Принципиально новые методы лечения некоторых неизлечимых заболеваний. 2 часть

Принципиально новые методы лечения некоторых неизлечимых заболеваний. 2 часть
Николай Николаевич Кошкаров

Аллергические процессы являются основой механизмов поражения органов при системных заболеваний. Это в корне меняет методы лечения всех системных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системные васкулиты и т.д.)

Принципиально новые методы лечения некоторых неизлечимых заболеваний

2 часть

Николай Николаевич Кошкаров

© Николай Николаевич Кошкаров, 2018

ISBN 978-5-4496-0061-5 (т. 2)

ISBN 978-5-4496-0063-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Книга 2 часть

Принципиально новый метод лечения некоторых неизлечимых заболеваний

Данная часть книги, описывающая аллергические заболевания, написана в честь аллерголога профессора Пыцкого В. И. Частично основы аллергологии его книги были использованы мною.

Введение

Результаты исследований эпидемиологии аллергических заболеваний указывают не только на их широкое распространение, но и на увеличение их частоты. Практически каждый врач сталкивается с аллергическими заболеваниями, со случаями непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов, необычными реакциями на химические вещества бытового или профессионального окружения, включая одежду из синтетических тканей, бижутерию, косметику и многое другое.

Диагностика аллергических заболеваний не всегда проста. Даже в таких хорошо изученных заболеваний, как бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница существуют клинико-патогенетические форму аллергические формы аллергической и псевдоаллергической природы, которые требуют совершенно различного подхода к лечению. Еще большие различия выявляются при лекарственной и пищевой непереносимости. Многие из этих случаев не имеют отношения к лекарственной или пищевой аллергии и даже не являются псевдоаллергическими реакциями. В последнее время большое внимание уделяется псевдоаллергическим реакциям, которые клинически схожи с аллергическими, но не имеют иммунологического механизма развития, в связи с чем получили название неиммунологических аллергических реакций (Адо А. Д. 1983). Они часто встречаются у больных с лекарственной и пищевой непереносимостью и имеют свои особенности патогенеза, течения и лечения.

(Здесь, опираясь на последующее развитие аллергологии, когда был изучен механизм аллергической природы холодовой крапивницы или по другому, утверждение, что круг аллергических реакций более обширен. К ним относят клинически типичные аллергические реакции, вызываемые различными аллергенами, в томи числе и физическими факторами, например, холодом, теплом и др., с различными механизмами развития. В связи с этим стали выделять истинные, или специфические аллергические реакции, имеющие в своем развитии иммунологическую стадию, а реакции, внешне похожие, но не имеющие иммунологического механизма, стали относить к «ложным» (Адо А. Д., 1970), «неиммунологическим эквивалентам» (Boyd W.C., 1969), псевдоаллергическим или неиммунологическим формам аллергии. И здесь считаю необходимым сказать, что еще рано разделять на аллергические и на псевдоаллергические, об этом говорит такой факт, что холод и тепло считались физическим фактором, а не аллергеном. Время показало, что холод является причиной появления в крови больных аллергией чужеродных белков, на которые реагируют антитела, дающие начало аллергическим реакциям. Что же дали новые исследования в области аллергологии за последнее время. Научные исследования дали объяснения этого феномена. В крови больных аллергией появляются так называемые «криоглобулины», которые при понижении температуры тела больного ниже нормы (36,6? температура тела в области подмышек, температура тела рук и ног может достигать температуры 30°) меняют свое трехмерное строение, что является причиной восприятия данных измененных белков как «чужеродное» для организма. И данная реакция клинически выражается как «холодовая крапивница», то есть со всеми признаками аллергической реакции как у крапивницы. Но в то время даже Адо А. Д. считал реакцию на холод ошибочно ложноаллергической. Этот пример ярко показывает, что отсутствие более глубоких знаний в аллергологии приводят к таким ошибочным утверждениям как существование псевдоаллергических реакций, даже таких корифеев аллергологии как Адо А. Д. Более того, это ошибочное утверждение о псевдоаллергических реакций, теоретически обосновывало и другой патогенез развития реакций, и другое течение реакций, ну и самое главное, что тогда нужно проводить и другое совершенно лечение. Жизнь показала, ошибочность этих утверждений, так как сейчас мы ясно видим, что холодовую крапивницу надо лечить только как истинную аллергическую реакцию. А протекание аллергических реакций происходит быстро, и терять время на сомнения, что это истинная аллергическая или псевдоаллергическая не логично. И это еще один довод в пользу того, что не желательно впадать в ложные, ошибочные теории, необходимо сделать некоторую паузу и подождать, а медицина как наука не стоит на месте и «белые пятна» медицины будут уменьшаться количественно.

Глава 1. Взаимоотношения аллергии и иммунитета. Основные понятия

С момента введения понятий «иммунитет» и «аллергия» постоянно менялись представления о сущности явлений, относящихся к каждому из них. Вначале иммунитет определяли как состояние невосприимчивости к повторному заражению возбудителями инфекционных заболеваний, а иммунология как наука занималась изучением механизмов, лежащих в основе такой невосприимчивости. В настоящее время устойчивость к повторному заражению рассматривается только как частный случай более широкого биологического защитного механизма, основным назначением которого является сохранение постоянства внутренней среды организма, его защита от появления в нем генетически чужеродной информации (Петров Р. В., 1976). В связи с этим изменилось и содержание иммунологии как науки. Изменилось и определение аллергии. Автор этого термина C. Pirquet (1906) определил аллергию как приобретенное специфическое изменение способности реагировать и относил к ней как гипер-, так и гипоактивность. Примером последнего являлся иммунитет. В настоящее время под аллергией понимается только гиперактивность организма «к различным воздействиям среды» (Адо А. Д., 1978), «к какому-либо веществу, чаще с антигенными свойствами» (Адо А. Д., 1980).

Остановимся на специфических аллергических реакций. Итак, специфические, для краткости просто аллергические начинаются с включения иммунных механизма. Но иммунные реакции лежат и в основе развития реакции иммунитета. В связи с этим возникает ряд вопросов: что общего между этими реакциями и в чем они различаются между собой; есть ли какие-то различия в механизме развития этих реакций; нужно ли выделять аллергологию в качестве самостоятельной науки или это синоним иммунологии?

Основную суть реакций иммунитета составляет защита организма от генетически чужеродной информации, выявление «не своего», инактивация и элиминация из организма этого материала. Выполняют ли эту же функцию аллергические реакции? Единства во взглядах на этот вопрос нет. Одни исследователи отрицают какую-либо защитную роль аллергических реакций. Представителем этого направления является Boyd W.C., который сделал заключение, что «… данные, которыми мы располагаем… не дают оснований считать реакции повышенной чувствительности частью механизма резистентности. Наоборот, учитывая столь часто наблюдаемое повреждение тканей, ее надо признать помехой, рассматривая как еще один „просчет“ в целом благотворного иммунного процесса». Близки к этим представлениям и другие авторы.

Однако большинство исследователей признают в той или иной степени полезную, защитную для организма роль аллергических реакций (Адо А. Д., 1978, Беклемишев Н. Д., Суходоева Г. С., 1979). Эта полезная защитная роль аллергических реакций подтверждается следующими данными: 1) эволюцией аллергических реакций. Аллергические реакции в процессе эволюции животного мира постепенно усложняются и в наиболее полной форме проявляются только у теплокровных животных, достигая наиболее выраженной степени у человека (Сиротинин Н. Н., 1937). В процессе естественного отбора выживают только те виды и группы, которые более приспособлены к существованию в данной окружающей среде, поэтому появление аллергической реактивности и ее совершенствование должно рассматриваться как признак благоприятный, способствующий выживанию вида; 2) принципиальной однотипностью иммунных механизмов, лежащих в основе аллергии и иммунитета; 3) большим количеством факторов, свидетельствующих о локализации, инактивации и элиминации чужеродного антигена во время развития аллергических реакций.

Несмотря на некоторую противоречивость результатов, показана способность аллергических реакций как немедленного, так и замедленного типа с помощью подключаемого к специфической реакции неспецифического защитного механизма – воспаления – локализовать инфекцию (чужеродный антиген), ограничивать распространение чужеродных антигенов в организме в организме и элиминировать их (Адо А. Д., 1970, Беклемишев Н. Д., Суходоева Г. С., 1979). При сывороточной болезни образование иммунных комплексов приводит к усилению элиминации антигена из кровотока. У больных сывороточной болезнью антиген из крови удаляется быстрее, чем у людей, у которых данное заболевание после введения сыворотки не развивалось (Kendall J., 1958).

Таким образом, общее, что объединяет иммунитет и аллергию, – это принципиальная однотипность механизмов, участвующих в том и другом виде реакций, и их защитный, полезный для организма характер.

Чем же различаются реакции иммунитета и аллергии?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо проанализировать критерии, на основании которых делается заключение о наличии аллергической реакции. Обычно это особенности реакции организма на действие веществ антигенной или гаптенной природы. Среди этих особенностей чаще всего встречаются воспаление, имеющее гиперергический характер, отек, бронхоспазм, кожный зуд, цитотоксический и цитолитический эффект, шок. Что общего во всех этих следствиях иммунной реакции на аллерген?

Общее здесь только одно – повреждение, то есть все эти клинические признаки аллергической реакции являются выражением повреждения, вызываемого иммунным механизмом. Это и есть та грань, то качество, которые отличают иммунную реакцию от аллергической. Нет повреждения и мы называем реакцию на антиген иммунной. Есть повреждение – и ту же самую реакцию мы называем уже аллергической. Таким образом, аллергическая реакция – это защита, и повреждение одновременно, это и полезно, и вредно для организма. Поэтому вполне можно присоединиться к мнению Адо А. Д., что «с общей биологической точки зрения аллергические реакции следует рассматривать, таким образом, как реакции, имеющие в равных соотношениях и разрушительные, и защитные черты…»

В дополнение, я бы сказал: «… Выделение чужеродного для организма агента (антигена) происходит путем повреждения тканей своего организма. Эта та расплата, цель которой удалить вредный агент из организма путем разрушения своего собственного организма, тем самым сохраняя постоянство внутренней среды организма, который другими способами не может быть удален…»

Поскольку установлено качество, характеризующее аллергические реакции, и известен их общий механизм, следует рассмотреть определение понятия «аллергия» с этих позиций. В дефинициях аллергии часто фигурирует выражение «повышение чувствительности» к чему-либо. Это определение очень широкое. Здесь нет качественной характеристики. Оно охватывает не только аллергические, но и псевдоаллергические реакции.

(Хотя это спорный вопрос).

Поэтому более точным и строгим будет следующее определение: (специфическая) аллергия – иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей.

В этом определении заложены патогенез аллергической реакции и то качество, которое отличает ее от нормальной иммунной реакции. Это же определение исключает из специфических аллергических все псевдоаллергические (неиммунологические) реакции, в основе развития которых нет иммунологического механизма.

(Данный вопрос мы уже рассматривали на примере «холодовой крапивницы», где прослеживаются иммунные механизмы аллергической реакции).

Наличие повреждения еще не означает наличия болезни. Последняя развивается в том случае, если повреждение вызывает такие изменения в организме, которые попадают под критерии болезни. (Отек, бронхоспазм, кожный зуд, цитотоксический и цитолитический эффект, шок). Поэтому наряду с определением аллергии необходимо дать определения аллергических и аутоаллергических (аутоиммунных, аутоагрессивных) болезней: 1) аллергические болезни – группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на экзогенные аллергены; 2) аутоаллергические болезни (син.: аутоиммунные) – группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на антигены собственных тканей.

(Чуть позже мы рассмотрим другие механизмы повреждения собственных тканей организма, которые наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях, где нет антигенов собственных тканей, это ошибка очередная аллергологов и иммунологов).

Существуют различия в трактовке сущности повреждения, основанные на том, что в организме постоянно идет физиологическое разрушение определенной части клеток. Разрушаются отжившие свой срок клетки; естественные киллеры, осуществляя надзорную функцию, вызывают разрушения опухолевых клеток и др. Однако все эти процессы носят приспособительный характер, и термин «повреждение» неприменим для них. Этот термин используется только в патологии, и им обозначают лишь такое разрушение клеток или, в широком плане, такое нарушения структуры и функции клеток, которые не способствуют приспособлению организма к данным условиям существования. Именно в этом смысле и должен применяться термин «повреждение».

Возникает вопрос: почему в одних случаях реакция на один и тот же антиген протекает как иммунная, а в других – как аллергическая? Это связано, во-первых, с характером антигена, его свойствами и количеством и во-вторых, с особенностями реактивности организма.

(Последняя причина более веская, о ней мы поговорим чуть позже).

Некоторые исследователи пытались найти различия в характере антигенов, одни из которых включают иммунный механизм реактивности организма, а другие – аллергический. Действительно, в некоторых случаях развитие иммунной или аллергической реакции связано с особенностями антигена. Известно, например, что аскаридозный антиген, стимулируя образование IgE, тем самым вызывает развитие преимущественно аллергических реакций. Играет роль и количество попадающего в организм аллергена. Так, например, слабые антигены, находящиеся в окружающей среде в небольших количествах (пыльца растений, домашняя пыль и др.), попадая в организм, приводят к развитию аллергической реакции немедленного типа.

(Попытаемся разобраться в этом конкретном случае. В организме здорового человека отсутствует иммуноглобулин Е, отвечающий за развитие аллергической реакции немедленного типа. Начало развития аллергического состояния организма может дать только присутствие в крови больного иммуноглобулина Е, вернее начало его образования. Что по другому называется сенсибилизацией организма. С другой стороны сенсибилизация может объяснить в каких случаях наступает аллергический процесс. Самая первая сенсибилизация организма может наступать только при главном условии, только при введении чужеродного белка парентерально (то есть внутримышечно, внутривенно, подкожно и т.д.). Только чужеродный белок с его сложным химическим строением способен вызывать образование в организме больного иммуноглобулина Е. И эта первая сенсибилизация организма может называться «первичной сенсибилизацией», которая характеризуется именно появлением в крови иммуноглобулина Е. Что же происходит дальше в развитии аллергического процесса, развивающегося в организме больного аллергией. Начинает вырабатываться иммуноглобулин Е в ответ на конкретный антиген-аллерген. В данном случае специфический иммуноглобулин Е, образованный в ответ на введенный чужеродный антиген, является началом аллергического процесса. Но на этом иммунный ответ организма не заканчивается. Вместе со специфическим иммуноглобулином Е образуется неспецифический иммуноглобулин Е, который являясь активным в иммунном плане, обуславливает последующие сенсибилизации организма. Которые будут возникать уже от взаимодействия с организмом значительно более слабыми антигенами-аллергенами. Характерной особенностью аллергического процесса является быстрое расширение этиологического спектра аллергенов с формированием поливалентной сенсибилизации организма пищевыми, клещевыми, пыльцевыми, эпидермальными, лекарственными, грибковыми и бактериальными аллергенами, что обуславливает его непрерывно рецидивирующее течение. И этот процесс сенсибилизации организма не стоит на месте. И в этом виноват неспецифический иммуноглобулин Е, который реагирует на присутствие даже не значительных в иммунном плане антигенов-аллергенов. Поэтому существует цепочка аллергических заболеваний, развивающихся в определенной последовательности в виде «атопический марш» – это атопический дерматит, аллергический ринит, поллиноз, бронхиальная астма. Все это объединяется одной фразой – «атопический марш». И вот такая легкая сенсибилизация организма наступает от казалось бы слабых антигенов и объясняется строением неспецифического иммуноглобулина Е. Макромолекула иммуноглобулина Е имеет фрагменты Fab и Fc. Каждый фрагмент Fab имеет по одному активному центру, с помощью которого соединяется с антигеном аллергеном. В организации активного центра принимают участие вариабельные участки легкой и тяжелой цепей. Специфичность антитела определяется уникальностью строения активного центра и является результатом пространственного соответствия между детерминантой антигена и аминокислотными остатками, выстилающими полость активного центра иммуноглобулина Е. Строение неспецифического иммуноглобулина Е позволяет быстро воспринимать даже слабые в иммунном плане антигены-аллергены как чужеродное для организма человека. Это происходит благодаря строению каждого фрагмента Fab с его активным центром, так как шарнирный участок тяжелых цепей иммуноглобулина Е дает возможность при любом строении антигена легко подобрать пространственное соответствие между антиген-связывающим участком (активного центра) Fab – фрагмента и детерминантой антигена. Почему? Потому что вариабельная область Fab – фрагмента участки тяжелой и легкой цепей соединены ди-сульфидными (-s-s-) мостиками, что является также своеобразным шарнирным соединением и тем самым обеспечивает легкое достижение пространственного соответствия детерминант антигена с аминокислотными остатками антидерминанты (активного центра) иммуноглобулина Е. Эта легкая подгонка захватывающих участков иммуноглобулина Е к любому антигену дает в последующем соответствующую выработку антител именно с таким пространственным расположением антидетерминант (активного центра) иммуноглобулина, что обуславливает узкую специфичность вновь вырабатываемых антител. Только разница между вновь образовавшихся антител (узко специфичные иммуноглобулины Е), обуславливающих узкую специфичность с остальными неспецифическими иммуноглобулинами Е, составляющих общий иммуноглобулин Е, в том, что шарнирные соединения узкоспецифичных иммуноглобулинов Е логически должны быть неподвижными (зафиксированными), и поэтому они пространственно будут соответствовать детерминантам только тех антигенов, которые вызвали данную сенсибилизацию, а не любым другим. Неспецифические иммуноглобулины Е, составляющие общий иммуноглобулин Е, логически должны быть готовы вступать в контакт с другими чужеродными антигенами, так как подвижность вариабельной области Fab-фрагмента будет позволять сделать это.

Но каким образом так легко происходит смена сенсибилизации? Казалось бы она развивается к совершенно разным антигенам-аллергенам: пищевым, клещевым, пыльцевым, эпидермальным, лекарственным, грибковым, бактериальным и т. д.

Здесь необходимо привести такой факт: «… Группа атопических заболеваний (атопическая форма бронхиальной астмы, поллиноз, аллергический ринит, атопический дерматит) сопровождается увеличением уровня общего иммуноглобулина Е, иногда значительным. Общим он называется потому, что в его состав входят как иммуноглобулин Е – антитело, к определенному антигену (специфическим, тем самым определяя узкую специфичность), так и молекулы IgE, которые не являются специфичными к данному антигену. При этом, большая их часть приходится на молекулы неспецифического иммуноглобулина Е, концентрация специфического иммуноглобулина Е, как правило меньше. (В. И. Пыцкий, 1991).

Присутствие в крови больного неспецифического иммуноглобулина Е дает способность этому иммуноглобулину искать новые чужеродные антигены-аллергены. В норме у здорового человека данного иммуноглобулина Е в крови нет, поэтому, когда происходит «первичная сенсибилизация» организация, в результате введения в организм парентерально чужеродного белка, появление в организме неспецифического иммуноглобулина Е объясняет в последующем развитие поливалентной сенсибилизации организма на различные агенты, даже неспецифические, не способные дать тот же эффект у индивидов с нормальной реактивной чувствительностью. При этом легкая подвижность захватывающего фрагмента Fab иммуноглобулина Е обеспечивает его пространственное соответствие к новому чужеродному антигену, с последующим клонированием узко-специфических антител на новый чужеродный антиген-аллерген. Только так можно объяснить нарастание поливалентной аллергии у больных с бронхиальной астмой.

Как можно объяснить выработку иммуноглобулина Е от воздействия аскаридозного антигена. Возможно аскаридозный антиген имеет сложное химическое строение, который логически должен попадать в кровь больного (парентеральный путь попадания в организм больного), так как выработка иммуноглобулина Е может начинаться у практически здорового человека только при парентеральном введении в организм сложного химического антигена (схожего со строением белка). Поэтому при аскаридозном заражение организма животного, происходит попадание аскаридозного антигена через воспаленную слизистую (воспаление слизистой делает ее легко проницаемой для аскаридозного антигена) в кровь, что выполняет первое условие сенсибилизации организма животного.

Конкретные механизмы реактивности, способствующие переводу иммунной реакции в аллергическую, могут быть суммированы следующим образом: 1) повышенная проницаемость кожных или слизистых барьеров, ведущая к поступлению в организм антигенов, которые в обычных условиях либо не поступают, либо их поступление ограничено (пыльца растений при поллинозах); 2) особенности иммунного ответа, характеризующиеся различным количеством образующихся антител и соотношением разных классов иммуноглобулинов; 3) особенности патохимической стадии иммунной реакции любого типа, выражающиеся в нарушении образований и соотношения различных медиаторов (медиаторы IgE- опосредованных реакций, комплемент, кинины, лимфокины и др.); 4) особенности реакций тканей, органов, систем организма на образующиеся медиаторы в виде способности развивать воспаление, способности ферментных систем инактивировать образующиеся медиаторы, регуляторных систем организма – поддерживать состояния гомеостаза.

В опубликованных работах высказываются и иные представления о сущности аллергии, ее взаимоотношениях с иммунитетом и иммунопатологией, которые необходимо проанализировать.

Начнем с определения сущности иммунопатологии. Как говорит сам термин – это патология системы иммунитета. Иммунная система является одной из систем организма (Петров Р. В., 1976) и ее функционирование, как и всякой другой системы, может нарушаться. Описаны различные варианты неадекватного функционирования иммунной системы: 1) включение иммунного механизма приводит к повреждению тканей; 2) вследствие повреждения иммунной системы затруднено включение иммунных механизмов. Поэтому можно дать следующего определение: иммунопатология – наука, занимающаяся изучением таких процессов, при которых включение иммунных механизмов приводит к повреждению тканей или когда имеются дефекты в механизмах иммунитета, нарушающие их функционирование.

Поэтому к иммунопатологии относят: 1) случаи, когда включение иммунных механизмов приводит к вредным последствиям для организма, – аллергия, аутоаллергия (аутоиммунные процессы); 2) нарушение механизмов иммунитета – иммунодефициты, иммунопролиферативные процессы (лимфолейкозы, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей и др.); 3) опухолевые процессы как выражение недостаточности иммунных механизмов (Пыцкий В. И., 1980, Cohen S. et al., 1979).

Глава 2. Распространенность аллергических заболеваний и их этиологии

Распространенность аллергических заболеваний в мире с каждым днем приобретает все большие обороты. По прогнозам ВОЗ, к 2050 году от различных аллергозов будет страдать большая часть населения планеты, при этом аллергеном может выступать почти любое вещество, а XXI век станет эпохой аллергии.

Широкая распространенность аллергических заболеваний, охвативших более 20% населения планеты, ежегодный повсеместный рост аллергопатологии, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества пациентов превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему.