Terra Interna

Посетил семинар, где рассказывали о молочных смесях компании NUTRICIA, но всё это ерунда. Ибо любой педиатр знает, что лучше для грудного ребёнка только грудное вскармливание.

3 октября (пятница)

Уже как неделю работаю в отделении иммунологии, а об этом ни слова – некогда всё, другими темами был занят.

Постепенно врубаюсь в дисциплину, в которой особо конкретного-то и нет ничего. Ведь иммунную ухом не услышишь, глазом не разглядишь и руками не потрогаешь, разве что только периферические лимфатические железы[25 - Периферические лимфатические железы – периферические лимфоузлы – органы лимфатической системы, которые группируются в подкожной клетчатке различных частей тела. Доступны осмотру и пальпации.].

Смотришь ребёнка: вроде бы ничего, ну болеет часто, а кто ж из детей не болеет!?! Им это привычно, особенно, когда начинают ходить в сад, да ещё раньше трёх лет. Кто не болеет совсем – тоже плохо. Такие дети чаще лейкозам подвержены, где-то я читал об этом. Да и детские инфекции потому так называются, что ими надо болеть в детстве, ибо взрослые их переносят намного тяжелее. С этой целью в некоторых странах, если в округе ребёнок заболевал (к примеру, ветрянкой или краснухой), пекли пирог и приглашали всех местных ребятишек на ветряночные или краснушные вечеринки, чтоб те поиграли с больным, угостились пирогом и через инкубационный период все благополучно переболели в одно время. Такие вот взгляды имеют место на болезни у детей. Только есть ли в этом рациональное зерно?

4 октября (суббота)

Целые сутки бездельничал на работе: всех детей отпустили на уик-энд домой, и в отделении остались только двое. Поэтому я опять ушёл в ПИТ – там интереснее. Поступили двое с обструктивным синдромом. И днём я выслушивал в грудных клетках затруднённый выдох и пёстрое разнообразие сухих и влажных хрипов. Назначал лечение и оценивал динамику. Как всё же это любопытно, особенно, если лечение эффективно. Вечером пили чай и смотрели кино.

5 октября (воскресенье)

Было прекрасное осеннее утро. Мы наняли машину для перевозки урожая с дачи. Приятно очутиться за городом в такой идиллии. Солнце светит мягко, по-осеннему, тишина, клёны машут жёлтыми ладонями листьев вслед машине, салютует яркими гроздьями рябина. Всюду расстелены ровные ковры листопада. А многие деревья поэтому стоят голые и тянут свои ветки, будто бронхи на бронхограмме в печальную альвеолярную лазурь осеннего неба…

6 октября (понедельник)

Постепенно адаптируюсь в отделении иммунологии. Абстрактно представляю себе работу иммунной системы организма. Вижу, как мохнатые медведи-макрофаги поглощают чужеродцев. Как они дешифруют внутри себя расщеплённые болезнетворные частицы и представляют их «клеркам» – Т-хелперам[26 - Т-хелперы – T-лимфоциты, главной функцией которых является усиление адаптивного иммунного ответа.], которые звонят своим интерлейкиновым[27 - Интерлейкины – группа цитокинов, синтезируемая в основном лейкоцитами. Также производятся мононуклеарными фагоцитами и другими тканевыми клетками. Интерлейкины являются частью иммунной системы.] «телефонам» – плазмоцитам[28 - Плазмоцит (плазмацитовая клетка) – основные клетки, продуцирующие антитела в организме человека. Являются конечным этапом развития B-лимфоцита.]. И те, переодевшись в В-лимфоцитарные[29 - В-лимфоциты – разновидность лимфоцитов, основной функцией которых является выработка иммуноглобулинов различных классов.] «латы», плюют иммуноглобулинами. Вижу и «киллеров в чёрных масках», притаившихся в закоулках организма. Они изобличат и уничтожат предательски изменённые клетки, в которых устроил диверсию какой-нибудь внутриклеточный агент. Вся эта защитная братва должна работать согласованно и точно, будто на флешмобе. Или как часы.

Иногда часы эти сбиваются, отстают или вообще встают. Вот тогда и болеют дети всякими инфекциями, а то, наоборот, спешат часы, сходят с ума и начинают крушить своё тело. Такое принято называть аутоиммунными болезнями, в других случаях – аллергией.

Так вот, сижу в ординаторской, как часовщик в своей коморке, и, вооружившись лупой иммунограмм и других методов, пытаюсь чинить сломавшиеся часы детского иммунитета.

7 октября (вторник)

В моём арсенале для починки есть всякого рода инструменты. Вот микроотвёртки под названием тимоген[30 - Тимоген – иммуностимулирующий препарат.], декарис[31 - Декарис (Левамизоол) – антигельминтное средство. Обладает также свойствами иммуномодулятора: при некоторых сравнительно нетяжелых иммунодефицитных состояниях проявляет иммуностимулирующие свойства.], тактивин[32 - Тактивин – полипептидный препарат, получаемый из тимуса крупного рогатого скота, в медицинской практике используется в виде прозрачного бесцветного раствора. Т-активин является иммуностимулирующим средством.] для подтяжки Т-звена[33 - Т-звено (иммунитета) ответственно за реакции клеточного типа.]. А вот щипчики метилурацила[34 - Метилурацил – препарат, улучшающий трофику тканей и стимулирующий процесс регенерации.], пентоксила[35 - Пентоксил – препарат, который применяется как стимулятор лейкопоэза при тех же показаниях, что и метилурацил.] – стимуляторы В-клеток. Есть смазка из витаминов и биогенных стимуляторов. Если же части портит вирусная пыль, то для неё у меня есть ацикловир, виферон, интерферон и циклоферон – они прекрасно работают. Вот и волшебный бальзам для лакировки – ИРС19. Хламидийную ржавчину чищу макролидами[36 - Макролиды – группа лекарственных средств (большей частью антибиотиков), оказывающих преимущественно бактериостатическое действие и обладающих низкой токсичностью по сравнению с другими антибиотиками.]. Царапины от гельминтов – различными мастиками, как то вермокс или пирантел, празиквантель или пирвиний памоат. Ну не названия, а просто музыка! Плесень стираю нистатином или дифлюканом. Да мало ли чего ещё…

А уж если не хватает какого-нибудь колёсика, винтика или даже маятника, а то и турбийона, тогда ставим новую деталь – плазму, другие заменители иммунных факторов.

Так и работаю, но больно уж муторное и кропотливое это дело. Попробуй догадайся, почему часы не идут. Иной раз и разобраться невозможно. Тогда на меня нападает уныние, будто пропадает какая-то цель, и потерянного времени становится жаль. Но это случается намного реже. Обычно всё же удаётся настроить эти детские иммунные часики.

8 октября (среда)

Вчера не успел рассказать, как я посетил дантиста. Нет, зубы у меня не заболели. Просто для профилактики. Я каждые полгода стараюсь посещать стоматолога, т. к. очень боюсь зубной боли – редкий раз мне ничего не лечат. Но вчера обошлось без лечения – всё оказалось нормально, старые пломбы стоят, а нового кариеса нет.

Всё-таки здорово, что я родился во второй половине двадцатого века: куда ни глянь, куда ни плюнь – везде прогресс. Вот и в стоматологии тоже – ещё пятьдесят лет назад бормашины приводились в движение ножной педалью, деревянные кресла были ужасны и, самое главное, не было надёжной анестезии! Люди шли к стоматологу как на пытку. Пломбы из амальгамы и модные золотые фиксы… А теперь – современные мощные турбины, мягкие кресла, в которых не сидишь, а полулежишь. А что говорить об анестезии! Просто фантастика! Можно после укола спать в кресле, даже если зуб депульпируют. Потом, правда, половина лица отнимается на несколько часов, но это небольшая плата. А пломбы из цветокомпозитных материалов – это же вообще космические технологии! Научились править прикус, даже какое-то время модно было ходить в брекетах. Даже зубы сейчас имплантируют и называют это второй сменой зубов! Что будет дальше, остаётся только догадываться. Однако, несмотря на все современные достижения, поход к стоматологу всё же вселяет в меня ужас. Какой-то генетический страх у меня перед дантистом. И когда в кресло я сажусь, будто иду на эшафот. Такие вот дела.

9 октября (четверг)

Трудно работать, когда не видишь динамики. Смотришь больного – и ничего. Тупо изо дня в день пишешь одинаковые дневники, выдумывая, какое бы ещё исследование назначить? Смысл работы постепенно уходит, и труд подменяется каким-то особым бездарным и бесцельным времяпрепровождением. Как я ни пытаюсь сторониться этой нехорошей тенденции, она постепенно накрывает меня пеленой безынтересности и превращает мои мысли в болото. Необходимо что-то предпринять, взглянуть на всё это с другой стороны, но я пока не знаю как. Иначе доработать две недели мне покажется очень сложно. Вот такие невесёлые пока мысли приходят мне в голову на цикле иммунологии.

10 октября (пятница)

На меня плохо действует полнолуние. Вот и сегодня ночью я проснулся. Часы фосфоресцировали четыре часа. Какая-то непонятная тревога овладела мной. На улице где-то далеко выли собаки. «О ком же они воют?» – подумал я. Совсем рядом под окном мерзко ржали какие-то пьяные бабы, они громко матерились и орали. В окно заглядывала полная луна. Среди комнаты лежала полоса лунного света. Голоса пьяниц стихли, и наступила тишина. В комнате стало страшно, почти как в детстве.

Утром еле встал, несколько глотков ароматного кофе всё же оживили меня. Подобно сомнамбуле, я добрался до работы. Голова отказывалась думать, мысли едва заметно шевелились, руки не слушались. Как назло, было много писанины: обоснования диагнозов, выписки, этапные эпикризы. Всё меня раздражало. Компота или сока в полдник не было, поэтому ел свою двенадцатичасовую булку, запивая водой. Уйти домой удалось почти в два часа, а ведь сегодня пятница. Дома тоже ничего меня не радовало. В общем, день пошёл под откос. Всё же я считаю, что во всём виновата луна.

11 октября (суббота)

И опять почти всех детей отпустили домой на выходные, и отделение пустовало. Весь день смотрел кубок мира по регби – благо телевизор есть на работе, а то бы совсем со скуки подох бы. Регби – моя любимая командная игра. Я сам в юности иногда играл. На мой взгляд, очень зрелищно, когда стокилограммовые (а то и больше) мужики сломя голову носятся по зелёному газону с мячом в виде дыни. А чего стоят их столкновения, розыгрыши, схватки и колоритная куча мала. Ну а когда происходит занос в зачётное поле, у меня просто душа радуется. Команды выглядят очень впечатляюще.

12 октября (воскресенье)

На нынешнем кубке мира я болею за сборную Новой Зеландии – они называются All Blacks – все в чёрном. И форма у них, соответственно, чёрная. Перед каждой игрой команда исполняет ХАКУ – ритуальный танец. Эти потомки маори хлопают себя по телу и кричат, притопывая при этом, наводя на соперника первобытный ужас. Регби в их исполнении просто потрясающий такой, каким должен быть настоящий RUGBY.

13 октября (понедельник)

Понедельник, как известно, день тяжёлый. С трудом после уик-энда включаюсь в работу. Однако с радостью осматриваю своих пациентов. Вот полуторалетний Павлик. Прекрасный любопытный малыш, который то и дело норовит взять мой фонендоскоп и фонарик с ручкой в придачу. Мальчик часто болеет, хотя внешне не производит впечатление изболевшегося ребёнка. Он упитан, у него приятная на ощупь, гладкая кожа. Я называю такую кожу атласной – она может быть только у вполне здорового ребёнка. К слову, никакая косметика у взрослых дам не может придать их коже прелестных детских свойств. Эту кожу хочется бесконечно ощущать рецепторами своих пальцев. Павлик несколько рыхловат и бледен, у него увеличены лимфоузлы на периферии и раздражено кольцо Пирогова-Вальдейера[37 - Кольцо Пирогова-Вальдейера (Лимфатическое глоточное кольцо) – расположено на границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке скопление лимфоидной ткани, окружает вход в дыхательные и пищеварительные пути. Является частью лимфатической системы организма. Относится к периферическим органам иммунитета.]. Вполне возможно уложить его тип конституции в лимфатико-гипопластический[38 - Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции характеризуется генерализованным стойким увеличением лимфатических узлов, дисфункцией эндокринной системы (гипо-, дисфункция надпочечников и симпатико-адреналовой системы, дисплазия вилочковой железы) со сниженной адаптацией к воздействиям окружающей среды.]. Хотя и с большой-большой натяжкой. В его иммунограмме нет больших изменений, разве что некоторые сдвиги в Т-звене, этакая лёгкая иммунопатология, которая, вероятно, пройдёт с возрастом. Израстёт парень. А пока я назначил ему Бронхо-мунал П. Для успешного противостояния всяким там ОРВИ.

14 октября (вторник)

Сегодня все доктора на учёбе, и меня оставили одного на целое отделение. Я поначалу даже немного испугался, но это быстро прошло. Не торопясь, я приступил к осмотру. У всех пациентов было стабильное состояние и минимум жалоб. К полудню я закончил осмотр, приступив к написанию дневников в историях болезней. Первый раз почувствовал себя хозяином отделения, вполне уверенным в себе. Это чувство очень льстит и полезно в разумных количествах. А если завтра ещё похвалят, скажут, что всё сделал правильно – будет просто праздник души, торжество интеллекта на практической ниве. Ладно, доживём до завтра…

15 октября (среда)

Все мои вчерашние действия были одобрены, я был польщён. Теперь же хочу вернуться к вопросу о конституциях, о таких состояниях у детей, которые не являются патологией. В моём понимании конституция – это просто уклад функционирования организма ребёнка. В целом, этот уклад позволяет быть ребёнку здоровым, но при прочих равных условиях предрасполагает к развитию тех или иных заболеваний. Это уже зависит от типа конституции. Очень интересно научиться разбираться в типах конституций, в их аномалиях, что ещё называют диатезами. Имеет значение ряд признаков: внешний вид, подвижность нервных процессов, пищевые предпочтения, склонность к определённым заболеваниям и так далее. Разобраться, в каком же месте функционирование организма наиболее уязвимо, помогает наблюдательность. Иногда это видно с первого взгляда, иногда ребёнка нужно знать годами. Так, хорошему гомеопату необходимо знать о своём больном всё, даже о том, как спит пациент: при открытой или закрытой форточке. Всё это позволяет определить тип конституции пациента и адекватно подобрать препарат. Всё же в гомеопатии есть рациональное зерно. Следовательно, определение типа конституции ребёнка и гомеопатия, на мой взгляд, вполне синонимичны.

16 октября (четверг)

Во время обхода с профессором осматривали грудную девочку. Единственное, что не нравилось лечащему доктору – это гипотрофия: крошка плохо прибавляла в весе. Мы зашли в палату, и мама, развернув розовые фланелевые пелёнки с зайчиками, показала нам свою восьмимесячную дочурку, весившую тринадцать с половиной фунтов. Девочка не испугалась толпы в белых халатах, она с любопытством разглядывала нас своими блестящими, серо-зелеными глазёнками и весело лепетала. У неё достаточно длинное, но, конечно же, худое тельце, хотя ест она достаточно (правда, из-за бедности родителей лишь соевую смесь). В нервно-психическом развитии она не отстаёт, а наоборот опережает своих сверстников. Когда мы стали трогать её, она моментально закапризничала, производя впечатление достаточно возбудимого ребёнка. В обследовании по всем системам не было никаких отклонений, а из беседы с мамочкой выяснили, что в их родне были такие, кто плохо прибавлял в весе в грудном возрасте. Вот так подтвердилось мнение о конституциональной природе этой гипотрофии.

17 октября (пятница)

Я таких детей называю «щеклея». Ну худышка она просто, вот и всё. Израстёт. Противоположный «щеклее» тип я назвал «фастфуд»…

В этот же день, как по закону парных случаев, один из моих пациентов выдал ацетонемическую рвоту[39 - Ацетонемическая рвота – один из симптомов, спровоцированных нарушением обмена веществ в организме ребёнка. Данный тип рвоты провоцируется накоплением в крови ацетона и кетоновых тел, которые в связи с нарушением обмена веществ вовремя не утилизируются и не выводятся.]. Видимо, хорошо позавтракали, и жиры не успели сгореть в пламени углеводов и начали коптить. Характеристику этому трёхлетнему мальчугану я дал ещё при первом осмотре: нервный, раздражительный, непоседливый, непослушный, у него плохой аппетит, он худоба и рыжий в придачу. Глаза его испуганно бегают. Я определил у него нервно-артритический диатез[40 - Нервно-артритический диатез – это конституционная аномалия, которая обусловлена нарушением метаболизма мочевой кислоты и пуринов.], и потом рвоты у него уже были не раз. При этом он беспричинно выдавал температуру. Во время рвоты от него пахло ацетоном, вернее, прелыми яблоками. Взяв мочу, я обнаружил в ней ацетон на два креста. Назначил пациенту обильно пить щелочную минеральную воду и сладкий-сладкий чай.

Вот такие наблюдения о характеристиках детей сделал я 15 октября, исписав добрых три страницы. Но ведь это очень интересно, не так ли?

18 октября (суббота)

Вновь суббота, вновь работа, вновь с обструкцией борюсь. Делать в отделении нечего – смотрю телевизор. Безделье отупляет. Мысль из быстрой реки превращается в болото, а жизнь становится пресной, замирает время и ко мне подбирается до ужаса опустошающее чувство какого-то вакуума. Всё это на свинцовом фоне глубокой осени, с колючими мелкими дождями по утрам и пронизывающим холодным ветром в грязи и темени. В общем, у меня налицо осенняя хандра, осенняя депрессия, радикальное лечение которой заключается в употреблении алкоголя. При этом нельзя переборщить, иначе усугубишь ситуацию.

19 октября (воскресенье)

Ещё может помочь хорошая компания. Или общение с противоположным полом. Душевный разговор, спокойное общение с детьми. Хорошее кино, даже если ты его уже смотрел, но всё равно оно радует душу. Возможно, горячая ванна. Также плотный вкусный ужин и занимательное чтиво. А ещё музыка по настроению. Вот так я могу лечить свою депрессию. Сегодня я выбрал метод хорошей компании и пошёл в гости…

20 октября (понедельник)

В качестве закрепления эффекта по профилактике и лечению осенней депрессии я посетил великий иллюзион XX и, видимо, XXI веков – кино. Переделанный, претерпевший рестайлинг и апгрейд, лучший кинотеатр нашего провинциального миллионного мегаполиса – кинотеатр «Кристалл». Теперь он в стиле хай-тёк. Это очень радует. Я люблю этот стиль. Посмотрел криминальную мелодраму с хэппи-эндом «Великолепная афера», чуть не прослезился в финале фильма. Вот что значит очень хорошая картина, ибо слёзы – знак качества драмы.

Кстати, фильм этот – великолепное учебное пособие по неврологии и психиатрии в частности. Очень интересно показан невроз навязчивых состояний. И если уж говорить об этом, то пособие по шизофрении – это фильм «Игры разума» с Расселом Кроу. Пособий по наркомании очень много, например, «Транспоттинг» или «Аптечный ковбой» и т. д. Пособие по миопатии – фильм «Масло Лоренцо». Да таких пособий много! Тем более интересно смотреть такие фильмы обладателю медицинского интеллекта. Предугадать развитие событий, поставить правильный диагноз героям… Это очень забавно.

21, 22 октября (вторник, среда)

И опять о пособиях, представлении о болезнях, о том, как выглядят больные, какие признаки позволяют с первого взгляда заподозрить неладное. За годы учёбы в академии у меня сложились многие ассоциативные образы болезней. Не всех, конечно, но многих. Об этом я постараюсь рассказать. Думаю, что это будет интересно. Потом можно будет сравнить моё и твоё, читатель, восприятие…