Техники психотерапии при ПТСР

Техники психотерапии при ПТСР
Наталия Александровна Дзеружинская

Олег Геннадьевич Сыропятов

Пособие посвящено клинике, диагностике и лечению посттравматического стрессового расстройства у комбатантов. Особое внимание авторы уделили техникам психотерапии, которые используются при лечении этого вида патологии у ветеранов боевых действий.

О.Г.Сыропятов, Н.А. Дзеружинская

Техники психотерапии при ПТСР: практическое пособие

Рецензенты:

Мишиев В.Д. – завiдувач кафедри дитячоi, соцiальноi та судовоi психiатрii Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iменi П.Л.

Шупика МОЗ Украiни, головний позаштатний спецiалiст МОЗ Украiни зi спецiальностi «психiатрiя», директор ТМО «Психiатрiя» у мiстi Киевi, д.м.н., професор

Друзь О.В. – полковник м/с, д.м.н., главный психиатр МО Украины, начальник клиники психиатрии и наркологии ГКВМЦ «ГВКГ».

Введение

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы, в отличие от «обычных» психогенных состояний, описывались и раньше. Так, еще в 1867 г. J. E. Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге. В 1888 г. H. Oppenheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного посттравматического стресствого расстройства (ПТСР).

Особого внимания заслуживают работы швейцарского исследователя E. Stierlin (1909, 1911), которые, по мнению П. В. Каменченко, стали основой всей современной психиатрии катастроф. Большой вклад в нее внесли и ранние отечественные исследования, в частности изучение последствий крымского землетрясения в 1927 г. [Брусиловский Л., Бруханский М., Сегалов Т., 1928].

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов [Краснянский А. Н., 1993]. Так, важные исследования появились в связи с первой мировой войной (1914–1918). E. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства.

После второй мировой войны (1939–1945) над этой проблемой активно работали русские психиатры – В. Е. Галенко (1946), Э. М. Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьева (1946) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований данной проблемы американскими психиатрами и психологами. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны.

Сходная симптоматика обнаруживалась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M. J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) – для МКБ-10. Участие в боевых действиях можно рассматривать как стрессовое собыгие исключительного характера, которое может вызвать общий дистресс практически у любого человека. В отличие от многих других стрессовых ситуаций, участие в войне является психической травмой с отдаленными последствиями.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких, как: I) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у непосредственного участника боя; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания); 5) необычный для участника войны климат и рельеф местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.) (Пушкарев и др., 2000).

Социально-психологическая адаптация ветеранов войн, перенесших психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, представляет собой чрезвычайно актуальную проблему. Впервые синдром, очень сходный с современным ПТСР, был описан Da Costa (1864) у солдат во время Гражданской войны в Америке и назван «синдромом солдатского сердца». Ведущее место в описании занимали вегетативные проявления. Влияние стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (т. е. участников боевых действий) глубже всего было изучено на материале войны во Вьетнаме. C. F. Figley (1978) описывает «поствьетнамский синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений – флэш-бэков (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом, сомато-вегетативными расстройствами. У вьетнамских комбатантов были выявлены состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины за то, что они остались живы.

По воздействиям на психику человека и их последствиям войны конца XX века очень похожи на войну во Вьетнаме. По данным национального исследования ветеранов вьетнамской войны, в 1988 г. у 30,6 % участвовавших в ней американцев наблюдалось ПТСР. У 55,8 % лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства. Выявлено, что вероятность оказаться безработным у них была в 5 раз больше по сравнению с другими лицами, разводы имели место у 70 % обследованных, проблемы с воспитанием детей – у 35 %. Крайние формы изоляции от людей наблюдались у 47,3 % ветеранов, выраженная враждебность – у 40 %, совершение более 6 актов насилия в год – у 36,8 %, попадание в тюрьму или арест – у 50 % из них.

Участие в войне приводит к заметным качественным изменениям сознания ветерана (Еремина и др.). Согласно результатам исследований военных медиков и психологов, особенности жизни в боевых условиях приводят к тому, что после возвращения к мирной жизни у ветерана развивается так называемый кризис идентичности, то есть утрата целостности восприятия себя и своей социальной роли. Это проявляется в нарушении способности адекватно участвовать в сложных социальных взаимодействиях, в которых происходит самореализация человеческой личности.

Нередко наблюдаются утрата способности к сопереживанию и снижение потребности в душевной близости с другими людьми. Так, почти половина опрошенных военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, жалуются, что они не могут найти понимания ни в обществе, ни в семье. Каждый четвертый заявил, что испытывает трудности при общении в трудовом коллективе, а каждый второй менял место работы по три-четыре раза. Нарушенная способность поддерживать социальные контакты сказывается и на семейных отношениях: почти каждый четвертый находится в разводе.

Жизненный опыт этих людей уникален; он резко отличается от опыта невоевав-ших людей, что и порождает непонимание со стороны окружающих. Как правило, к бывшим бойцам относятся с непониманием и опаской, что только усугубляет болезненную реакцию ветеранов на непривычную обстановку, которую они оценивают с присущим им фронтовым максимализмом. Ветераны подходят к мирной жизни с фронтовыми мерками и переносят военный способ поведения на мирную почву, хотя и понимают, что это неадекватно. Многим ветеранам трудно сдержаться, проявить гибкость, отказаться от привычки хвататься за оружие, в прямом или в переносном смысле.

Рисунок цель?

Глава 1

Диагностика ПТСР у участников боевых действий

Согласно статистике, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическим расстройством, а среди раненых – каждый третий. Другие последствия начинают проявляться спустя несколько месяцев после возвращения к нормальным условиям жизни. Это, например, различные психосоматические заболевания.

Основными проблемами бывших комбатантов являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %). К их поведенческим особенностям относятся конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, немотивированные вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, отмечаются: неустойчивость психики, при которой даже самые незначительные потери, трудности толкают человека на самоубийство; боязнь нападения сзади; чувство вины за то, что остался жив; идентификация себя с убитыми. Для участников боевых действий характерны также эмоциональная напряженность и эмоциональная обособленность, повышенная раздражительность, беспричинные агрессивность и гнев, приступы страха и тревоги, повторяющиеся яркие «боевые» сны и ночные кошмары, навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями, эмоции с «возвращением» к психотравмирующей ситуации.

К другим психическим послестрессовым явлениям у ветеранов войн относятся:

• состояние пессимизма,

• ощущение заброшенности;

• недоверие;

• неспособность говорить о войне;

• потеря смысла жизни;

• неуверенность в своих силах;

• ощущение нереальности того, что происходило на войне;

• чувство, что «я погиб на войне»;

• ощущение невозможности влиять на ход событий;

• неспособность быть открытым в общении с другими людьми;

• тревожность и потребность иметь при себе оружие;

• неприятие ветеранов других войн;

• негативное отношение к представителям власти;

• желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну, и за все, что там происходило;

• отношение к женщинам только как к объекту удовлетворения сексуальных потребностей;

• склонность участвовать в опасных «приключениях»;

• попытка найти ответ на вопрос, почему погибли твои друзья, а не ты.

Выделяются следующие основные психологические и физиологические проявления посттравматических стрессовых нарушений у ветеранов войны (Колодзин, 1992).

1. Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Но эта опасность не только внешняя, но и внутренняя – она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. Во-первых, поддержание высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, ветерану начинает казаться, что это и есть его основная проблема и что как только напряжение удастся уменьшить или расслабиться, все будет хорошо. На самом деле, физическое напряжение может защищать сознание, и нельзя убирать психологические защиты, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

2. Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т. д.

3. Притупленность эмоций. Иногда ветеран полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь, творческий подъем, дух игры и спонтанность. Многие ветераны жалуются, что после травмирующих событий им стало намного труднее испытывать подобные чувства.

4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.