Психотерапия ПТСР у комбатантов

Психотерапия ПТСР у комбатантов
Евгений Александров

Наталия Александрова

Психология для профессионалов
Книга посвящена одной из сложнейших проблем современной психотерапии – посттравматическому стрессовому расстройству. Рассматриваются вопросы этиологии, клиники, профилактики, терапии. В книге представлены авторские методы и техники, которые пригодятся в работе психолога.

Книга предназначена для психотерапевтов, психологов, психиатров и всех интересующихся этой проблемой.

Евгений Александров, Наталия Александрова

Психотерапия ПТСР у комбатантов

Ах, война, что ж ты сделала, подлая…

    Б. Ш. Окуджава

Не надо нас лечить, надо научить нас жить с этим.

    Е. В. Кузьмин, врач-психотерапевт, в прошлом – солдат спецназа, ветеран боевых действий

© ООО Издательство «Питер», 2023

© Серия «Психология для профессионалов», 2023

© Евгений Александров, Наталия Александрова, 2023

Вступление

Сразу говорю: я на войне не был. Мало того, будучи атеистом-материалистом, в молодом возрасте зашел в церковь и поставил свечку с пожеланием прожить свою жизнь без войны.

Но любой путь начинается с первого шага в определенном направлении. Мой путь изучения психических травм начался с шага к большой группе женщин, которые скорбными изваяниями застыли у Дома офицеров в центре Новосибирска. Декабрь 1994 года, сибирский мороз, первые дни Чеченской войны. Эти женщины – солдатские матери. Их дети, мальчишки, которых они рожали, кормили грудью и учили ходить, чьи дни наполняли счастьем и смыслом, оказались должны государству свои жизни. Матери застыли. Было невозможно пройти мимо горя, и я «вписался» в данную тему. Как помочь этим женщинам? Как помочь их сыновьям, которые обязательно вернутся (я верил) с войны, сохранить или восстановить чувства любви, счастья, веры в людей? Я делал что мог: искал информацию по всему миру, собирал и адаптировал методики, работал, стараясь помочь людям, прошедшим ужас и смерть. Та война вроде закончилась. Воины и их родственники, кто как смог, адаптировались. А потом были люди, прошедшие жуткие смертельные ситуации, пассажиры сбитого самолета авиакомпании «Сибирь»; подростки из туристического автобуса, упавшего в пропасть в Хорватии; жертвы Саяно-Шушенской катастрофы; избитые и изнасилованные – взрослые, подростки, дети. Поиски и разочарования, наблюдения и размышления на протяжении без малого 20 лет собраны в этой книге. Мы не претендуем на исчерпывающую глубину или широту описания проблемы. Просто опираемся на свой опыт и результаты, делимся этим с вами.

Глава 1. Немного о понятиях и истории проблемы

Человек есть клубок противоречий. Любопытная похотливая обезьянка и злобный хищник в одной шкуре. Война одновременно противна и характерна для человеческой натуры. Природные хищники имеют инстинктивное торможение убийства себе подобных – сигнал капитуляции блокирует дальнейшую агрессию. Собаки дерутся, пока одна не подставит шею, львы – пока один не побежит. А человек – нет. Хищный примат не останавливается, а, наоборот, распаляется. На Земле есть еще одно подобное существо – крыса. Людям, чтобы ужиться, пришлось изобрести искусственное торможение в виде религиозных запретов и законов. Однако война снимает эти ограничения.

Психологическая подготовка к войне – удел других специалистов, это не к нам, а вот последствия в виде посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) – предмет изучения в данной книге.

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» появился в мировой медицинской науке относительно недавно, в начале 1980-х годов. Само словосочетание указывает на причинно-следственную связь: травматический стресс вызывает у субъекта некие расстройства физического и психического здоровья, сохраняющиеся какое-то время, иногда – всю оставшуюся жизнь. Описание клинического феномена ПТСР, на мой взгляд, сделано немного искусственно и получилось достаточно узким. На самом деле последствия психической травмы гораздо шире и пестрее, чем указано в Международной классификации болезней (МКБ).

В СССР изучением данного вопроса занимались такие ведущие специалисты, как В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин, М.О. Гуревич – во время и после Великой Отечественной войны. В итоге был сделан вывод, что боевая психическая травма не дает новых, неизвестных в мирное время психических изменений, а лишь в определенной степени их видоизменяет. Только В.А. Гиляровский подчеркнул исключительную сложность дифференцированной картины психогенных нарушений, возникающих из-за воздействия психотравмирующей ситуации. В конце 1940-х годов он сформулировал понятие о тимогении – расстройстве, в основе которого лежит патогенное начало, воздействующее на чувства человека в глобальном понимании, то есть приводящее к разным клиническим состояниям, объединенным общим аффективным генезом. При этом он отличал данное понятие от широко распространенного понятия психогенеза, для возникновения которого считал необходимым не наличие аффекта как такового, чего-то беспредметного, а аффективного переживания с определенным интеллектуальным содержанием. Ценные теоретические положения В.А. Гиляровского опирались на огромный уникальный материал, который был накоплен психиатрами во время Великой Отечественной войны при работе с эксквизитными – сверхсильными психическими травматизациями разного плана.

«К чертам, типичным для советской психиатрии, относилась постоянная тенденция лимитировать концепцию психогенных психических расстройств. Эти заболевания рассматривались очень ограниченно и диагностировались в рамках так называемых реактивных психозов. Роль психологических (даже в качестве патопластических) факторов в развитии психических нарушений практически не конкретизировалась» (Ц. П. Короленко, 1999).

Сохраняются два противоположных мнения.

Одно – что нет никакого ПТСР. Есть стрессовая реакция, о которой психологи от нечего делать понавыдумывали всякой фигни. И слабаки-паникеры, которые Родину защищать не хотят. А далее, если не получается адаптироваться к жизни – сам дурак. Паникеров – к стенке, и приказ – ни шагу назад. Во время Великой Отечественной войны советские психиатры, специально или так получилось, сделали очень важное дело, которое спасло жизнь огромному количеству людей. Они ввели в практику диагноз «контузия», распространив его на тех, кто находился в состоянии психического шока и тяжелого острого посттравматического расстройства. Тем самым вывели их из категории паникеров, с которыми у народной советской власти разговор был короткий – расстрел на месте. А контуженые – те же раненые и, соответственно, нуждающиеся в медицинской помощи. Такую помощь, кстати, российские военные врачи отработали еще в ходе Русско-японской войны 1904–1905 годов. Вывести с поля боя, но недалеко – в ближайший тыл, дать людям прийти в себя, то есть выйти из шока, и быстро вернуть на боевые позиции. Было отмечено, что если «контуженых» увозить надолго в тыл, у них начинались серьезные психические и соматические проблемы (конверсия), которые быстро приводили к инвалидности.

Вторая точка зрения диаметрально противоположная – посттравматическое стрессовое расстройство есть серьезное изменение психологии и даже биологии человека, влияющее на последующую жизнь, которым нужно плотно заниматься. «Ты суслика видишь? Нет. А он есть!» Все изменения после участия в боевых действиях, соматические и психологические, искусственно свели в систему, которая и получила название ПТСР.

Отечественные ученые делали упор на диагностику патологических изменений, это типичный подход в психиатрической парадигме. Психологизация российской психиатрии вообще отдельная и больная тема. На Западе и в Соединенных Штатах Америки в ПТСР ученые основное внимание уделяли психологическим изменениям, причинам и терапии. Диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» окончательно оформился к 1987 году и вошел в третье, исправленное издание Американской психиатрической ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R).

В большинстве книг о психической травме обязательно приводится история изучения предмета, в некоторых – гораздо более подробная, чем это делаем мы. Но я уверен, что история любого феномена помогает взглянуть на динамику, а также вектор развития процесса. Нас заинтересовало изменение описаний клиники посттравматического стрессового расстройства в разных исторических периодах. Наши научные предки использовали описательный подход и скрупулезно записывали то, что наблюдали. Искреннее уважение им за это. В динамике описания клинической картины получается следующее. Вначале – реагирование преимущественно телом (Да Коста и др.), в Первую мировую войну добавляется отреагирование на символическом уровне (истерические симптомы), а с 1970-х годов проявляется визуальная переработка травматической информации.

Я могу предложить свою, весьма спорную гипотезу. С начала XX века наблюдается не только интерес ученых к данной проблеме, но и реальный количественный и качественный рост изменений у людей, переживших психическую травму, а именно – уменьшение истеропсихотических реакций и увеличение тревожно-депрессивных. Это может быть связано не только с общим развитием психологии и психиатрии, но и с тем, что меняется сам человек. Оговорюсь: это не эволюция, поскольку не появляются какие-либо дополнительные органы и системы. Но явно меняется схема переработки информации. Здесь можно выделить два феномена. Первый – постепенно, с каждым новым поколением усиливается индивидуализация со всеми ее прелестями, жизнь человека становится главной ценностью. Второй – продолжающаяся техническая революция и постоянно развивающаяся визуальная модальность человека. Западная культура преимущественно визуальна – большая часть информации поступает в виде образов: комиксы, журналы, кино, телевидение, компьютеры и т. д. Может, поэтому визуальный компонент ПТСР играет все более важную роль, определяя значительную часть клинической картины.

Глава 2. Основные виды психических травматических ситуаций и их психологические характеристики

Прежде чем рассматривать основные виды психических травм, нужно разобраться с феноменом психотравматической ситуации как воздействия окружающей среды на человека. Термин «экстремальные факторы окружающей среды» утвердился в литературе в годы Второй мировой войны – в результате естественного желания представителей научной медицины выделить разрушительные условия военного времени в особую категорию факторов, чье воздействие на человеческий организм вызывает напряжение и перенапряжение нервных процессов. Это понятие предполагает, что внешнее влияние не безразлично организму, а его результатом являются предельно допустимые по тем или иным параметрам изменения и нагрузки. Таким образом, идентификация чрезвычайной ситуации как реально существующего (хотя и неприемлемого для современного общества) опыта приводит к необходимости дифференцировать жизненное поле личности на два качественно своеобразных, но внутренне связанных пространства – обычное и аномальное. В итоге проявляется глобальная проблема существования человека в жизненном аномальном пространстве, которое в рамках экзистенциальной психологии признается детерминантой личностных «парадоксальных трансформаций».

Для начала рассмотрим описания разных стрессовых ситуаций, которые могут приключиться с человеком и подпадают под определение «психическая травма» по шкале тяжести психосоциальных стрессов для взрослых DSM-III-R:

Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий, никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание; также отсутствуют устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый, например разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или завершение учебы в школе, длительные стрессовые обстоятельства – конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе с высокой преступностью.

Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, например брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт. Пример устойчивых стрессогенных воздействий – несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, родитель-одиночка.

Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый, например развод или рождение ребенка. Хронический – длительная безработица, бедность.

Код 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор. Острый – смерть одного из супругов, когда ставится диагноз серьезного соматического заболевания или субъект становится жертвой насилия. Хронический – наличие серьезного соматического заболевания, физической или сексуальной неполноценности.

Код 6. Катастрофически острый стресс – смерть ребенка, самоубийство супруга, стихийное бедствие. Хронический стресс – взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.

По данной шкале к категории «психическая травма» можно отнести лишь код 5 (острый стресс) и код 6. Все остальные коды – это стрессовые ситуации разного генеза и с разной степенью воздействия на человека на индивидуально-личностном уровне.

Из немногих классификаций психотравматических ситуаций мне наиболее симпатична следующая.

Классификация катастроф, стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций

1. Природные катастрофы.

2. Техногенные катастрофы.

3. Травмы, нанесенные животными.

4. Травмы, нанесенные людьми.

5. Война.

Помимо обозначенных характеристик экстремальной ситуации, в современной психологической литературе выделен ряд критериев, с помощью которых можно идентифицировать внешнее воздействие как аномальное:

1) угрожающие жизни человека или приводящие к серьезной физической травме или ранению;

2) связанные с восприятием картин смерти и ранений других людей; имеющие отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека;

3) связанные с присутствием при насилии над близким человеком или получении информации об этом;