав по форме седловидный, но функционирует как одноосный вращательный, комбинируется с таранно-пяточно-ладьевидным и подтаранным суставами.

Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) образуется суставными поверхностями ладьевидной и I–III клиновидных костей. Полость сустава имеет вид фронтальной щели, от которой один отросток отходит назад (между ладьевидной и кубовидной костями), а три – вперед (между тремя клиновидными костями и кубовидной). Сустав плоский, капсула сустава прикрепляется по краям суставных поверхностей. Сустав укрепляют тыльные и подошвенные клиноладьевидные связки, межкостные межклиновидные связки, подошвенные межклиновидные связки.

Предплюсне-плюсневые суставы

Соединения между предплюсной и плюсневыми костями (см. рис. 1.20) представляют собой плоские суставы (только в сочленении I плюсневой кости имеются слабо выраженные седловидные поверхности). Этих суставов три: первый – между медиальной клиновидной и I плюсневой костью; второй – между промежуточной и латеральной клиновидными и II, III плюсневыми костями; третий – между кубовидной и IV, V плюсневыми костями.

Все три сустава, с хирургической точки зрения, объединяются в один сустав – Лисфранка сустав, который также используется для вычленения дистальной части стопы. Капсулы суставов укреплены тыльными и подошвенными предплюсне-плюсневыми связками.

Между клиновидными и плюсневыми костями располагаются также три межкостные клиновидно-плюсневые связки. Медиальная межкостная клиновидно-плюсневая связка натянута между медиальной клиновидной костью и II плюсневой костью, является ключом сустава Лисфранка. Предплюсне-плюсневые суставы по форме плоские, малоподвижные.

Обращенные друг к другу поверхности плюсневых костей образуют межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae). Их капсулы укреплены тыльными и подошвенными плюсневыми связками. Имеются также межкостные плюсневые связки.

На стопе, как и на кисти, можно выделить твердую основу, т. е. комплекс костей, которые соединены друг с другом почти неподвижно (движения здесь минимальные). В состав твердой основы стопы входит большее количество костей (10): кости предплюсны (за исключением таранной и пяточной) и все кости плюсны.

Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae) образованы головками плюсневых костей и ямками оснований проксимальных фаланг. Суставные поверхности головок II–V костей плюсны имеют неправильную шаровидную форму: подошвенный отдел суставной поверхности значительно уплощен. Cуставные ямки фаланг имеют овальную форму. Капсула суставов свободная, прикрепляется у края суставного хряща; с тыльной стороны она очень тонкая. С латеральной и медиальной сторон суставы подкреплены коллатеральными связками. С подошвенной стороны суставы укреплены подошвенными связками (эти связки содержат иногда включение фиброзного хряща и сесамовидные косточки). Здесь же находится глубокая поперечная плюсневая связка. Она представляет собой фиброзный тяж, который расположен поперечно между головками I–V плюсневых костей и срастается с капсулами плюснефаланговых суставов, соединяя головки всех плюсневых костей. Эта связка играет важную роль в формировании поперечного плюсневого свода стопы.

Первый плюснефаланговый сустав отличается некоторыми особенностями: в подошвенную часть капсулы этого сустава постоянно заключены две сесамовидные косточки, которым на суставной поверхности головки первой плюсневой кости соответствуют две борозды. Поэтому плюснефаланговый сустав большого пальца функционирует как блоковидный. В нем осуществляются сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси. Суставы остальных четырех пальцев функционируют как эллипсоидные. В них возможны сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной осиивнебольшом объеме – круговое движение.

Межфаланговые суставы (articulationes interphalangeae) по форме и функции сходны с такими же суставами кисти. Они относятся к блоковидным суставам. Их укрепляют коллатеральные и подошвенные связки. При обычном положении проксимальные фаланги находятся в состоянии тыльного сгибания, а средние – подошвенного сгибания.

ЛИТЕРАТУРА

Брюсов П. Г., Шаповалов В. М., Артемьев А. А. [и др.]. Боевые повреждения конечностей. – М.: ГЭОТАР, 1996.

Быков В. Л. Цитология и общая гистология. – СПб.: Сотис, 2003.

Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека: учебник для медицинских вузов. – В2 т. – СПб.: Спецлит, 2007.

Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Остеология: учебное пособие. – СПб.: ЭЛБИ, 2005.

Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Синдесмология: учебное пособие. – СПб.: ЭЛБИ, 2005.

Гололобов В. Г. Скелетные ткани. Посттравматическая регенерация / Руководство по гистологии. – Т. 1. – СПб.: СпецЛит, 2001. – С. 328–334.

Гололобов В. Г., Дулаев А. К., Деев Р. В. Костная ткань: гистофизиология и регенерация. – СПб.: СпецЛит, 2003.

Иваницкий М. Ф. Анатомия человека. – М.: Физкультура и спорт, 1966.

Ревелл П. Патология кости. – М.: Медицина, 1993.

Сперанский В. С. Избранные лекции по анатомии человека. – Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1998. – 424 с.

Глава 2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В практике терапевта встречаются больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. МКБ-10 включает более 150 различных нозологических форм ревматических заболеваний. Поражение суставов встречается также при неревматических заболеваниях: болезнях легких, системы крови, эндокринных, инфекционных и аллергических заболеваниях, онкопатологии и др. Большая частота встречаемости патологии суставов нередко ведет к значительным трудностям в их дифференциальной диагностике и правильному выбору тактики лечения. Диагностические ошибки составляют нередко до 30 % от всех первично регистрируемых случаев заболеваний опорно-двигательного аппарата. Широкая распространенность, медико-социальная значимость и трудности в выборе тактики лечения больных ревматическими заболеваниями требуют от врачей большинства терапевтических специальностей более глубокого знания принципов клинического обследования больных с поражением опорно-двигательного аппарата. Правильная трактовка жалоб, тщательно собранный анамнез и объективное обследование больных позволяют существенно сузить круг диагностических поисков для постановки правильного диагноза, уменьшить число лабораторных и инструментальных обследований, своевременно начать правильное лечение, улучшить прогноз многих заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом.

2.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Важное место в диагностике ревматических заболеваний занимает клиническое исследование пациента, которое включает изучение жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективное исследование опорно-двигательного аппарата, определение общего состояния организма, а также использование данных дополнительных исследований: рентгенологических, лабораторных и инструментальных.

Изучение жалоб больного. Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все пациенты с заболеваниями суставов и половина – с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Интенсивность боли можно оценить по 4-балльной шкале:

0 – отсутствие боли;

I cтепень – минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;

II cтепень – умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;

III степень – сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько снижена под действием наркотических препаратов. Такая боль может быть причиной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности.

IV степень – это сверхсильная боль, например, так называемая «простынная боль», которая усиливается при контакте сустава с простыней.

Интенсивность боли может быть также оценена с использованием так называемой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она представляет собой 10-сантиметровую линейку, на которой больному предлагают оценить боль в момент исследования в сантиметрах. Нулевая отметка на линейке означает отсутствие боли, 10 см – самую сильную боль, которую мог испытать больной в течение жизни, например после удара, падения, травмы.

Важен характер болевого синдрома в момент осмотра. Боль может быть воспалительного характера. Она более выражена в покое или в начале движения, в утренние часы или во вторую половину ночи (характерный признак для ревматоидного артрита, болезни Рейтера, реактивных артритов).

Механический характер боли обусловлен нагрузкой сустава при длительной ходьбе или пребывании в вынужденном положении (характерна для остеоартроза).

Боли могут быть постоянными, обычно резко усиливающимися ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости, сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости.

Уточняют, какие суставы болят (для каждого ревматологического заболевания характерны боли в определенных суставах), локализуются ли боли в самом суставе, где локализуется максимальная боль, ее иррадиация. Локализация боли чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли. Например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии – в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставах; при грудном спондилезе – в поясничной области и т. д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов. Например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов – в крестце и т. д.

По распространенности поражения (в скольких суставах имеется боль) различают моно-, олиго- (поражены 2–3 сустава) или полиартикулярное поражение.

Важна симметричность или асимметричность поражения суставов.

Помимо жалоб на боли в суставах, больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы, – так называемая утренняя скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной – от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов. Кроме симптома утренней скованности существует еще так называемая общая скованность – симптом, отражающий состояние позвоночника. Она может наблюдаться как во всех отделах позвоночника, так и в некоторых из них – шейном, грудном или поясничном. Имеется прямая зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, припухлость сустава, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на хруст при движении суставов, часто сопровождаемый болью (характерно для остеоартроза). В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно.

Жалобы на боли в мышцах — миалгии – характерны для пациентов как с заболеваниями суставов, так и с рядом ревматических заболеваний, сопровождаемых поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у пациентов с ревматическими заболеваниями часто отмечаются боли в области связок, сухожилий (у больных с тендинитами, лигаментитами), в местах прикрепления сухожилий к костям — энтезопатии (при болезни Рейтера, анкилозирующем спондилоартрите).

Более редкие жалобы – побеление или посинение кончиков пальцев после охлаждения, волнений, переутомления – встречаются при синдроме Рейно,характерном для системной склеродермии и некоторых других диффузных заболеваний соединительной ткани.

Изучение анамнеза заболевания. При опросе больного следует обратить внимание на начало заболевания, уточнить, в каком возрасте впервые отмечались признаки поражения суставов, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма). Имеет значение влияние физических факторов (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.). Следует обратить внимание на наличие в анамнезе больного травм, оперативных вмешательств. Необходимо уточнить семейный анамнез, и, прежде всего, наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Следует установить:

– какой сустав был поражен в дебюте заболевания, дальнейшая последовательность поражения суставов;

– когда возникает боль – в покое или при движении, днем или ночью;

– остроту начала заболевания. Острое начало означает развитие основных симптомов в течение нескольких часов или нескольких дней. Остро начинается подагрический и инфекционный (септический) артриты – в течение нескольких часов. В течение нескольких дней возникает артрит при болезни Рейтера и реактивных артритах. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются постепенно – в течение месяца. Такое течение наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, туберкулезном артрите и диффузных заболеваниях соединительной ткани. Хроническое течение наблюдается в большинстве случаев при ревматоидном артрите, остеоартрозе и анкилозирующем спондилоартрите;