Terra Interna

Есть у меня пациентка, ласковая четырёхлетняя девочка Лиза, почти как в стихотворении Саши Чёрного «Мой роман». При первом же взгляде на неё в глаза бросается бледность. Конечно, не такая, как белый халат, но довольно выраженная. Девчушка худенькая, с синевой под глазами. На её шее слева видна гирлянда лимфоузлов. Если их потрогать, то они размером от фасоли до боба: плотные, не спаяны между собой и с кожей, не причиняющие боли. Они напоминают картошку в мешке, кожа над ними не изменена. Появились лимфоузлы на фоне ОРВИ, то же было и год назад, когда девочка болела скарлатиной. Она за последний год вообще часто болела. Но в анализе её крови жутко высокая СОЭ[41 - Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы. Изменение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса.] (до 55 мм/ч) и лимфоцитоз[42 - Лимфоцитоз – увеличение числа лимфоцитов в периферической крови. Причина абсолютного лимфоцитоза – острая вирусная инфекция.]. Кроме того, за четыре года её жизни нормальное СОЭ у неё было лишь однажды, а во всех других случаях было значительно ускорено.

Периодически, как сейчас, вылезала анемия первой степени, гипохромная. В общем, с первого взгляда девочка не производила впечатления здоровой. Однако всё же необходимо искать причины увеличения лимфоузлов, исключать различные инфекции, строить дифференциально-диагностический ряд: от туберкулёза до токсоплазмоза[43 - Токсоплазмоз – паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое токсоплазмами Toxoplasma gondii, в подавляющем большинстве случаев протекающее бессимптомно.], от цитомегалии[44 - Цитомегаловирусная инфекция – вирусное инфекционное заболевание человека, возбудителем которого является ДНК-содержащий цитомегаловирус человека из семейства герпесвирусов.] до гранулемы Молларе[45 - Синдром Дебре – Молларе, «болезнь кошачьих царапин», доброкачественный лимфоретикулез – инфекционная болезнь, характеризующаяся подострым регионарным лимфаденитом.]. Также помнить о банальном регионарном лимфадените[46 - Лимфаденит – воспаление лимфоузлов, последствия вирусной инфекции.] и не забывать о лимфогранулематозе[47 - Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) – заболевание лимфатической системы, особый тип лимфомы, то есть злокачественного заболевания, где опухолевая ткань возникает из лимфоцитов.]. Поэтому я и отправлял её к онкологу. И пусть нет у неё интоксикации в виде температуры, похудения, ночного зуда и проливных потов… Онколог предложил наблюдать её в динамике. И лучше бы не было у неё лимфомы, но, если рассматривать этот вопрос с точки зрения диагноста, с колокольни честолюбия клинициста, поставленный редкий диагноз – лестное лакомство и прямая дорога к кощунству, наверное. Бальзам для зверька интеллекта практического врача, да и теоретика тоже. Но лучше я ошибусь в этой ситуации, пусть у неё будет не лимфогранулематоз, а что-нибудь побанальнее, попроще.

23 октября (четверг)

Так вот, коль уж речь зашла о лимфогранулематозе, или болезни Ходжкина, то на сей счёт у меня есть яркая ассоциация. Болезнь эта представляется мне в виде фотопортрета в дорогой ореховой рамке, украшенной узорами клеток Березовского-Штернберга[48 - Клетки Березовского-Штернберга – двух- или многоядерные крупные клетки, наблюдаемые при лимфогранулематозе в поражённых лимфатических узлах.], выполненных в стиле маркетри. В рамку вставлена старинная пожелтевшая фотография, на которой изображено бледное лицо древнего старика. У него крупные черты лица и в то же время тонкие потрескавшиеся губы. Щёки его ввалились, заострив скулы. В отцветших глазах страшная неизбежность: кажется, что в зрачках отражается кто-то с косой. Старец сильно облысевший, на его лбу, изрытом траншеями морщин, видна сильная испарина. Уши в коростах – он их по ночам расчёсывает. Голова едва держится на худой шее, обезображенной увеличенными лимфоузлами. На нижней плашке рамки приколочена маленькая золотая табличка с гравировкой «Thomas Hodgkin 1798–1866». Когда я думаю о лимфогранулематозе, я вспоминаю этот портрет. Он промелькнул в моей голове и при осмотре маленькой Лизы. Однако плох тот врач, который не сомневается…

24 октября (пятница)

Ну вот, последний мой день в отделении иммунологии. Несмотря на некоторую пресность работы в этой отрасли медицинской мысли, всё же время пролетело быстро. Неужели прошёл ещё один месяц? Многому я не научился, но простимулировать иммунитет часто болеющему ребёнку, наверное, смогу, подготовить к прививке проблемного ребёнка тоже сумею. Кроме того, за месяц я стал ещё увереннее при осмотре больных, отработав методики физикального[49 - Физикальная диагностика – комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств.] исследования на своих пациентах. Кстати о Лизе. У неё улучшилась картина крови, пошли на убыль гирлянды шейных лимфоузлов. Онколог считает, что данные обследования подтверждают банальный лимфаденит. Что ж, и слава Богу, я рад за эту девочку. Рад, что мои робкие предположения о болезни Ходжкина остались лишь предположениями, хотя и о другой стороне медали я тоже говорил.

Собственно, коллектив отделения мне понравился, я нашёл общий язык с двумя докторицами. Общаться с ними было приятно и полезно. В честь окончания цикла иммунологии мы вместе распили бутылку муската в мой последний день работы, но подчеркну: в нерабочее уже время. Вино слегка ударило в голову, и домой совсем не хотелось. Поэтому я решил прогуляться и пошуршать (наверное, последний раз в этом году) осенней листвой в огромном городском парке рядом с больницей. А воздух уже начал пахнуть снегом…

26 октября (воскресенье)

Совсем я задумался, записался. Забыл сообщить, что ощущения меня не обманули и вчера выпал первый снег. Люблю смотреть, как он стремительно выбеливает грязные улицы, как украшает деревья, как он пока ещё немного хрустит под ногой, а воздух после снега становится хрустально свежим. Да и часы на час назад перевели – теперь темнеет раньше. Город мерцает огнями, манит. Сияние неона, снега и сумерки действуют на меня как-то шамански.

27 октября (понедельник)

Продолжаю свою летопись. Начался цикл кардиологии. Но шёл я в сердечное отделение с тяжёлым сердцем. Sorry за каламбур, но это так, а всё потому, что рассказы моих коллег о работе там создали отвратительный ореол. И, как оказалось, не напрасно. Заведующая отделением Инга Павловна Полякова оказалась и впрямь женщиной с тяжёлым характером. Её хищный макияж и причёска – почти Медуза Горгона, очки в оправе «а-ля строгая учительница», холодный, требовательный тембр голоса. Всё это вместе взятое создавало очень агрессивный образ. Она вполне подошла бы на роль сестры Рэтчед из кинофильма «Пролетая над гнездом кукушки».