Врач и пациент: техники общения и влияния

Напомню, что «мета» – это промежуточное положение между «орто-“ т.е. прямым, правильным, подтвержденным (орто-доксальное, орто-пед и др.) и «пара-“ – рядом, около (пара-психология, пара-нормальный). Мета-смыслы и мета-конструкции с трудом находят рациональное объяснение. Но и медицина как область знания не всегда рациональна. Почему при идентичных диагнозах клиническая картина у разных больных разнится, и почему всех врачей учат одинаково, а потом одни врачи лечат, а другие – почти наоборот?

Но вернемся к технике. Например, пациент с проявлениями миофасциального болевого синдрома (обобщенный термин) пытается нащупать зону наибольшей болезненности, при этом его мимика приобретает некое вполне определенное выражение, также определенное положение принимает заинтересованная нижняя конечность. Это сопровождается жалобами определенного характера и некоей схожей предысторией. В достаточно высоком проценте случаев я могу сразу подумать о патологии со стороны грушевидной мышцы. Физическая / мануальная диагностика очень часто свидетельствует в пользу этого предположения.

Моя гипотеза о важности «проникновения» в состояние пациента через его двигательный стереотип и анамнез неоднократно подтверждалась результатами объективного обследования, в частности ультразвуковой диагностики, которой я владею много лет. Приведу несколько примеров из практики.

Пациентка 35 лет, с жалобами на почти симметричные по интенсивности и локализации боли в области паха, таза, не связанные напрямую с физической нагрузкой. Постепенно возникли в последние 2—3 года. Диагноз из направления: Коксартроз. Трохантерит. Прицельный сбор анамнеза и наблюдение за кинетикой телодвижений выявил, что передо мной – танцовщица, спортсменка, преподаватель фитнеса. Из данных УЗ-обследования незначительные дистрофические изменения в связочном аппарате тазобедренных суставов. Капсула суставов и головка бедренной кости – без изменений. Понятно, что это случай типичной гипердиагностики тяжелого заболевания (коксартроз) при фактических функциональных нарушениях, связанных с профессиональной деятельностью пациентки. Ей надо заниматься не растяжкой (регулярно садится на шпагат), а стабилизацией суставного аппарата, проще говоря поберечь связки и сухожилия. А ведь втянувшись в мрачную воронку диагноза коксартроз на долгие годы, она могла бы оттуда и не вынырнуть…

Еще один случай.

Пациент 60 лет с жалобами на боли в плече, усиливающиеся при движении, боли в надплечье, лопатке. Входной диагноз от невролога для УЗ-диагностики: «шейный радикулит». Банальный осмотр и определение объема движений и зон чувствительности \ болезненности показал, что цервикалгии нет, как нет и других проявлений «шейного радикулита». Обращало на себя внимание достаточно сбалансированное сложение, композиция тела пациента. Выяснилось: регулярно занимается плаванием, причем в основном кролем. А этот стиль предполагает резкий вращательный переход руки из воды (высокое сопротивление движению) в воздух (низкое сопротивление) и обратно. Результат – «циклически-рывковая» травматизация акромиально-ключичного сустава справа. Сразу после уточнения диагноза с помощью УЗИ, предложил ему 2 техники постизметрической релаксации мышц (ПРИМ) со свободными руками и у стены. Болевой синдром прошел сразу. Пациент был поражен, а заодно раздосадован тем, что ему уже «прописали» какие-то таблетки. Понятно, что заниматься лечебными упражнениями ему придется достаточное время, да и плавать я ему порекомендовал пока только брассом. Что не сделала врач-невролог до меня? Не вникла в анамнез и биомеханику пациента, не познакомилась с техниками плавания, не освоила элементарные навыки ПИРМ, назначила далеко небезупречные и ненужные НПВП… Грустно, девушки!

Забавный случай.

Пациентка 50 лет с направлением от травматолога-ортопеда «Коксартроз. Трохантерит». Внешне – крупного сложения, вес от 90 кг, движения свободные, не скованы. Поведение и речевые интонации не страдалицы, а вполне уверенной в себе женщины. Уже само по себе налицо противоречие, т.к. направительные диагнозы предполагают совсем другую мета-динамику. При расспросе выяснилось, что эпизоды болей случаются только по выходным дням, когда они спит до 11—12 часов дня и по ее собственному выражению «отлеживает» бока. По рабочим дням, когда приходится рано вставать, болей нет. Вот вам и коксартроз…

Повторюсь, я не утверждаю эту технику как абсолютно доказательную с формальной точки зрения, скорее, это способ движения врачебной мысли в координатах первичной и дифференциальной диагностики.

Подавляющее большинство больных положительно относится к физикальному обследованию, пальпации и др. «прикосновениям» руками, или прибором. Это заметно повышает его доверие к врачу и придает уверенность в том, что все делается правильно. Кроме того, многие пациенты, особенно пожилого возраста, страдают от телесной депривации, т. е. дефицита телесных контактов (нет объятий умершего супруга \ супруги, дети выросли и им не до объятий, даже рукопожатий все меньше, так как ровесники умирают один за другим). Поэтому ваше прикосновение не будет излишним независимо от его предназначения.

Именно во время такого обследования важно поддерживать с пациентом вербальный контакт, комментируя (в доступной форме) свои действия. Опрос можно продолжать, тем более, что при телесном контакте с пациентом он может оказаться более информативным.

Удостоверьтесь, что получили достаточно информации и одновременно продумали свои дальнейшие действия \ возможные назначения. После этого можно переходить к этапу рекомендаций \ представления плана дообследования, или лечения.

Для перехода к назначениям будет полезным проговорить результаты диагностики и сформулировать в понятной пациенту форме диагноз. При этом дать ему \ей время для какого-то осмысления происходящего и возможных уточняющих вопросов. Нет смысла делать назначения, пока пациент пребывает все еще на стадии «переваривания» полученной информации. Если диагноз вы подтвердили -ок, все проще, если же что-то изменилось в его формулировке, пациенту понадобится время для осмысления. Если этот этап «перескочить», можно потерять с ним контакт и вероятность достижения комплайнс будет снижена.

У пациента к моменту объяснений врача в голове определенный хаос. Ему непонятны смыслы результатов диагностики и все сводится к самым популярным вопросам: «жить буду?», «это не смертельно?».

В сознании пациента существуют довольно стойкие смысловые конструкции, которые формируются на протяжении его жизни. Судьбы \ болезни родственников, в первую очередь родителей, братьев и сестер. Собственный «опыт» заболеваний и их лечения. Медийное давление со все сторон. Влияние других врачей, сотрудников аптек и т. д. Самые страшные смыслы несут в себе слова «рак», «опухоль», «химиотерапия», «тромбоз», «инсульт», «инфаркт», «парализован» и др. А также словосочетания «задет мозг», «придется оперировать», «консультация онколога». Название каждой врачебной специальности также «окрашено» положительными, или отрицательными эмоциями и воспоминаниями. Врачебное восприятие перечня обследований и его восприятие пациентом также различно.

Поэтому, если врачу необходимо установление контакта и осознанное поведение пациента, необходимо «спрямить» несколько формулировок в понятные для пациента конструкции.

Пример. Пациент получил заключение о состоянии сосудов (артерии и вены). Большинство больных не представляет себе фактических анатомо-физиологических различий между ними, несхожести возможных осложнениях и т. д. Основное представление – «сосуды забиты тромбами», «сосуды шеи сдавлены хондрозом» и тому подобное. Будет полезным максимально доступно объяснить различия между артериями и венами, особенностями возможной патологии и перспективами лечения. Здесь нелишним будет показать, что характер тромбов в них различен, как различны причины и следствия осложнений.

Это тем более важно в случае сочетанной сосудистой патологии, например, варикоза и облитерирующего атеросклероза. Приходится сталкиваться с тем, что пациенты даже с многолетним анамнезом путаются в симптомах, назначениях и врачах-специалистах. Поэтому установление между врачом и пациентом обоюдопонятного языка общения пойдет на пользу лечению. Предполагаю, что кто-то из коллег может отнестись с долей скепсиса к такому предложению. Что ж, значит эффективность общения данного конкретного врача будет ниже возможного и это его выбор.

3. На следующем этапе врачу необходимо что-то предложить пациенту. И на этом этапе допускается немало ошибок.

Часто врач пытается назначить что-то ранее испробованное, ранее рекомендованное другими докторами. Хорошо, если с положительным результатом. Хуже, если это было отвергнуто с неблагоприятными последствиями для пациента. При этом у него возникает недоумение и некоторое недоверие к рачу. Причина – во все том же недостаточно качественном опросе и сборе анамнеза.

Предложение лечения – результат подтвержденной диагностической гипотезы, либо дедуктивно сформулированного диагноза. Если что-то ранее не сработало, скорее всего не сработает вновь. Поэтому старайтесь вывести за пределы рассмотрения лечебные методы и препараты, оказавшиеся неэффективными.

Предложение плана лечения делается врачом, если есть уверенность в установленном доверительном контакте. Попытка спешно, «с ускорением» назначить лечение, чтобы избавиться от пациента (тем более надоевшего) обычно приводит к неудаче и разрыву дистанции в общении.