Словарь терминов и понятий по медицинскому праву

Гражданский кодекс РФ (ст. 150) относит жизнь и здоровье к нематериальным благам, защита которых осуществляется как в соответствии с ГК РФ, так и с другими законами. См. Защита личных неимущественных прав.

Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью граждан, имеют ряд особенностей. Вред личности и связанный с этим материальный ущерб может быть причинен только гражданам. Если вред причинен здоровью гражданина, материальный ущерб возмещается самому пострадавшему; в случае его гибели – его нетрудоспособным иждивенцам, а в некоторых случаях – нетрудоспособным лицам, не состоявшим на его иждивении.

Ответчиками по гражданскому праву в этом случае являются учреждения здравоохранения. Для возложения ответственности за причиненный ущерб недостаточно наличия только общих условий, согласно которым вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, если это лицо (учреждение) не докажет, что вред возник не по его вине. Учреждение обязано возместить вред, причиненный по вине его работника при исполнении им своих трудовых (служебных) обязанностей (ст. 1068 ГК РФ). Это правовое положение означает, что по нормам гражданского права работники медицинских учреждений не привлекаются к ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Такую ответственность за них несет учреждение, в котором трудится работник, а он, в свою очередь, несет ответственность уже перед учреждением в порядке регресса.

Ответчиками могут быть только лечебно-профилактические учреждения, обладающие правами юридического лица. В соответствии со ст. 48 ГК РФ юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

Общие основания ответственности. Гражданско-правовая ответственность наступает при наличии следующих условий (ст. 1064 ГК РФ):

– наличия действительно вреда здоровью пациента или причинения смерти;

– противоправности действия (бездействия) медицинского учреждения (его работников);

– причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом;

– вины медицинского учреждения (работника).

1. Вред является непременным условием, при котором наступает гражданско-правовая ответственность. В широком смысле под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу. По своей сущности вред может быть имущественным и неимущественным.

Имущественный вред может выражаться в необходимости дополнительного лечения, оплаты услуг других специалистов, консультантов, приобретении лекарств, перевязочных средств и других медицинских изделий. Возмещению подлежат расходы, связанные с приобретением путевки на санаторно-курортное лечение, проездных документов. В случае смерти пациента его родственники имеют право на получение пособия на погребение и пособия по случаю потери кормильца, назначаемого на содержание иждивенцев.

Все эти имущественные затраты должны быть подтверждены документами финансовой отчетности: чеками, счетами, квитанциями, проездными документами и пр. Истец (пациент) должен представить суду расчет своих убытков, которые просит возместить. Возмещению подлежат также и неполученные доходы, которые могли возникнуть у пациента из-за болезни, необходимости дополнительно лечиться.

Неимущественный вред, причиненный гражданину ненадлежащим врачеванием или при других обстоятельствах медицинским работником, выражается в повреждении здоровья, вызвавшем утрату трудоспособности – временную или стойкую, полную или частичную. См. Вред здоровью, Возмещение вреда здоровью.

Вред, причиненный гражданину ненадлежащим оказанием медицинской помощи, носит характер психических и нравственных страданий. Это так называемый моральный вред. Пациент имеет право на компенсацию морального вреда в денежной форме.

2. Противоправность действий или бездействие медицинского работника означает нарушение им правовой нормы, охраняющей субъективное право или благо пациента, невыполнение или неправильное выполнение медицинской процедуры лечения. Действия носят противоправный характер в том случае, если при их исполнении не руководствуются предписанными нормами, правилами или отступают от них. Например, при осуществлении процедуры стерилизации закон требует соблюдения как медицинских, так и правовых норм – возраст лица, которому будет проведена стерилизация, не менее 32 лет или наличие двоих детей. Пациент также должен написать заявление. Осуществление стерилизации в ходе операции по удалению внематочной беременности даже по предварительному согласию женщины недопустимо, так как юридически согласие не соответствует по воле написанию заявления.

При противоправном бездействии медицинские работники не совершают действий, которые должны были бы совершить в силу профессионального или служебного долга.

В настоящее время в законодательстве сформированы и продолжают пополняться нормативно-правовые акты, регулирующие правомерное поведение и определяющие порядок и условия проведения той или иной медицинской процедуры, вида медицинской помощи больным различными заболеваниями. Вводятся Отраслевые стандарты, Протоколы ведения больных, Инструкции и пр.

В то же время на врача нельзя возложить ответственность за ненаступление ожидаемого пациентом результата, если он сделал все, что мог и должен был сделать.

Ненадлежащая медицинская услуга не является автоматически вредом здоровью, хотя может принести материальный ущерб для потребителя. Потребитель при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; повторного оказания услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами (ч. 1 ст. 29 Закона о защите прав потребителей).

Вероятный риск медицинского вмешательства входит в договорные условия предоставления медицинской услуги. Относительно возможности наступления побочных эффектов пациент должен быть проинформирован, в некоторых случаях в письменной форме. Например, при проведении операции, пациент должен не только подписать согласие, но с ним должны быть оговорены лекарственные средства, обеспечивающие обезболивание – наркоз. Если в результате операции или медицинского вмешательства предполагается утрата какого-либо органа или функции, данное обстоятельство должно быть оговорено с пациентом, а в обязанность врача вменяется объяснить пациенту это в доступной форме.

Неинформированность пациента (потребителя медицинской услуги) делает сделку недействительной по основанию порока воли. Несоответствие волеизъявления подлинной воле относится к сделкам, совершенным под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ).

3. Обязательным условием наступления ответственности медицинских учреждений и их работников является наличие причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом.

Конкретные требования, которые предъявляются к рассмотрению дел о возмещении вреда, причиненного увечьем или смертью, сводятся к двум вопросам:

а) существует ли причинная связь между действием ответчика и повреждением здоровья истца;

б) есть ли причинная связь между повреждением здоровья и наступившим вредом (утратой трудоспособности или смертью кормильца).

Отрицательный ответ на любой из этих вопросов влечет отказ в иске за отсутствием причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом. Например, больной, проходивший курс лечения у врача, остался недоволен качеством лечения. Он решил сам лечиться каким-то народным методом или посетил экстрасенса и пр. Если в результате этого здоровье больного ухудшится, то причинной связи между действиями врача, правильно лечившего больного, и ухудшением состояния не будет. Вред наступил в результате самолечения или действий третьих лиц.

Трудности с установлением причинной связи возникают, когда вред здоровью выявился спустя продолжительное время. Иногда оказывается, что утрата трудоспособности обусловлена заболеванием (травмой), возникшим задолго до причинения вреда или после него, но независимо от него. В таком случае требуется заключение специализированной медицинской экспертизы.

Противоправное поведение лица, привлеченного к ответственности, может быть признано причиной вреда лишь в тех случаях, когда между этим поведением и вредом имеется внутренняя, существенная связь. Внешняя, несущественная связь, при которой исследуемый факт выступает лишь в качестве повода, не может обосновать возложение на лицо ответственности за вред. Следует отличать поведение, повлекшее за собой возникновение вреда, от обстоятельств, послуживших лишь условиями его наступления. Задача особенно сложна, когда поведение лица, к которому предъявлены исковые требования, было не прямой, а косвенной причиной вреда. В судебной практике косвенная причинная связь признается юридически значимой либо недостаточной для возложения ответственности за вред в зависимости от конкретных обстоятельств дела.

4. Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результату, включающее сознательный компонент, т. е. возможность предвидеть причинение вреда своими действиями, и волевой компонент, т. е. желание причинить вред. Виновные действия могут быть совершены в форме умысла или неосторожности. См. подробнее Вина.

Разбирая действия врачей, вызвавших неблагоприятные последствия для больного, их следует подразделить на три группы:

1) несчастные случаи;

2) врачебные ошибки;

3) уголовно наказуемые упущения или профессиональные преступления.

Любое целенаправленное воздействие на организм человека в рамках профессиональной медицинской деятельности предполагает причинение вреда состоянию здоровья, а врач, как правило, имеет дело с пациентом в состоянии неблагополучия его здоровья.

Однако необходимо, чтобы этот вред соразмерялся с опасностью большего вреда от развития основного заболевания или полученной травмы. Поэтому фактически наступившие последствия должны быть учитываемы постольку, поскольку они были предусмотрены врачом и сознаваемы пациентом в порядке свободного информированного согласия на медицинское вмешательство и свободного волеизъявления. Их прогнозируемость определяется как реакцией организма пациента на врачебное воздействие, так и существом самого такого воздействия. Виновная непредусмотрительность в профессиональных действиях составляет основу вменения ответственности в отношении наступивших последствий.

Законом предусмотрено оказание медицинской помощи медицинским работником, имеющим квалификацию и соответствующие этой квалификации знания, умения и навыки. Если он их не имеет, то ответственность за ошибки, допущенные в лечении больных вследствие недостаточной квалификации, следует отнести на счет самого работника. Если у работника не было диплома, сертификата или лицензии, но администрация медицинского учреждения все же допустила его к работе, ответственность за действия своего работника будет также нести и медицинское учреждение.

На основании ст. 1073 ГК РФ лечебное учреждение отвечает за вред, причиненный несовершеннолетним, не достигшим 14 лет, когда он причинил вред, будучи под надзором лечебного учреждения, если не докажет, что вред возник не по его вине. Ответственность за вред, причиненный гражданином, признанным недееспособным, также несет лечебное учреждение, в котором он находится под надзором, если не докажет, что вред возник не по его вине (ст. 1076 ГК РФ).

Ответственность за вред по общим основаниям возможна при наличии четырех правовых условий. Однако если вред причинен источником повышенной опасности, ответственность наступает независимо от наличия или отсутствия вины (ст. 1079 ГК РФ).

Применение сложной диагностической и лечебной аппаратуры связано с риском, который всегда сопровождает источники повышенной опасности. Источником повышенной опасности надлежит признавать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных, обладающих такими же свойствами. Имущественная ответственность за вред, причиненный действиями таких источников, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств.

Нельзя признать источником повышенной опасности, например, хирургические инструменты – скальпель, ножницы, зажим и др., которые хирург использует во время операции, поскольку действие их целиком зависит от воли и контроля хирурга.

Управлять сложными медицинскими приборами и работать с ними должны только подготовленные работники, имеющие специальные знания, подтвержденные сертификатом и лицензией.

Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т. п.).

Не признается владельцем и не несет ответственность за вред перед потерпевшим лицо, управляющее источником повышенной опасности в силу трудовых отношений с владельцем этого источника.

При определении суммы ущерба и вины медицинского учреждения учитывается вина пациента в наступлении вредных последствий (ст. 1083 ГК РФ). Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда, размер возмещения должен быть уменьшен. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.

Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (п. 1 ст. 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094).

Гуманность (от лат. humanus) – человеколюбие, благожелательное отношение к человеку, его достоинству. Гуманность является главным качеством медицинской профессии, которое имеет как этический, так и правовой смысл.

Этический документ «Клятва врача» внесен в Основы законодательства об охране здоровья граждан. Гуманные принципы в этом законе выражены так:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

– быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

– проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии». Полный текст см. Клятва врача.