Полный справочник сексопатолога

Полный справочник сексопатолога
Коллектив авторов

В справочнике содержится необходимая информация, как для практикующего врача-сексопатолога, так и для студентов медицинских вузов. Подробно описаны причины, механизмы развития, проявления сексуальных расстройств у мужчин и женщин. Рассмотрены клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика сексуальных расстройств. Особое внимание уделено сексуальной дисгармонии супружеских пар, а также описаны сексуальные расстройства у психических больных.

Дмитрий Владимирович Атрощенков, Олеся Владимировна Живайкина, Марианна Владимировна Богдашич, Екатерина Олеговна Шалмина, Ольга Дмитриевна Абрамович, Елена Анатольевна Кочнева

Полный справочник сексопатолога

ЧАСТЬ 1

CЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

ГЛАВА 1

СЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Анатомия женских половых органов

Женские половые органы делят на:

1) наружные;

2) внутренние.

Это деление связано с разницей в их топографии и эмбриональном развитии. Наружные половые органы располагаются вне мочеполовой диафрагмы, на наружной поверхности тела. К ним относят:

1) лобок;

2) большие и малые половые губы;

3) клитор;

4) преддверие влагалища.

Границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева. Внутренние половые органы находятся в малом тазе. К ним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.

Наружные женские половые органы

Лобок (mons pubis, mons veneris) представляет собой покрытое волосами, богатое подкожным жиром треугольное возвышение, расположенное спереди и выше лонного сочленения.

Вверху лобок отделен от области живота надлобковой складкой, справа и слева от лобка расположены паховые складки, кзади лобок переходит в большие половые губы.

У взрослой женщины верхняя граница роста волос представляет собой горизонтальную линию. В детском возрасте на лобке волос нет, к старости они редеют. Рост волос на лобке связан с деятельностью яичников и отчасти коры надпочечников, вырабатывающих эстрогены. У женщин с нормальным гормональным фоном отмечается так называемый женский тип оволосения: волосяной покров лобка образует треугольник с вершиной, направленной вниз. При недоразвитии половых органов и недостаточной функции яичников волосы распространяются по белой линии к пупку, волосяной покров приобретает форму ромба (мужской тип оволосения).

Большие половые губы (labia majora pudendi)– это две продольные параллельные складки кожи длиной 7–8 см и шириной 2–3 см, лежащие кнаружи от малых половых губ и ограничивающие половую щель. Под кожей располагается богатая жиром клетчатка, в которой проходят сосуды и нервы, а также фиброзные волокна. Спереди большие половые губы соединяются широкой передней спайкой и переходят в кожу лобка, кзади они постепенно суживаются и соединяются, образуя заднюю спайку. Кожа наружной поверхности больших половых губ пигментирована и покрыта волосами, содержит сальные и потовые железы. Внутренняя поверхность больших губ покрыта тонкой розовой кожей, напоминающей слизистую оболочку. Пространство между большими половыми губами называется половой щелью.

В толще больших половых губ залегают большие железы преддверия – бартолиновы железы.

У девочек большие половые губы неразвиты и начинают формироваться в пубертатном периоде, т. е. в период полового созревания, под влиянием эстрогенов. В менопаузе наступает их гипотрофия, т. е. уменьшение.

Пространство между задней спайкой и анальным отверстием называется промежностью. Промежность представляет собой мышечно-фасциальное образование в форме суживающегося кнут-ри клина, покрытое кожей. От задней спайки до анального отверстия по коже промежности проходит линия – шов промежности. Высота промежности (расстояние от задней спайки до заднего прохода) составляет 3–4 см.

Малые половые губы (labia minora pudenda) – вторая пара продольных кожных складок, идущих кнутри от больших половых губ и вдоль их основания и отграничивающих преддверие влагалища. Обычно малые половые губы видны только при разведении больших половых губ, но иногда они бывают высокими и выступают наружу. Малые половые губы содержат соединительную ткань без жировой клетчатки, эластические и мышечные волокна и венозное сплетение. Задние концы малых половых губ соединяются между собой и образуют поперечную складку – уздечку половых губ, которая отграничивает небольшое углубление – ямку преддверия влагалища. Спереди конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, которые направляются к клитору. Наружные ножки малых половых губ обходят клитор сбоку, соединяются спереди от него и образуют крайнюю плоть клитора. Внутренние ножки подходят к клитору снизу, сливаются между собой и образуют уздечку клитора.

У девочек малые половые губы отсутствуют до пубертатного периода. Их развитие происходит под влиянием гипофизарно-яичниковых гормонов. Величина малых половых губ подвержена значительным индивидуальным колебаниям.

Преддверие влагалища(vestibulum vaginae) – непарное углубление ладьевидной формы, ограниченное с боков внутренними поверхностями малых половых губ, впереди – клитором, сзади – задней спайкой влагалища, сверху – девственной плевой. Поверхность преддверия влагалища покрыта плоским эпителием и постоянно сохраняет влажность за счет секрета:

1) малых желез преддверия, разбросанных по всей поверхности;

2) больших желез преддверия (бартолиноевых желез), расположенных в задней трети преддверия (в толще больших половых губ).

Они открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой, на границе между задней и средней третью преддверия. На середине расстояния между клитором и входом во влагалище открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Мочеиспускательный канал (uretra) относится к мочевыде-лительной системе. Наружное отверстие уретры расположено на 2–3 см кзади от клитора. Оно имеет округлую, реже полулунную, звездчатую или щелевидную форму. Длина женской уретры составляет 3–4 см, просвет легко растягивается до 1 см в диаметре и более. Ход уретры почти прямой с незначительным изгибом кверху. Две трети длины уретры соединены с передней стенкой влагалища. Этот участок слегка выпячивается в просвет влагалища в виде валика.

Изнутри уретра выстлана слизистой оболочкой, образующей продольные складки. Эпителий слизистой в нижнем отделе многослойный плоский, в верхнем – цилиндрический. Мышечный слой стенки уретры состоит из продольного и циркулярного слоев гладкомышечных волокон.

Циркулярные волокна у внутреннего конца мочеиспускательного канала вблизи мочевого пузыря образуют внутренний сфинктер, расслабляющийся во время мочеиспускания. Вокруг наружного конца уретры расположен наружный сфинктер.

По бокам от уретры и параллельно ей лежат парауретральные ходы (скиниевы пазухи) – ветвящиеся трубчатые образования длиной 1–2 см. Наружные отверстия этих ходов открываются на слизистой уретры недалеко от наружного отверстия. Их секрет увлажняет наружное отверстие уретры.

Девственная плева (hymen) – соединительнотканная перепонка, которая является дном преддверия влагалища и служит границей между наружными и внутренними гениталиями. С обеих сторон покрыта многослойным плоским эпителием. Отверстие девственной плевы может иметь разную форму. Выделяют два основных типа отверстий, которые включают в себя множество вариантов.

К первому типу относится плева кольцевидной, полулунной, воронкообразной, губовидной формы.

Ко второму типу относится плева с неровными краями (лепестковая и зубчатая).

Иногда девственная плева имеет два и более отверстия, либо совсем не имеет отверстия. Отсутствие отверстия в плеве может быть первичным (врожденным) или вторичным, связанным с воспалением вульвы, перенесенным в детском возрасте. Девственная плева богата мелкими кровеносными сосудами и нервными волокнами. При первом половом сношении девственная плева разрывается, как правило, в радиальном направлении (дефлорация). В зависимости от эластичности плевы могут быть глубокие разрывы, сопровождающиеся обильным кровотечением, либо поверхностные, с незначительными кровянистыми выделениями.

Редко эластичная девственная плева остается целой не только после первого полового сношения, но и после повторных сношений; иногда она не разрывается даже после родов. После дефлорации остаются так называемые гименальные сосочки, после родов – миртовидные сосочки.

Клитор (clitoris) практически идентичен пещеристым телам мужского полового члена. В период полового созревания клитор увеличивается под действием андрогенных гормонов. Размеры клитора могут быть различными: от спичечной головки до большого пальца в зависимости от гормонального фона. Клитор располагается между ножками малых половых губ так, что видна только головка, выступающая в виде бугорка. Клитор состоит из двух пещеристых тел, которые в виде ножек клитора начинаются на нисходящих ветвях лонных костей, сходятся под лонным сочленением и образуют тело клитора, имеющее изогнутую форму. Ножки покрыты седалищно-пещеристой мышцей. Головка клитора сверху и с боков покрыта складкой кожи – крайней плотью, образованной наружными ножками малых половых губ. Снизу под клитором располагается его уздечка, образованная медиальными ножками. Снаружи клитор покрыт тонкой нежной кожей, являющейся продолжением покрова малых половых губ и богатой сальными железами, секрет которых (смегма) скапливается вокруг клитора и в бороздке между большими и малыми половыми губами. Тело клитора покрыто со всех сторон плотной соединительнотканной белочной оболочкой, отростки которой проникают в тело клитора, обусловливая его пещеристое строение. Клитор имеет обильное кровоснабжение и иннервацию. В его коже заложено множество нервных окончаний. Клитор является органом полового чувства. При половом возбуждении происходит увеличение и уплотнение клитора (эрекция) вследствие усиления притока артериальной крови и более медленного оттока венозной.

Бартолиновы железы, или большие железы преддверия (glan-dulae vestibulares majores (Bartolini)), – альвеолярно-трубчатые железы округлой формы величиной с горошину. Расположены в толще задних отделов больших половых губ. Вырабатывают секрет, который через выводные протоки поступает наружу. Выводные протоки открываются в бороздке, образованной малыми половыми губами в их нижней трети и девственной плевой (или ее остатками). Железы можно прощупать в основании больших половых губ, недалеко от задней спайки.

Вырабатываемый секрет беловатого цвета, щелочной реакции, с характерным запахом. Он выделяется при половом возбуждении, увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище и разжижает сперму, способствуя продвижению сперматозоидов.

Малые железы преддверия (glandulae vestibulares minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.

Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) по строению и развитию идентичны губчатому телу мужского полового члена. Представляют собой два толстых булавовидных венозных сплетения, расположенных по бокам от входа во влагалище. Начинаются от клитора и заканчиваются у задней спайки. Луковицы преддверия представляют единое целое, так как имеют общую часть – венозное сплетение, расположенное под нижней, вогнутой частью клитора, обеспечивающее связь между пещеристыми телами клитора, его головкой, луковицами преддверия и малыми половыми губами. Сзади луковицы булавовидно утолщаются, прикрывая бартолиноевы железы. По средней линии луковицы прилежат к уретре. Снаружи они покрыты пучками луковично-губчатой мышцы.

Внутренние женские половые органы

Влагалище (vagina, colpos) – трубчато-мышечно-мембраноз-ный орган, соединяющий внутренние и наружные половые органы. Длина влагалища 7-10 см, передняя стенка на 1,5–2 см короче задней. Ширина влагалища в среднем 2–3 см. Стенки влагалища значительно растяжимы, поэтому его длина и ширина непостоянны. Влагалище начинается от девственной плевы и заканчивается у места прикрепления шейки матки. Передняя стенка его в верхнем отделе граничит с мочевым пузырем, в нижнем – с уретрой. Задняя стенка влагалища прилегает к передней стенке прямой кишки.

Вокруг шейки матки влагалище образует кольцеобразное углубление – своды: два боковых, передний и самый глубокий – задний, граничащий с дугласовым пространством. Область сводов – самая широкая часть влагалища. В растянутом состоянии просвет влагалища имеет форму конуса, основанием обращенного вверх, а верхушкой – вниз. Верхние две трети влагалища подвижны, нижняя треть проходит через тазовую и мочеполовую диафрагму и поэтому менее подвижна. Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются друг с другом, а стенки сводов – с шейкой матки, не оставляя свободной полости. Просвет влагалища в поперечном сечении имеет вид фронтальной щели, напоминающей букву «Н».